论文部分内容阅读
关键词 慢性咳嗽 临床分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.015
资料与方法
2005～2007年本院收治慢性咳嗽患者116例，其中男65例，女51例；年龄15～82岁(平均46.5岁)。均以咳嗽为惟一临床症状，多为干咳、少痰或无痰，无咯血，无胸痛，连续或反复咳嗽2个月～2年，已排除支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等疾病。116例均行血常规、痰找嗜酸性粒细胞，均行胸部X线或CT检查、肺功能检查、气道激发试验或支气管扩张试验，必要时摄鼻窦片、胃镜或24小时食管pH值测定。
实验室及辅助检查：血常规正常105例；白细胞<4.0×109/L 11例；胸部X线显示肺纹理增多增粗40例；肺功能正常96例；气道激发试验或支气管扩张试验阳性42例；痰找嗜酸性粒细胞阳性16例；37例摄鼻窦平片示鼻窦炎32例；25例夜间顽固性咳嗽行胃镜或24小时食管pH值测定阳性18例。
诊断：最后诊断为变异性哮喘(CVA)42例(36.21%)，鼻后滴漏综合征(PNDS)32例(27.59%)，胃食管反流病(GERD)18例(15.52%)，嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)16例(13.79%)，精神性咳嗽2例(1.72%)，不明原因6例(5.17%)。
结 果
116例均给予对症治疗。与此同时，变异性哮喘用支气管扩张剂、糖皮质激素口服或吸入4周以上，症状完全缓解40例(95.24%)，好转2例(4.76%)；鼻后滴漏综合征主要使用抗组织胺药物，用氯雷他定或阿司咪唑，合并感染时加用抗生素，症状完全缓解25例(78.13%)，好转7例(21.87%)；嗜酸粒细胞性支气管炎口服或吸入糖皮激素，症状完全缓解15例(93.75%)，好转1例(6.35%)；胃食管反流病口服奥美拉唑加吗叮啉或莫沙比利，症状完全缓解15例(83.33%)，好转3例(16.67%)；精神性咳嗽，采用心理暗示疗法，口服调节植物神经紊乱药物，缓解焦虑紧张症状，治疗1～4周2例症状完全缓解。不明原因6例效果不佳。
讨 论
咳嗽是人体一种正常的呼吸道保护性生理反射，其功能是清除呼吸道内的分泌物、吸入的有害物和进入呼吸道的异物。同时，在许多疾病中由于过敏原、炎症因子等刺激，咳嗽又成为临床上呼吸系统疾病最常见的症状之一，可引起机体多种生理病理反应，给患者造成躯体和精神上的痛苦；许多疾病还可通过咳嗽的方式进行传播，导致疾病的蔓延。
慢性咳嗽的诊断，依据《咳嗽诊断和治疗指南》定义，咳嗽为主要或惟一症状，咳嗽的时间≥8周，胸部X线检查无异常［1］。慢性咳嗽是内科门诊最常见的一种病症，在美国约占呼吸专科门诊的14%～23%。在广州呼吸疾病研究所，占专家门诊患者的10%～30%。慢性咳嗽的误诊率相当高［2］。调查发现，72.5%的慢性咳嗽被诊断为“支气管炎”或“慢性支气管炎”［3］。
正确的病因诊断是慢性咳嗽治疗成功的前提。欧美国家的早期研究表明，慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮喘和胃食管反流，这三大病因约占慢性咳嗽的72%～95%。近年来国内外研究发现，嗜酸细胞性支气管炎亦是慢性咳嗽的重要病因。据文献报道，慢性咳嗽病因大致为咳嗽变异性哮喘41%，鼻后滴漏综合征29.6%，症状性胃食管反流24.6%，嗜酸粒细胞性支气管炎10%，精神性咳嗽1.2%。本组资料与文献基本相符。
通过对本资料的分析，笔者认为，临床医师应提高对慢性咳嗽的认识，不能仅仅停留在抗感染及对症治疗上，盲目使用抗生素，既增加了患者的经济负担，又可诱导耐药菌产生，增加了抗生素不良反应。如胃食管反流病患者根本不需要使用抗生素，而应该口服止酸剂+胃动力药，EB、CVA患者亦以口服或吸入糖皮质激素即可。有资料表明，慢性咳嗽的误疗率达46%，90%的患者被反复使用各种抗生素或反复进行各项无效的检查。
笔者建议对慢性咳嗽的病因采用分步诊断程序，首先根据患者的病史、全身体格检查和胸部X线检查结果等排除肺结核、肺间质性病变。注意对临床病史的询问，包括咳嗽特征、伴随症状、职业史和用药史等。病史询问还应特别注意肺外的伴随症状，如打喷嚏、鼻痒、鼻塞、流涕、口咽黏液附着感、咽痒等鼻咽部症状，有无腹胀、反酸、反食、胸骨后烧灼样感等反流相关症状。有高血压史的患者应注意有无服用血管紧张素转换酶抑制剂。其次，根据咳嗽的特征、鼻咽部检查、鼻窦X线片或CT、痰液细胞分析、过敏原检测、肺功能检查以及治疗反应与特殊检查(胃镜、食管钡餐、24h食管pH测定)，明确慢性咳嗽的病因。最后对症治疗。
正确的病因诊断是慢性咳嗽治疗的前提，但在很多基层医院，由于经济和技术条件的限制，难以全面开展慢性咳嗽的相关检查。面对大量的慢性咳嗽患者，往往更多采用诊断性治疗或经验治疗。慢性咳嗽四大常见病因中除鼻后滴流综合征部分患者(由于副鼻窦炎)由感染所致外，大部分是由非感染因素所致。咳嗽变异性哮喘，部分鼻后滴漏综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎与变态反应有关，因此针对慢性咳嗽的经验治疗，应当首选激素抗炎治疗和抗组胺治疗。另外，经验治疗还须结合每个患者的具体情况。例如，如果患者有明显反酸嗳气胸骨后烧灼样感，我们不妨试用抗反流治疗。需要注意的是，如果经验治疗无效，应该让患者及时到有条件的大医院检查，以免延误诊断和治疗。
总之，慢性咳嗽在临床上极其常见，但国内的诊断和治疗远不能适应临床的需要，还有很多问题有待于进一步研究。广大临床医师应提高对慢性咳嗽的认识，拓宽临床思路，及时明确诊断和对症治疗。
参考文献
1 钟南山.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2005,25(11):737-739.
2 戴爱国,胡瑞成.慢性咳嗽处理对策.中国医师进修杂志,2007,30(2):10-12.
3 赖克方.全科医生在慢性咳嗽诊治中应注意的几个问题.中华全科医师杂志,2007,6(8):453.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.015
资料与方法
2005～2007年本院收治慢性咳嗽患者116例，其中男65例，女51例；年龄15～82岁(平均46.5岁)。均以咳嗽为惟一临床症状，多为干咳、少痰或无痰，无咯血，无胸痛，连续或反复咳嗽2个月～2年，已排除支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等疾病。116例均行血常规、痰找嗜酸性粒细胞，均行胸部X线或CT检查、肺功能检查、气道激发试验或支气管扩张试验，必要时摄鼻窦片、胃镜或24小时食管pH值测定。
实验室及辅助检查：血常规正常105例；白细胞<4.0×109/L 11例；胸部X线显示肺纹理增多增粗40例；肺功能正常96例；气道激发试验或支气管扩张试验阳性42例；痰找嗜酸性粒细胞阳性16例；37例摄鼻窦平片示鼻窦炎32例；25例夜间顽固性咳嗽行胃镜或24小时食管pH值测定阳性18例。
诊断：最后诊断为变异性哮喘(CVA)42例(36.21%)，鼻后滴漏综合征(PNDS)32例(27.59%)，胃食管反流病(GERD)18例(15.52%)，嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)16例(13.79%)，精神性咳嗽2例(1.72%)，不明原因6例(5.17%)。
结 果
116例均给予对症治疗。与此同时，变异性哮喘用支气管扩张剂、糖皮质激素口服或吸入4周以上，症状完全缓解40例(95.24%)，好转2例(4.76%)；鼻后滴漏综合征主要使用抗组织胺药物，用氯雷他定或阿司咪唑，合并感染时加用抗生素，症状完全缓解25例(78.13%)，好转7例(21.87%)；嗜酸粒细胞性支气管炎口服或吸入糖皮激素，症状完全缓解15例(93.75%)，好转1例(6.35%)；胃食管反流病口服奥美拉唑加吗叮啉或莫沙比利，症状完全缓解15例(83.33%)，好转3例(16.67%)；精神性咳嗽，采用心理暗示疗法，口服调节植物神经紊乱药物，缓解焦虑紧张症状，治疗1～4周2例症状完全缓解。不明原因6例效果不佳。
讨 论
咳嗽是人体一种正常的呼吸道保护性生理反射，其功能是清除呼吸道内的分泌物、吸入的有害物和进入呼吸道的异物。同时，在许多疾病中由于过敏原、炎症因子等刺激，咳嗽又成为临床上呼吸系统疾病最常见的症状之一，可引起机体多种生理病理反应，给患者造成躯体和精神上的痛苦；许多疾病还可通过咳嗽的方式进行传播，导致疾病的蔓延。
慢性咳嗽的诊断，依据《咳嗽诊断和治疗指南》定义，咳嗽为主要或惟一症状，咳嗽的时间≥8周，胸部X线检查无异常［1］。慢性咳嗽是内科门诊最常见的一种病症，在美国约占呼吸专科门诊的14%～23%。在广州呼吸疾病研究所，占专家门诊患者的10%～30%。慢性咳嗽的误诊率相当高［2］。调查发现，72.5%的慢性咳嗽被诊断为“支气管炎”或“慢性支气管炎”［3］。
正确的病因诊断是慢性咳嗽治疗成功的前提。欧美国家的早期研究表明，慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮喘和胃食管反流，这三大病因约占慢性咳嗽的72%～95%。近年来国内外研究发现，嗜酸细胞性支气管炎亦是慢性咳嗽的重要病因。据文献报道，慢性咳嗽病因大致为咳嗽变异性哮喘41%，鼻后滴漏综合征29.6%，症状性胃食管反流24.6%，嗜酸粒细胞性支气管炎10%，精神性咳嗽1.2%。本组资料与文献基本相符。
通过对本资料的分析，笔者认为，临床医师应提高对慢性咳嗽的认识，不能仅仅停留在抗感染及对症治疗上，盲目使用抗生素，既增加了患者的经济负担，又可诱导耐药菌产生，增加了抗生素不良反应。如胃食管反流病患者根本不需要使用抗生素，而应该口服止酸剂+胃动力药，EB、CVA患者亦以口服或吸入糖皮质激素即可。有资料表明，慢性咳嗽的误疗率达46%，90%的患者被反复使用各种抗生素或反复进行各项无效的检查。
笔者建议对慢性咳嗽的病因采用分步诊断程序，首先根据患者的病史、全身体格检查和胸部X线检查结果等排除肺结核、肺间质性病变。注意对临床病史的询问，包括咳嗽特征、伴随症状、职业史和用药史等。病史询问还应特别注意肺外的伴随症状，如打喷嚏、鼻痒、鼻塞、流涕、口咽黏液附着感、咽痒等鼻咽部症状，有无腹胀、反酸、反食、胸骨后烧灼样感等反流相关症状。有高血压史的患者应注意有无服用血管紧张素转换酶抑制剂。其次，根据咳嗽的特征、鼻咽部检查、鼻窦X线片或CT、痰液细胞分析、过敏原检测、肺功能检查以及治疗反应与特殊检查(胃镜、食管钡餐、24h食管pH测定)，明确慢性咳嗽的病因。最后对症治疗。
正确的病因诊断是慢性咳嗽治疗的前提，但在很多基层医院，由于经济和技术条件的限制，难以全面开展慢性咳嗽的相关检查。面对大量的慢性咳嗽患者，往往更多采用诊断性治疗或经验治疗。慢性咳嗽四大常见病因中除鼻后滴流综合征部分患者(由于副鼻窦炎)由感染所致外，大部分是由非感染因素所致。咳嗽变异性哮喘，部分鼻后滴漏综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎与变态反应有关，因此针对慢性咳嗽的经验治疗，应当首选激素抗炎治疗和抗组胺治疗。另外，经验治疗还须结合每个患者的具体情况。例如，如果患者有明显反酸嗳气胸骨后烧灼样感，我们不妨试用抗反流治疗。需要注意的是，如果经验治疗无效，应该让患者及时到有条件的大医院检查，以免延误诊断和治疗。
总之，慢性咳嗽在临床上极其常见，但国内的诊断和治疗远不能适应临床的需要，还有很多问题有待于进一步研究。广大临床医师应提高对慢性咳嗽的认识，拓宽临床思路，及时明确诊断和对症治疗。
参考文献
1 钟南山.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2005,25(11):737-739.
2 戴爱国,胡瑞成.慢性咳嗽处理对策.中国医师进修杂志,2007,30(2):10-12.
3 赖克方.全科医生在慢性咳嗽诊治中应注意的几个问题.中华全科医师杂志,2007,6(8):453.