如何读懂精液分析报告

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  精液分析是男性不育实验室评价的基石。尽管如此,必须明白精液参数的测定不能完全替代生育能力的测定。除非无精子症,精液分析不能评估某个患者的生育能力。当精液质量下降时,仅在统计学上说受孕概率降低,但不是受孕机会为零。
  为了正确估计同一患者不同精液样本的准确性,精液采集前的禁欲时间必须保持一致。禁欲时间的差异可以影响精液检查的结果。有调查显示,性交后的前4天,精子密度以每天25%的速度上升。精液量和精子总数随着禁欲时间的延长而增加,但精子的活力和形态不受影响。应当注意的是,禁欲超过7天,精子的密度也会减少。即使排除上述情况,精液分析的结果也会有很大的差异,造成结果判断上的困难。精液采集时应使用清洁、广口的瓶子。精液采集尽量在医院内进行,如在家中采集应放在紧贴身体的口袋内保持一定温度尽快送到医院。
  大多数样本通过手淫采集。手淫采集时应使用精液采集专用的避孕套,也可以性交时采集。普通的乳胶避孕套可影响精子活力,这些避孕套还会含有杀精剂。性交中断精液采集不是一种理想的方法,因为这种方法会造成精液初段的丢失以及细菌和阴道酸性分泌物的污染。精液的实验室检查应在精液采集的1~2小时内进行。采集器的标签上应注明患者的姓名、采集日期和时间。大多数患者,几周内2~3次的精液检查可以对生精的基本功能有一个适当的评价。对于精液参数差异较大的患者,应在2~3月内进行追踪检查。
  
  物理性状
  新鲜射出的精液呈胶冻状,5~25分钟内液化。精囊分泌的物质使精液呈胶冻状。睾丸液、附睾液、尿道球腺液、尿道旁腺液、前列腺液、精囊液组成精液。射精时这些腺体液依一定顺序排出。在大部分精液射出前,少量的液体由尿道球腺和尿道旁腺分泌,接着是前列腺液和少量精子组成的低粘度乳色液体。精液的主要部分为睾丸、附睾、输精管及一些前列腺精囊液组成的高密度精子部分。精液的最后排出部分是精囊液。每次排精,尿道球腺液约占0.1~0.2ml,前列腺液约0.5ml,精囊液约1.5-2.0ml。射出的精子主要来自于输精管壶腹和附睾远端。不梗阻的精囊正常情况下不储存精子。
  
  精子计数
  精子计数代表精浆中精子的浓度。
  
  活力
  活力是指鞭毛样运动的精子的比率。此检查要求最好在射精后1~2小时内进行,样本室温或体温保存,以避免精子活力降低。检查时应注意精子前向运动质量的评价。一般要检测5个视野的精子活动率。0级指精子无活率,1级是指精子缓慢或无积极运动,2级是指精子缓慢、迂曲前向运动,3级是指精子中等速度直线运动,4级是指精子快速直线运动。
  
  精子的形态学检查对于精子生成的质量和生育能力的判断是一项很敏感的指标。有研究发现,根据严格标准,当正常精子形态小于5%时,正常顶体精子的百分率(顶体指数)评价是非常必要的。当正常精子形态小于5%,而正常顶体精子的百分率在5%~15%IVF时,受孕率超过50%;当正常顶体精子的百分率小于5%IVF时,受孕率就会差很多。
  
  计算机辅助精液分析
  计算机辅助精液分析(CASA)是应用半自动化技术进行个体化和数字化统计来获得精子动态图像的方法。计算机系统可以检测到手工无法检测到的参数。曲线速率是每个精子在动态位置单位时间内运动的距离。直线速率是精子前向运动的速率。这种前向运动的检测与手工检测的前向运动有相关性。线性的确定结果是曲线速率除以直线速率的值。活动过度是精子获能后附着的一种活动状态,此时精子头和尾大幅度移动,并且呈较慢或几乎不动的活力。尽管CASA 检测系统有20余种不同的精液参数,但这些参数大多数的临床价值是有限的。CASA的优点在于可进行定量数据分析,并且有使精液分析标准化的潜力,但是其设备昂贵,技术仍然缺乏标准化。临床使用CASA并没有比手工检测有更准确预判病情或对治疗有更大指导的意义。
  
  附加的精液参数
  正常精液的pH值≥7.2。这是酸性的前列腺液和碱性的精囊液平衡的结果。精液量少但pH值正常可以在一些正常男性中发生,也可能为精液采集不完全或逆行射精所致;而精液量少而pH值为酸性可能为射精管道病变或精囊缺如所致。精囊在雄激素依赖下产生果糖。正常精液果糖浓度为120~450mg/dL。精囊炎症、雄激素缺乏、射精管道部分梗阻或射精不完全均可造成果糖浓度﹤120mg/dL。精囊缺如时精液中无果糖。精囊梗阻或先天性精囊缺如经常伴有双侧输精管缺如,患者精液表现为无精子,精液呈酸性,果糖阴性,精子不能凝结,射精量少(﹤1mL)。与果糖测定比较,经直肠超声检查更常用于诊断精囊和射精管道缺如或梗阻。对精浆还可进行其他许多成分的检测,如柠檬酸盐、肉毒碱、α-糖苷酶、果糖、粒细胞弹性蛋白、锌、PSA、葡萄糖、胃蛋白酶C、IGF、PGDS等。尽管有些成分与精子活力有关,但目前这些检测临床意义不大。
  
  精液分析结果判断
  为了正确解读精液分析的结果,临床医生必须了解正常男性人群中平均精液参数的差异和有正常生育能力的男性参数最低水平。有研究表明,有正常生育能力或可能有正常生育能力的精子密度在70~100×106/ml。不过这些结果仍然存在争议。根据对过去50年精子计数荟萃分析,精子总数是下降的。精子参数也存在着地区差异。进一步的meta-analysis评价提示,精子计数的下降与地区差异有关。美国的研究显示在过去的一段时间,没有明确的精子密度下降的证据;而欧洲的研究既有支持也有不支持精子数下降的结果。因为过去50年大量的研究存在差异,所以需要进一步的前瞻性研究来观察精子数量是否真正下降。
  临床上大多数诊断性试验的正常范围确定是平均值加减两个标准误差。这可以用于确定正常或者异常,但不能鉴别生育能力是正常还是不育。当把正常生育组和不育组的精液参数比较时,研究者发现两组结果有很多的重叠部分。这是因为生育能力不是单一的精液参数可代表的,而是多种影响夫妇双方的因素所决定的。精子计数7000万/毫升是正常的,而一个计数7000万/毫升精子无活力的患者是不具备生育能力的。
  
  WHO相关机构制定了如下的一些正常值的参考范围(WHO1999):
  精液量≥2ml;pH值≥7.2;精子计数≥2×106/ml;活力a b≥50%或a≥25%;形态正常≥15%(严格标准);活率≥75%;白细胞计数≥1×106/ml。
  
  对于渴望剩余的夫妻,他们应该了解什么情况下可以自然受孕而不需辅助生育技术,什么情况下虽然精液质量欠佳也有受孕能力。随着卵胞浆内单精子注射时代的到来,大量的精液参数已不能预测个别精子的受孕能力。
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