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【关键词】 Still 病；成人型；诊断
文章编号：1003-1383(2008)05-0641-02中图分类号：R 593.2文献标识码：B
病例介绍
患者男性，62岁，因反复发热14天于2007年3月20日入院。患者入院前2周无明显诱因下出现发热，体温达39～40℃，多以下午4时后及夜间明显，伴畏寒、乏力、头胀，轻微咽痛，无鼻塞、流涕，轻度咳嗽、痰少，在外院查血象白细胞为3.5×109/L，中性粒细胞0.62， X线胸片未见异常，拟诊“上呼吸道感染”,先后予哌拉西林、头孢呋辛、痰热清、病毒唑、克林霉素治疗，未见好转，服用布洛芬或冰敷、酒精擦浴，发热可消退，但呈间断性发热，驰张热。入院2天前曾发现左大腿内侧皮肤少许散在红斑、无瘙痒及疼痛等自觉症状，但1天后该处皮疹很快消退，关节痛不明显，无口腔溃疡等，以“发热待查”收入广西壮族自治区人民医院呼吸内科。查体：一般情况可，自动体位，无皮疹，浅表淋巴结未触及，咽部轻微充血，双侧扁桃体不大。心、肺、腹未见异常，脊柱、四肢关节无肿胀、畸形，下肢无浮肿，腱反射正常，病理反射未引出。入院查血白细胞4.4×109/L，中性粒细胞0.62，血红蛋白124 g/L，血小板370×109/L；尿、粪常规正常；肝功能谷丙转氨酶（ALT）52 U/L，谷氨酰胺转移酶（r-GT）79 U/L，肾功能、甲状腺功能、血糖、电解质正常；血沉（ESR）42 mm/h，C反应蛋白（CRP）增高(15.0 mg/L)；心肌酶谱：肌酸激酶200 U/L，结核菌素试验阴性；风疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、腺病毒均阴性；血清结核抗体、衣原体抗体、支原体抗体、军团菌抗体、HIV抗体、快速血浆反应素试验、甲丙肝病毒抗体及乙肝病毒表面抗原抗体均阴性；血涂片未找到疟原虫及丝虫，猪囊虫尾蚴抗体、弓形体抗体、肥大氏试验、外斐氏试验阴性；类风湿因子（RF）、链球菌溶血素“O”（ASO）、抗核抗体（ANA）、可提取的核抗原（ENA）及抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性；血CA125、CA153、CA199、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、PAS均正常，血清铁蛋白（SF）2437 pmol/L；外周血涂片未见恶性组织细胞、红斑狼疮细胞；骨穿骨髓象显示骨髓增生活跃，粒系55.5％，红系27.5％，粒∶红=2.02∶1；粒系增生活跃，各阶段细胞比值及形态大致正常。腰穿脑压正常，脑脊液常规及生化正常、涂片未找到抗酸杆菌及隐球菌；痰、气管吸出物、血、骨髓、脑脊液培养均阴性；头颅、颈部及胸部CT均未见异常；心脏彩超及脑血管彩色多普勒血流显像未见异常；腹部CT及腹部B超示肝脏、胰腺、脾脏、双肾、肾上腺、输尿管、膀胱、前列腺及腹主动脉旁均未见异常。胃镜示慢性糜烂性胃窦炎；肠镜示横结肠一小息肉，活检病理为结肠黏膜慢性炎症；电子支气管镜检查未见异常，刷检及冲洗液涂片均未见癌细胞，仅找见一些炎症细胞，抗酸染色阴性。拟诊“咽炎”，予阿奇霉素、更昔洛韦静脉滴注及口服立安（金刚乙胺）、强力霉素治疗4天无好转，改用头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星静脉滴注治疗5天仍无好转。排除其他发热原因，确诊为不典型成人Still病。予静脉滴注甲泼尼龙80 mg/d，患者发热消退，3天后改口服泼尼松45 mg/d，无发热，体温保持正常1周后症状完全消失，带药出院。出院后自服泼尼松，根据ESR、CRP及SF每2～3周递减，10 mg/d维持6个月，上述症状未再复发，停药前复查血象、ESR、CRP及SF均恢复正常。
讨论
成人Still病（Adult ouset still's disease,AOSD）是一种少见、病因和发病机制尚不完全清楚的全身免疫性疾病。多数报道认为该病的病因和发病机制是感染后引起的变态反应，变应原为感染性病原体及其代谢产物，其病程主要表现为变态反应和自身免疫。另外，与遗传因素（如HLA抗原）也有关系。
AOSD以年轻人多见，女性发病率高于男性。其临床表现呈多样性，典型的AOSD主要有三大主要症状：①高热；②特征性皮疹；③关节炎\关节痛。四个特点：①WBC及中性粒细胞增高；②血沉快；③血培养阴性；④抗生素治疗无效而激素有效［1］。高热见于100％患者，通常高于39℃，多为间断性发热，驰张热常见。皮疹为一过性的红色斑丘疹，常见位于四肢近端和躯干，与发热平行，随发热出现和消退，消退后不留痕迹［2］。关节炎最常累及膝关节，腕关节、踝关节、肘关节也常见，通常对称出现，关节痛随体温的升降而加重或缓解。
目前AOSD尚无统一的诊断标准，敏感性最高的是Yamaguchi标准［3］，达93.5％，具体标准为：主要标准：①发热＞39℃，间歇性，≥1周；②特征性皮疹；③关节痛＞2周；
④血白细胞10×109/L，中性粒细胞＞80％。次要标准：①咽痛；②淋巴结病和/或脾大；③肝功能异常；④RF(－),ANA(－),除外感染、肿瘤和其它风湿性疾病。符合5项标准（其中至少2项为主要标准）即可诊断。Bruno［4］提出一种新的诊断标准，敏感性达80.6％，特异性达98.5％，无需排除性诊断，有利于早期诊断。其诊断标准为：主要指标：①驰张热≥39℃；②关节痛；③短暂性红斑；④咽痛；⑤多形核细胞≥80％；⑥糖化铁蛋白≤20％。次要标准：①斑丘疹；②血白细胞≥10×109/L。上述4个或4个以上主要标准，或者3个主要标准加上2个次要标准即可诊断。Bruno诊断中的糖化铁蛋白未开展的医院，可用传统的血清铁蛋白（SF）作为参考［5］。
AOSD尚无统一的治疗方法，常见治疗为抗感染、对症治疗，明确诊断后尽早应用皮质类固醇激素治疗。皮质类固醇激素应用原则是早期、足量、长疗程、慢减量，待症状缓解，红细胞沉降率及CRP正常后逐渐减量，维持用药半年左右，严重病例必要时加用免疫抑制剂［6］。
本病例为老年男性患者，轻微咽痛，关节痛不明显，发热伴畏寒、乏力、头胀，查体无皮疹，浅表淋巴结未触及，咽部轻微充血，两次检查血象均为白细胞＜10×109/L，中性粒细胞＜80％。症状不典型，造成误诊为“上呼吸道感染”和“咽炎”，在治疗无效时，结合检查排除感染、肿瘤和其它风湿性疾病，给予皮质类固醇激素治疗，效果显著，原明显增高的血清铁蛋白（SF）恢复正常，故确诊为不典型成人Still病。
本病例提示：①AOSD病因和发病机制不明确，临床表现多样化，无特异性，加上目前尚无统一诊断标准，发病率日益增多，临床医生对此病缺乏了解等，因此易造成误诊，误诊率达45.7％～100％［1］。提高临床医生对此病的了解，重视AOSD临床表现中的三大指标（发热、皮疹、关节炎或关节痛），但同一病人不一定同时具备。在询问病史的基础上，结合实验室检查，综合分析、鉴别和排除其他疾病，可有效减少误诊率，做到早期诊断。②血清铁蛋白（SF）作为诊断和观察AOSD疾病活动性指标越来越受到重视。SF是一种急性期产物，与炎症反应关系密切，并且随疾病好转，SF逐渐恢复正常。许多研究认为SF超过正常上限的五倍，即提示AOSD。因此，用SF作为AOSD的诊断、判断疾病活动性指标非常有意义［5］。
参考文献
［1］杨令国.成人Still病研究进展［J］.实用医药杂志，2005，22（6）：560-561.
［2］郑培泉.成人Still病24例临床分析［J］.临床荟萃，1998，13(1)：21-22.
［3］Efthimiou P,Paik PK,Bielory L.Diagnosis and management of adult onset Still's disease［J］.Annals of the Rheumatic Disease,2006，65(5)：564-572.
［4］Fautrel B，Zing E，Golmard JL，et al.Proposal for a new set of classification criteria for adult onset Still disease［J］.Medicine, 2002,81（3）:194-200.
［5］任咏薇.成人Still病的诊断及治疗新进展［J］.广西医学，2006，28（1）：8-9.
［6］张寒钰，谢苗荣.不典型成人Still病一例报告［J］.临床误诊误治，2006，19（8）：59-60.
(收稿日期：2008-08-11 修回日期：2008-09-08）
(编辑：潘明志)
文章编号：1003-1383(2008)05-0641-02中图分类号：R 593.2文献标识码：B
病例介绍
患者男性，62岁，因反复发热14天于2007年3月20日入院。患者入院前2周无明显诱因下出现发热，体温达39～40℃，多以下午4时后及夜间明显，伴畏寒、乏力、头胀，轻微咽痛，无鼻塞、流涕，轻度咳嗽、痰少，在外院查血象白细胞为3.5×109/L，中性粒细胞0.62， X线胸片未见异常，拟诊“上呼吸道感染”,先后予哌拉西林、头孢呋辛、痰热清、病毒唑、克林霉素治疗，未见好转，服用布洛芬或冰敷、酒精擦浴，发热可消退，但呈间断性发热，驰张热。入院2天前曾发现左大腿内侧皮肤少许散在红斑、无瘙痒及疼痛等自觉症状，但1天后该处皮疹很快消退，关节痛不明显，无口腔溃疡等，以“发热待查”收入广西壮族自治区人民医院呼吸内科。查体：一般情况可，自动体位，无皮疹，浅表淋巴结未触及，咽部轻微充血，双侧扁桃体不大。心、肺、腹未见异常，脊柱、四肢关节无肿胀、畸形，下肢无浮肿，腱反射正常，病理反射未引出。入院查血白细胞4.4×109/L，中性粒细胞0.62，血红蛋白124 g/L，血小板370×109/L；尿、粪常规正常；肝功能谷丙转氨酶（ALT）52 U/L，谷氨酰胺转移酶（r-GT）79 U/L，肾功能、甲状腺功能、血糖、电解质正常；血沉（ESR）42 mm/h，C反应蛋白（CRP）增高(15.0 mg/L)；心肌酶谱：肌酸激酶200 U/L，结核菌素试验阴性；风疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、腺病毒均阴性；血清结核抗体、衣原体抗体、支原体抗体、军团菌抗体、HIV抗体、快速血浆反应素试验、甲丙肝病毒抗体及乙肝病毒表面抗原抗体均阴性；血涂片未找到疟原虫及丝虫，猪囊虫尾蚴抗体、弓形体抗体、肥大氏试验、外斐氏试验阴性；类风湿因子（RF）、链球菌溶血素“O”（ASO）、抗核抗体（ANA）、可提取的核抗原（ENA）及抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性；血CA125、CA153、CA199、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、PAS均正常，血清铁蛋白（SF）2437 pmol/L；外周血涂片未见恶性组织细胞、红斑狼疮细胞；骨穿骨髓象显示骨髓增生活跃，粒系55.5％，红系27.5％，粒∶红=2.02∶1；粒系增生活跃，各阶段细胞比值及形态大致正常。腰穿脑压正常，脑脊液常规及生化正常、涂片未找到抗酸杆菌及隐球菌；痰、气管吸出物、血、骨髓、脑脊液培养均阴性；头颅、颈部及胸部CT均未见异常；心脏彩超及脑血管彩色多普勒血流显像未见异常；腹部CT及腹部B超示肝脏、胰腺、脾脏、双肾、肾上腺、输尿管、膀胱、前列腺及腹主动脉旁均未见异常。胃镜示慢性糜烂性胃窦炎；肠镜示横结肠一小息肉，活检病理为结肠黏膜慢性炎症；电子支气管镜检查未见异常，刷检及冲洗液涂片均未见癌细胞，仅找见一些炎症细胞，抗酸染色阴性。拟诊“咽炎”，予阿奇霉素、更昔洛韦静脉滴注及口服立安（金刚乙胺）、强力霉素治疗4天无好转，改用头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星静脉滴注治疗5天仍无好转。排除其他发热原因，确诊为不典型成人Still病。予静脉滴注甲泼尼龙80 mg/d，患者发热消退，3天后改口服泼尼松45 mg/d，无发热，体温保持正常1周后症状完全消失，带药出院。出院后自服泼尼松，根据ESR、CRP及SF每2～3周递减，10 mg/d维持6个月，上述症状未再复发，停药前复查血象、ESR、CRP及SF均恢复正常。
讨论
成人Still病（Adult ouset still's disease,AOSD）是一种少见、病因和发病机制尚不完全清楚的全身免疫性疾病。多数报道认为该病的病因和发病机制是感染后引起的变态反应，变应原为感染性病原体及其代谢产物，其病程主要表现为变态反应和自身免疫。另外，与遗传因素（如HLA抗原）也有关系。
AOSD以年轻人多见，女性发病率高于男性。其临床表现呈多样性，典型的AOSD主要有三大主要症状：①高热；②特征性皮疹；③关节炎\关节痛。四个特点：①WBC及中性粒细胞增高；②血沉快；③血培养阴性；④抗生素治疗无效而激素有效［1］。高热见于100％患者，通常高于39℃，多为间断性发热，驰张热常见。皮疹为一过性的红色斑丘疹，常见位于四肢近端和躯干，与发热平行，随发热出现和消退，消退后不留痕迹［2］。关节炎最常累及膝关节，腕关节、踝关节、肘关节也常见，通常对称出现，关节痛随体温的升降而加重或缓解。
目前AOSD尚无统一的诊断标准，敏感性最高的是Yamaguchi标准［3］，达93.5％，具体标准为：主要标准：①发热＞39℃，间歇性，≥1周；②特征性皮疹；③关节痛＞2周；
④血白细胞10×109/L，中性粒细胞＞80％。次要标准：①咽痛；②淋巴结病和/或脾大；③肝功能异常；④RF(－),ANA(－),除外感染、肿瘤和其它风湿性疾病。符合5项标准（其中至少2项为主要标准）即可诊断。Bruno［4］提出一种新的诊断标准，敏感性达80.6％，特异性达98.5％，无需排除性诊断，有利于早期诊断。其诊断标准为：主要指标：①驰张热≥39℃；②关节痛；③短暂性红斑；④咽痛；⑤多形核细胞≥80％；⑥糖化铁蛋白≤20％。次要标准：①斑丘疹；②血白细胞≥10×109/L。上述4个或4个以上主要标准，或者3个主要标准加上2个次要标准即可诊断。Bruno诊断中的糖化铁蛋白未开展的医院，可用传统的血清铁蛋白（SF）作为参考［5］。
AOSD尚无统一的治疗方法，常见治疗为抗感染、对症治疗，明确诊断后尽早应用皮质类固醇激素治疗。皮质类固醇激素应用原则是早期、足量、长疗程、慢减量，待症状缓解，红细胞沉降率及CRP正常后逐渐减量，维持用药半年左右，严重病例必要时加用免疫抑制剂［6］。
本病例为老年男性患者，轻微咽痛，关节痛不明显，发热伴畏寒、乏力、头胀，查体无皮疹，浅表淋巴结未触及，咽部轻微充血，两次检查血象均为白细胞＜10×109/L，中性粒细胞＜80％。症状不典型，造成误诊为“上呼吸道感染”和“咽炎”，在治疗无效时，结合检查排除感染、肿瘤和其它风湿性疾病，给予皮质类固醇激素治疗，效果显著，原明显增高的血清铁蛋白（SF）恢复正常，故确诊为不典型成人Still病。
本病例提示：①AOSD病因和发病机制不明确，临床表现多样化，无特异性，加上目前尚无统一诊断标准，发病率日益增多，临床医生对此病缺乏了解等，因此易造成误诊，误诊率达45.7％～100％［1］。提高临床医生对此病的了解，重视AOSD临床表现中的三大指标（发热、皮疹、关节炎或关节痛），但同一病人不一定同时具备。在询问病史的基础上，结合实验室检查，综合分析、鉴别和排除其他疾病，可有效减少误诊率，做到早期诊断。②血清铁蛋白（SF）作为诊断和观察AOSD疾病活动性指标越来越受到重视。SF是一种急性期产物，与炎症反应关系密切，并且随疾病好转，SF逐渐恢复正常。许多研究认为SF超过正常上限的五倍，即提示AOSD。因此，用SF作为AOSD的诊断、判断疾病活动性指标非常有意义［5］。
参考文献
［1］杨令国.成人Still病研究进展［J］.实用医药杂志，2005，22（6）：560-561.
［2］郑培泉.成人Still病24例临床分析［J］.临床荟萃，1998，13(1)：21-22.
［3］Efthimiou P,Paik PK,Bielory L.Diagnosis and management of adult onset Still's disease［J］.Annals of the Rheumatic Disease,2006，65(5)：564-572.
［4］Fautrel B，Zing E，Golmard JL，et al.Proposal for a new set of classification criteria for adult onset Still disease［J］.Medicine, 2002,81（3）:194-200.
［5］任咏薇.成人Still病的诊断及治疗新进展［J］.广西医学，2006，28（1）：8-9.
［6］张寒钰，谢苗荣.不典型成人Still病一例报告［J］.临床误诊误治，2006，19（8）：59-60.
(收稿日期：2008-08-11 修回日期：2008-09-08）
(编辑：潘明志)