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【摘要】目的：分析在腹腔镜下行复杂胆囊切除术的操作技术，并探讨其手术方法的可行性。方法：回顾分析腹腔镜下复杂胆囊切除手术90例的临床资料，均为我院2006年7月～2010年7月的住院患者。结果：在本组中，手术成功85例，中转手术5例，无死亡病例发生。结论：在腹腔镜下行复杂胆囊切除术，只要操作细心、采用适当的方法，可以安全的完成，值得在临床上推广。
【关键词】复杂腹腔镜;胆囊切除术;临床分析
【中图分类号】R675 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0166-01
腹腔镜胆囊切除( LC)术早已经应用于临床，随着腹腔镜的广泛应用，经腹腔镜行复杂胆囊切除手术的患者也在逐渐的增加。在LC中, 胆囊三角（Calo t ）粘连、变异等，给手术带来很大困难，使手术时间延长, 增加术中损伤和出血的风险。现选取我院住院的经腹腔镜进行的复杂胆囊切除术患者90例，综合分析临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2006年7月～2010年7月住院患者90例，均为在腹腔镜下行复杂胆囊切除术的患者，年龄在28岁～76岁，平均年龄为47岁，其中男38人，女52人。术前行心电图，血、尿常规、凝血试验及肝功检查，结果均正常。其中有弥漫腹膜炎病史的患者10例，既往有手术史的患者28例，急性胆囊炎患者40例，萎缩性的慢性胆囊炎的患者12例。
1.2 手术方式：本组所有患者均在全麻下进行手术，没有手术史的患者，于脐部行10毫米的切口，为第一穿刺口，将CO气体注入，气腹的压力维持在10～15毫米汞柱，将穿刺器、摄像头放入切口内，再行其他部位穿刺，放入腹腔镜进行探查。有手术史的，其中17例患者第一穿刺口在脐部，其余11例穿刺口在剑突下，放入穿刺器，当气腹形成以后，再穿刺其他部位，放入摄像头，进行手术。采用顺行或者逆行的方法进行手术，胆囊管采用钛夹夹闭切断，留置引流管，标本从剑突下的切口取出。手术时间为30～120分钟。
2 结果
本组90例患者中，85例手术成功，中转5例。12例萎缩性的慢性胆囊炎患者中，2例在发现胆囊有高度萎缩后，中转手术；成功10例。在成功手术的患者中，其中有8例留置了引流胶管，术后出现腹膜炎的有1例，发生胆漏1例，经探查、引流治疗后痊愈；另外1例出现局限性腹膜炎，经过非手术疗法治疗后痊愈。在急性胆囊炎40例患者中，1例中转手术；成功39例。成功手术者，有35例留置了引流胶管，术后胆漏1例，经过非手术疗法治疗后治愈；发生右膈下脓肿1例，经导管引流治疗后痊愈。在10例既往有弥漫性腹膜炎史的患者中，1例因胆囊三角处粘连，中转手术；成功9例。在28例既往有手术史的患者中，1例因为脏器粘连比较严重，中转手术；成功27例，均留置了引流管。手术转归如下表（例）。
3 结论
经腹腔镜行复杂胆囊切除术，只要操作细心、方法得当，可以安全完成手术，值得在临床上推广。
4 讨论
复杂胆囊是指胆囊三角发生结构变异，胆囊壁增厚、胆囊管变粗，有结石嵌顿，或者出现严重感染、脂肪堆积，胆囊的大部分嵌顿在肝内，均应视为复杂胆囊[1]。急性胆囊炎的炎症超过了3天，手术的难度及风险都加大，其并发症也会随着增多，一般视为于腹腔镜下行胆囊切除术的相对禁忌症，所以应在发病后3天内完成手术，越早越好[2]。急性胆囊炎占的比例在逐年增高，而其中转手术率在逐年下降，本组40例患者手术成功39例，中转1例。本研究认为，急性胆囊炎发病超过3天者，也可以完成手术。发病的时间不应成为限制手术方式的条件，对已经发生穿孔、胆囊的周围发生脓肿者，均有手术成功案例。胆囊萎缩者胆囊三角处粘连，结构不清，常常导致不易剥离，切除困难,易伤及肝脏。轻度及中度的萎缩性的慢性胆囊炎患者，胆囊三角的粘连通常并不严重，手术操作没有实质性的困难。在本组中，有2例高度萎缩者，中转手术后，胆囊切除。本研究认为，胆囊出现高度萎缩者，应视为腹腔镜胆囊切除术的禁忌症。既往有手术史，或者有弥漫腹膜炎病史的患者，手术要避开腹壁切口下的脏器粘连处，分离胆囊的粘连器官时要格外小心，在本组中，两类患者均成功完成手术。
4.1 腹壁穿刺点与腹腔引流管：进行下腹部手术时应当避开可能的粘连部位，可以选择脐上作为穿刺点。进行上腹部手术时选择脐部为第一穿刺点。如果切口瘢痕已经累及到脐部，多采用于脐部Hasson法入腹。在本组中，采用剑突下小切口的既往有手术史者，全部穿刺成功。术后通过引流管对创面的渗出情况进行观察，注意有无胆漏发生，避免腹腔感染，腹腔引流对胆漏有治疗作用。在本组中，有2例术后通过引流管引出胆汁，出现局限性腹膜炎，均经采用非手术疗法治疗后痊愈。
4.2 胆囊三角的处理：胆囊三角粘连严重，胆囊管长度及其和胆总管之间的解剖关系都很难明确辨认, 给操作造成困难。应首先游离胆囊管,对于胆囊三角粘连严重者，手术操作禁止盲目电离[3]。对胆囊三角解剖清楚、无明显粘连者，可直接应用电钩分离。腹腔镜下行复杂胆囊切除手术，应当注意观察三管间的关系，如界限不清，应紧贴着胆囊游离，以防止并发症的发生[4］。在本组中，有1例电离热力灼伤了胆总管。
总之，在腹腔镜下行复杂胆囊切除手术，治疗效果明显优传统术式。只要掌握胆囊三角的结构变异，准确判断需要分离的部位，就可以有效提高手术的成功率。其手术创伤小，术后恢复快，值得在临床上推广使用。
参考文献
[1] 金肖丹,陈雷,宋洪亮,等.腹腔镜下处理困难胆囊三角的体会[J].现代中西医结合杂志,2006，15 (12) : 1633 - 1634
[2] 岑荣飞, 王宪华.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床观察 (附509例报告) [J].贵州医药, 2006,30( 7): 605- 606
[3] 王中举.普通器械小切口胆囊切除术56例分析 [J].中国误诊学杂志， 2006,6(6):1125
[4] 张旭,王璐,白悦,等.55例急性结石充满性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术治疗体会．中国医学创新,2009,6( 34) : 62-63
作者单位：412005 湖南省株洲市二医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】复杂腹腔镜;胆囊切除术;临床分析
【中图分类号】R675 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0166-01
腹腔镜胆囊切除( LC)术早已经应用于临床，随着腹腔镜的广泛应用，经腹腔镜行复杂胆囊切除手术的患者也在逐渐的增加。在LC中, 胆囊三角（Calo t ）粘连、变异等，给手术带来很大困难，使手术时间延长, 增加术中损伤和出血的风险。现选取我院住院的经腹腔镜进行的复杂胆囊切除术患者90例，综合分析临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2006年7月～2010年7月住院患者90例，均为在腹腔镜下行复杂胆囊切除术的患者，年龄在28岁～76岁，平均年龄为47岁，其中男38人，女52人。术前行心电图，血、尿常规、凝血试验及肝功检查，结果均正常。其中有弥漫腹膜炎病史的患者10例，既往有手术史的患者28例，急性胆囊炎患者40例，萎缩性的慢性胆囊炎的患者12例。
1.2 手术方式：本组所有患者均在全麻下进行手术，没有手术史的患者，于脐部行10毫米的切口，为第一穿刺口，将CO气体注入，气腹的压力维持在10～15毫米汞柱，将穿刺器、摄像头放入切口内，再行其他部位穿刺，放入腹腔镜进行探查。有手术史的，其中17例患者第一穿刺口在脐部，其余11例穿刺口在剑突下，放入穿刺器，当气腹形成以后，再穿刺其他部位，放入摄像头，进行手术。采用顺行或者逆行的方法进行手术，胆囊管采用钛夹夹闭切断，留置引流管，标本从剑突下的切口取出。手术时间为30～120分钟。
2 结果
本组90例患者中，85例手术成功，中转5例。12例萎缩性的慢性胆囊炎患者中，2例在发现胆囊有高度萎缩后，中转手术；成功10例。在成功手术的患者中，其中有8例留置了引流胶管，术后出现腹膜炎的有1例，发生胆漏1例，经探查、引流治疗后痊愈；另外1例出现局限性腹膜炎，经过非手术疗法治疗后痊愈。在急性胆囊炎40例患者中，1例中转手术；成功39例。成功手术者，有35例留置了引流胶管，术后胆漏1例，经过非手术疗法治疗后治愈；发生右膈下脓肿1例，经导管引流治疗后痊愈。在10例既往有弥漫性腹膜炎史的患者中，1例因胆囊三角处粘连，中转手术；成功9例。在28例既往有手术史的患者中，1例因为脏器粘连比较严重，中转手术；成功27例，均留置了引流管。手术转归如下表（例）。
3 结论
经腹腔镜行复杂胆囊切除术，只要操作细心、方法得当，可以安全完成手术，值得在临床上推广。
4 讨论
复杂胆囊是指胆囊三角发生结构变异，胆囊壁增厚、胆囊管变粗，有结石嵌顿，或者出现严重感染、脂肪堆积，胆囊的大部分嵌顿在肝内，均应视为复杂胆囊[1]。急性胆囊炎的炎症超过了3天，手术的难度及风险都加大，其并发症也会随着增多，一般视为于腹腔镜下行胆囊切除术的相对禁忌症，所以应在发病后3天内完成手术，越早越好[2]。急性胆囊炎占的比例在逐年增高，而其中转手术率在逐年下降，本组40例患者手术成功39例，中转1例。本研究认为，急性胆囊炎发病超过3天者，也可以完成手术。发病的时间不应成为限制手术方式的条件，对已经发生穿孔、胆囊的周围发生脓肿者，均有手术成功案例。胆囊萎缩者胆囊三角处粘连，结构不清，常常导致不易剥离，切除困难,易伤及肝脏。轻度及中度的萎缩性的慢性胆囊炎患者，胆囊三角的粘连通常并不严重，手术操作没有实质性的困难。在本组中，有2例高度萎缩者，中转手术后，胆囊切除。本研究认为，胆囊出现高度萎缩者，应视为腹腔镜胆囊切除术的禁忌症。既往有手术史，或者有弥漫腹膜炎病史的患者，手术要避开腹壁切口下的脏器粘连处，分离胆囊的粘连器官时要格外小心，在本组中，两类患者均成功完成手术。
4.1 腹壁穿刺点与腹腔引流管：进行下腹部手术时应当避开可能的粘连部位，可以选择脐上作为穿刺点。进行上腹部手术时选择脐部为第一穿刺点。如果切口瘢痕已经累及到脐部，多采用于脐部Hasson法入腹。在本组中，采用剑突下小切口的既往有手术史者，全部穿刺成功。术后通过引流管对创面的渗出情况进行观察，注意有无胆漏发生，避免腹腔感染，腹腔引流对胆漏有治疗作用。在本组中，有2例术后通过引流管引出胆汁，出现局限性腹膜炎，均经采用非手术疗法治疗后痊愈。
4.2 胆囊三角的处理：胆囊三角粘连严重，胆囊管长度及其和胆总管之间的解剖关系都很难明确辨认, 给操作造成困难。应首先游离胆囊管,对于胆囊三角粘连严重者，手术操作禁止盲目电离[3]。对胆囊三角解剖清楚、无明显粘连者，可直接应用电钩分离。腹腔镜下行复杂胆囊切除手术，应当注意观察三管间的关系，如界限不清，应紧贴着胆囊游离，以防止并发症的发生[4］。在本组中，有1例电离热力灼伤了胆总管。
总之，在腹腔镜下行复杂胆囊切除手术，治疗效果明显优传统术式。只要掌握胆囊三角的结构变异，准确判断需要分离的部位，就可以有效提高手术的成功率。其手术创伤小，术后恢复快，值得在临床上推广使用。
参考文献
[1] 金肖丹,陈雷,宋洪亮,等.腹腔镜下处理困难胆囊三角的体会[J].现代中西医结合杂志,2006，15 (12) : 1633 - 1634
[2] 岑荣飞, 王宪华.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床观察 (附509例报告) [J].贵州医药, 2006,30( 7): 605- 606
[3] 王中举.普通器械小切口胆囊切除术56例分析 [J].中国误诊学杂志， 2006,6(6):1125
[4] 张旭,王璐,白悦,等.55例急性结石充满性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术治疗体会．中国医学创新,2009,6( 34) : 62-63
作者单位：412005 湖南省株洲市二医院
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