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【摘要】目的 探讨非心源性胸痛的病因及预防措施 方法 回顾性分析250例以胸痛为表现，诊断为冠心病收住院的患者结果 250例胸痛患者中10例排除了冠心病的诊断，误诊率为4%结论 对于胸痛患者，除高度怀疑冠心病外，还应排除其他原因所致胸痛。
【关键词】胸痛;误诊;防范
【中图分类号】R645 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0180-02
胸痛是冠心病临床常见症状。由于冠心病发病率高且危害严重而广泛引起临床医生重视，临床工作中医生过分重视心源性胸痛，往往忽略了其他疾病所致的胸痛。我科自2005年1月-2010年1月共收治冠心病患者250例，其中10例最后排除冠心病的诊断，误诊率为4%，现分析如下：
1 临床资料
1．1 一般资料 本组男性8例，女性2例，年龄45-80岁，平均60岁，其中有原发性高血压3例，糖尿病2例。
1．2 临床表现入院前1小时—3天均出现胸痛，2例表现为心前区庝痛，2例表现为左肩背部痛，3例表现为上腹部及左季肋部疼痛，2例表现为背部痛，1例感胸闷明显。入院前心电图正常3例，ST段下移4例，T波低平倒置3例。10例均以冠心病收住院，入院后予吸氧、镇静、止痛、抗血小板聚焦、抗凝、硝酸甘油等治疗，症状无明显改善。入院后连续3天复查心电图无动态变化8例，2例出现S1QⅢ。2例经CT血管造影检查提示主动脉夹层，1例胸部CT肺梗死，经消化道造影提示食管裂孔疝1例、贲门失弛缓症1例，3例胃镜检查示反流性食管炎，2例患者在疼痛对应部位出现群集性丘疹、水疱，诊断为带状疱疹。
2 讨论
2．1 带状疱疹易发生老年人及免疫功能低下者，而此类人群常合并高血压、糖尿病、冠心病等高危因素[1]。带状疱诊最重要的临床特征是神经痛，且长发生于出疹之前，部分患者存在非特异性ST-T改变，临床医生过分依赖心电图，对带状疱疹缺乏警惕是造成误诊的原因。
2．2 反流性食管炎指胃肠内容物异常地反流至食管所致食管粘膜破损引起的症状及并发症，典型表现有胸痛，胸痛位于胸骨后或剑突下，可向肩部或后背部放射，疼痛性质类似心绞痛，但多伴有反酸、烧心或吞咽困难等症状，部分患者含服硝酸甘油后症状可缓解，易误诊为心源性胸痛。
2．3 主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿。患者多有原发性高血压病史，临床表现为急性剧烈胸痛，典型呈撕裂样，伴主动脉瓣关闭不全，两侧脉博不等或可扪及搏动性肿块等，多伴有恶心、呕吐，心电图可有心率加快，ST-T段非特异性改变，临床多以胸部和（或）背部等处疼痛为首发症状，其发生率达96%[2]。疼痛部位随病程进展而发生转移，突发的剧烈疼痛，特别是伴休克样症状而血压反而升高，常规心电图检查排除急性心肌梗死者高度提示本病，超声心动图、CT扫描、磁共振均可以诊断，临床医生对该病特点认识不足是造成误诊的原因。
2．4 食管裂孔疝是由于横膈的食管裂孔松弛，导致腹腔脏嚣突入到胸腔所致胸痛，临床表现主要由胃内容物反流到食管，引起反流性食管炎所致，多以饱食后1/2h-1h发生，约有1/3的患者可有心前区疼痛、阵发性心律失常及胸闷等心脏症状。本病疼痛发生时可刺激迷走神经，反射性地引起冠动脉供血不足，故心电图部分可出现心肌缺血性改变，颇似心绞痛，有的可有嗳气、呃逆、咽下困难等，老年、肥胖及妊娠患者易发生，本病主要依靠X线造影检查确诊。
2．5 肺梗死是指肺血管因栓子栓塞，致使所支配的肺组织供血阻断，栓子按性质分为血栓栓子和非血栓栓子，临床以周围静脉或右心腔栓子脱落，顺血流阻塞肺动脉所致肺栓塞最常见。血流淤滞、内膜损伤和血液凝固性增高是促成静脉血栓形成的三个主要因素。因此，老年人、创伤、长期卧床的慢性病患者，静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术均易诱发静脉血栓[3]。临床常有胸痛、不明原因的呼吸困难、气促、咳嗽、咯血等，严重者可出现血压下降甚至休克，而心电图检查缺乏心绞痛的特异性表现。
2．6 贲门失弛缓症是一种原发生食管肌肉病所致的食管运动障碍性疾病，病因不明。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。胸痛发生率为13%~90%[4]，位于胸骨后或剑突下，可放射至颈肩部或心前区，疼痛性质不一，多为针刺样或烧灼样痛，发作时有时酷似心绞痛，但多伴有间歇性咽下困难，食物反流，服用硝酸甘油后胸痛症状可缓解。食管吞钡X线检查有利于本病的诊断。临床医生对该病认识不足是造成误诊的原因。
总之，对于突发胸痛患者，如患者严重胸痛，持续不缓解，或患者症状、体征提示病情严重，临床疑诊冠心病，而心电图、生化标志物正常时[5]，要考虑到可导致胸痛的其他非心源性疾病，应详细询问病史，进行详细的临床和实验室检查，以免误诊。
参考文献
[1] 郭永芳，林宪如.带状疱疹误疹为冠心病不稳定型心绞痛7例分析[J].中国实用内科杂志，2004，24（1）：59
[2] 黄元铸，胡大一.急诊心脏病学[M].南京：江苏科学技术出版社.2003，144~161
[3] 郭丽萍，吴雅丽.肺栓塞33例误诊原因分析[J].中国实用内科杂志，2004，24（11）：678
[4] 刘玉兰.消化系统病所致胸痛[J].中国医刊，2003，38（12）：6-8
[5] 杜昕，马长生.胸痛有鉴别诊断与处理原则[J].中国医刊，2003，38（12）：3-5
作者单位：214107 江苏省无锡市羊尖镇社区卫生服务中心
【关键词】胸痛;误诊;防范
【中图分类号】R645 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0180-02
胸痛是冠心病临床常见症状。由于冠心病发病率高且危害严重而广泛引起临床医生重视，临床工作中医生过分重视心源性胸痛，往往忽略了其他疾病所致的胸痛。我科自2005年1月-2010年1月共收治冠心病患者250例，其中10例最后排除冠心病的诊断，误诊率为4%，现分析如下：
1 临床资料
1．1 一般资料 本组男性8例，女性2例，年龄45-80岁，平均60岁，其中有原发性高血压3例，糖尿病2例。
1．2 临床表现入院前1小时—3天均出现胸痛，2例表现为心前区庝痛，2例表现为左肩背部痛，3例表现为上腹部及左季肋部疼痛，2例表现为背部痛，1例感胸闷明显。入院前心电图正常3例，ST段下移4例，T波低平倒置3例。10例均以冠心病收住院，入院后予吸氧、镇静、止痛、抗血小板聚焦、抗凝、硝酸甘油等治疗，症状无明显改善。入院后连续3天复查心电图无动态变化8例，2例出现S1QⅢ。2例经CT血管造影检查提示主动脉夹层，1例胸部CT肺梗死，经消化道造影提示食管裂孔疝1例、贲门失弛缓症1例，3例胃镜检查示反流性食管炎，2例患者在疼痛对应部位出现群集性丘疹、水疱，诊断为带状疱疹。
2 讨论
2．1 带状疱疹易发生老年人及免疫功能低下者，而此类人群常合并高血压、糖尿病、冠心病等高危因素[1]。带状疱诊最重要的临床特征是神经痛，且长发生于出疹之前，部分患者存在非特异性ST-T改变，临床医生过分依赖心电图，对带状疱疹缺乏警惕是造成误诊的原因。
2．2 反流性食管炎指胃肠内容物异常地反流至食管所致食管粘膜破损引起的症状及并发症，典型表现有胸痛，胸痛位于胸骨后或剑突下，可向肩部或后背部放射，疼痛性质类似心绞痛，但多伴有反酸、烧心或吞咽困难等症状，部分患者含服硝酸甘油后症状可缓解，易误诊为心源性胸痛。
2．3 主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿。患者多有原发性高血压病史，临床表现为急性剧烈胸痛，典型呈撕裂样，伴主动脉瓣关闭不全，两侧脉博不等或可扪及搏动性肿块等，多伴有恶心、呕吐，心电图可有心率加快，ST-T段非特异性改变，临床多以胸部和（或）背部等处疼痛为首发症状，其发生率达96%[2]。疼痛部位随病程进展而发生转移，突发的剧烈疼痛，特别是伴休克样症状而血压反而升高，常规心电图检查排除急性心肌梗死者高度提示本病，超声心动图、CT扫描、磁共振均可以诊断，临床医生对该病特点认识不足是造成误诊的原因。
2．4 食管裂孔疝是由于横膈的食管裂孔松弛，导致腹腔脏嚣突入到胸腔所致胸痛，临床表现主要由胃内容物反流到食管，引起反流性食管炎所致，多以饱食后1/2h-1h发生，约有1/3的患者可有心前区疼痛、阵发性心律失常及胸闷等心脏症状。本病疼痛发生时可刺激迷走神经，反射性地引起冠动脉供血不足，故心电图部分可出现心肌缺血性改变，颇似心绞痛，有的可有嗳气、呃逆、咽下困难等，老年、肥胖及妊娠患者易发生，本病主要依靠X线造影检查确诊。
2．5 肺梗死是指肺血管因栓子栓塞，致使所支配的肺组织供血阻断，栓子按性质分为血栓栓子和非血栓栓子，临床以周围静脉或右心腔栓子脱落，顺血流阻塞肺动脉所致肺栓塞最常见。血流淤滞、内膜损伤和血液凝固性增高是促成静脉血栓形成的三个主要因素。因此，老年人、创伤、长期卧床的慢性病患者，静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术均易诱发静脉血栓[3]。临床常有胸痛、不明原因的呼吸困难、气促、咳嗽、咯血等，严重者可出现血压下降甚至休克，而心电图检查缺乏心绞痛的特异性表现。
2．6 贲门失弛缓症是一种原发生食管肌肉病所致的食管运动障碍性疾病，病因不明。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。胸痛发生率为13%~90%[4]，位于胸骨后或剑突下，可放射至颈肩部或心前区，疼痛性质不一，多为针刺样或烧灼样痛，发作时有时酷似心绞痛，但多伴有间歇性咽下困难，食物反流，服用硝酸甘油后胸痛症状可缓解。食管吞钡X线检查有利于本病的诊断。临床医生对该病认识不足是造成误诊的原因。
总之，对于突发胸痛患者，如患者严重胸痛，持续不缓解，或患者症状、体征提示病情严重，临床疑诊冠心病，而心电图、生化标志物正常时[5]，要考虑到可导致胸痛的其他非心源性疾病，应详细询问病史，进行详细的临床和实验室检查，以免误诊。
参考文献
[1] 郭永芳，林宪如.带状疱疹误疹为冠心病不稳定型心绞痛7例分析[J].中国实用内科杂志，2004，24（1）：59
[2] 黄元铸，胡大一.急诊心脏病学[M].南京：江苏科学技术出版社.2003，144~161
[3] 郭丽萍，吴雅丽.肺栓塞33例误诊原因分析[J].中国实用内科杂志，2004，24（11）：678
[4] 刘玉兰.消化系统病所致胸痛[J].中国医刊，2003，38（12）：6-8
[5] 杜昕，马长生.胸痛有鉴别诊断与处理原则[J].中国医刊，2003，38（12）：3-5
作者单位：214107 江苏省无锡市羊尖镇社区卫生服务中心