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[摘要]目的建立较为完善的阴式手术准入标准与风险预测模型，选择合适的患者实施经阴道手术。方法回顾性分析本院2013年1月～2015年5月期间，在我院妇科通过阴式手术，腹腔镜辅助下阴式手术，腹腔镜手术实施的全子宫切除（非脱垂）、卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剥除手术病例共184例，制定经阴道手术的风险预测模型并进行评估。结果风险预测模型评分≤6分是可以经阴道手术的，≤4分经阴道手术是非常安全的。风险预测模型评分≥4分，经腹腔镜手术或者腹腔镜辅助下阴式手术是可行的。结论对拟行阴式手术的患者术前通过手术风险预测模型进行评估，可充分估计手术难度，选择合适的患者进行阴式手术，最大程度的降低手术风险，保障手术安全。
[关键词]经阴道；手术；风险预测；模型
[中图分类号]R737.31 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2016）02-10-04
经阴道手术治疗子宫疾病已有百余年的历史，但其适应症长期局限于子宫脱垂，直到20世纪50年代，改良的阴式手术才在欧美等国家兴起。此后，随着手术技巧的提高、手术器械的改进以及抗生素的应用，阴式手术日渐普及。尽管经阴道手术存在视野小、不能充分了解盆腔情况，操作技能要求高等缺陷，但其仍以创伤小、手术时间短、术中出血少，术后恢复快、体表不留瘢痕等优点，受到临床医师和患者的青睐。根据子宫疾病的不同，目前所开展的阴式手术主要有阴式全子宫切除术，阴道子宫肌瘤剔除术，阴式根治性子宫颈切除术，阴式广泛性全子宫切除术。本研究根据本院、本科室的具体情况，结合自己的临床经验及国内外资料，结合复旦大学附属妇产科医院建立的阴式手术风险的预测模型，回顾性分析本科室2013年1月～2015年5月期间手术患者的临床资料，制定出适合本科室的使用模型，最大程度的体现出术前评价对患者选择的重要意义，选择合适的患者进行阴式手术，拓宽其适应症，以便更好的开展阴式手术。
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析本院2013年1月～2015年5月期间，在我院妇科经阴式手术，腹腔镜辅助下阴式手术，腹腔镜手术实施的全子宫切除（非脱垂）、卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剥除手术共184例患者的病例资料作为研究对象。因开腹手术病例数太少，不纳入研究对象中。
1.2方法
结合复旦大学附属妇产科医院建立的阴式手术风险预测模型，结合我院情况，详细分析记录手术患者的病例资料，计算分值，建立适合本科室的阴式手术风险预测模型，见表1。
2.结果
2.1184例患者评估结果
根据表1的分值，184例手术患者评估结果，见表2。
2.2腹腔镜手术风险预测模型评分
腹腔镜手术所占的比例最高，为47.9%。根据评分统计可以发现其适应症广泛。大多数病例的评分≥4分。根据对病例资料的分析可见，评分高者多为双侧卵巢巧克力囊肿剥除、多发性子宫肌瘤剔除术，评分低者多为单侧卵巢囊肿剥除，或者单侧附件切除，见表3。
2.3腹腔镜辅助下阴式手术风险预测模型评分
腹腔镜辅助下阴式手术所占比例为29.3%。腹腔镜辅助下阴式手术目前得到越来越广泛的应用与发展，他既拥有腹腔镜手术和阴式手术共同优点，且能规避腹腔镜和阴式手术的缺点，收到的临床疗效更佳，根据评分统计也发现其适应症广泛。表中评分<4分者只有2例，评分<3分者为0，通过对病例的分析可见，对于年轻患者，合并子宫肌瘤或者子宫腺肌症，子宫大小<孕2个月者，一般采取保守治疗，而非采用全子宫切除术，见表4。
2.4经阴道手术的风险预测模型评分
经阴道手术所占比例为22.9%。其中38例评分≤4分，占阴式手术的90.5%，评分>4分者有4例，全部评分均低于6分，与复旦大学附属妇产医院的研究得出了相同的结论。通过对病例分析可见，评分高者多为合并子宫肌瘤或者卵巢囊肿，或术中同时切除附件者，见表5。
3.讨论
阴式手术不是新问题，我们现在重提它，是现代医学微创化、人性化和个体化的使然，通过女性身体固有的通路，本身就有其天然的合理性。阴式手术是一种有着悠久历史的妇科手术方式。1829年现代医学史上第一例全子宫切除术就是通过阴道完成的，近年来阴式手术的开展不如腹腔镜手术广泛，但这并不意味着经阴道手术已被淘汰，阴式手术由于不存在腹壁切口，体表不留瘢痕，更被称为“无瘢痕手术”。由于阴式手术的创伤小，肠道干扰少，术后疼痛轻，故患者恢复快，缩短了住院日，近年来在美国、西欧已经成为新的热点。随着微创概念的深入，利用天然腔道进行无瘢痕手术也正越来越成为国际妇科界的共识。
经阴道手术有其优越性。首先经阴道手术符合微创的原则，创伤小，出血少，手术时间段，痛苦轻，且恢复快，可以说微创是一种外科观念，微创更是一种手术原则。因此从妇科手术入径而言，更符合微创需求的应依次为经阴道-内镜-开腹。当然，手术途径和方式也可以结合，如腹腔镜辅助下阴式子宫全切除术，经阴道辅助腹腔镜下阴式子宫切除术等，但微创的原则始终是应当贯穿在手术过程中。经阴道手术相比之下，更符合身体生理的，精神心理的，卫生经济学和美学的要求。
子宫切除是最常见、最基本的妇科手术，而且多数是以子宫肌瘤为主的良性病变。经阴道切除子宫，子宫大小的限定是相对的，一般以子宫<孕3个月为宜，但国内亦更大子宫行阴式切除的案例报道。子宫前后壁的肌瘤，数量不多，大小适中时，打开前后穹窿，实施肌瘤剥出，往往比腹腔镜下的手术更快捷。附件囊肿经阴道剥出可减少囊液渗入腹腔，适合于畸胎瘤等良性囊肿的剥出术。由于存在着诸多优点，国内多家医院开展并进行阴式手术术式的改良，使得手术适应证随之拓宽。例如对于恶性肿瘤的手术，目前世界上开展较成熟的是保留子宫的子宫颈根治术和广泛子宫切除术，前者由于其保留生育能力的特点，体现了现代手术高度的人性化。由于操作范围，视野的原因，经阴道手术的学习和实施相对于开腹手术、腹腔镜手术较为困难，各种并发症，如膀胱损伤、输尿管损伤、直肠损伤、血管损伤、盆腔血肿等，所以关于经阴道手术适应症的探讨值得引起广泛重视。目前在我国的多数中心城市，腹腔镜手术是微创手术的主导。在北京仅有协和医院和301医院在开展阴式手术，上海红房子医院开展阴式手术。许多中小城市，甚至乡镇医院，阴式手术却占有相当的比重。
本研究通过对本科室184例患者的病例资料进行回顾性分析，结合复旦大学附属妇产医院的手术风险预测模型，42例经阴式手术的患者评分都在6分之内，说明评分6分之内经阴道手术是可行的。其中评分≤4分的患者为38例，占90.5%，且手术无一例并发症发生。由此可见经阴道手术风险预测模型评分≤4分时，经阴道手术是安全可行的。所以对于大多数妇科良性疾病，术前通过个体化的分析，根据风险预测模型评分可以充分估计到进行经阴道手术的难易度，从而帮助临床医师选择合适的患者，提高经阴道手术的成功率，减少并发症。
总之，经阴道手术治疗子宫疾病具有微创、对人体正常功能干扰小、恢复快等优点，但在应用中要严格掌握适应症。随着术者手术技巧的提高、临床经验的积累和手术器械设备的改进与完善，经阴道手术治疗子宫疾病将得到更广泛应用。
[关键词]经阴道；手术；风险预测；模型
[中图分类号]R737.31 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2016）02-10-04
经阴道手术治疗子宫疾病已有百余年的历史，但其适应症长期局限于子宫脱垂，直到20世纪50年代，改良的阴式手术才在欧美等国家兴起。此后，随着手术技巧的提高、手术器械的改进以及抗生素的应用，阴式手术日渐普及。尽管经阴道手术存在视野小、不能充分了解盆腔情况，操作技能要求高等缺陷，但其仍以创伤小、手术时间短、术中出血少，术后恢复快、体表不留瘢痕等优点，受到临床医师和患者的青睐。根据子宫疾病的不同，目前所开展的阴式手术主要有阴式全子宫切除术，阴道子宫肌瘤剔除术，阴式根治性子宫颈切除术，阴式广泛性全子宫切除术。本研究根据本院、本科室的具体情况，结合自己的临床经验及国内外资料，结合复旦大学附属妇产科医院建立的阴式手术风险的预测模型，回顾性分析本科室2013年1月～2015年5月期间手术患者的临床资料，制定出适合本科室的使用模型，最大程度的体现出术前评价对患者选择的重要意义，选择合适的患者进行阴式手术，拓宽其适应症，以便更好的开展阴式手术。
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析本院2013年1月～2015年5月期间，在我院妇科经阴式手术，腹腔镜辅助下阴式手术，腹腔镜手术实施的全子宫切除（非脱垂）、卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剥除手术共184例患者的病例资料作为研究对象。因开腹手术病例数太少，不纳入研究对象中。
1.2方法
结合复旦大学附属妇产科医院建立的阴式手术风险预测模型，结合我院情况，详细分析记录手术患者的病例资料，计算分值，建立适合本科室的阴式手术风险预测模型，见表1。
2.结果
2.1184例患者评估结果
根据表1的分值，184例手术患者评估结果，见表2。
2.2腹腔镜手术风险预测模型评分
腹腔镜手术所占的比例最高，为47.9%。根据评分统计可以发现其适应症广泛。大多数病例的评分≥4分。根据对病例资料的分析可见，评分高者多为双侧卵巢巧克力囊肿剥除、多发性子宫肌瘤剔除术，评分低者多为单侧卵巢囊肿剥除，或者单侧附件切除，见表3。
2.3腹腔镜辅助下阴式手术风险预测模型评分
腹腔镜辅助下阴式手术所占比例为29.3%。腹腔镜辅助下阴式手术目前得到越来越广泛的应用与发展，他既拥有腹腔镜手术和阴式手术共同优点，且能规避腹腔镜和阴式手术的缺点，收到的临床疗效更佳，根据评分统计也发现其适应症广泛。表中评分<4分者只有2例，评分<3分者为0，通过对病例的分析可见，对于年轻患者，合并子宫肌瘤或者子宫腺肌症，子宫大小<孕2个月者，一般采取保守治疗，而非采用全子宫切除术，见表4。
2.4经阴道手术的风险预测模型评分
经阴道手术所占比例为22.9%。其中38例评分≤4分，占阴式手术的90.5%，评分>4分者有4例，全部评分均低于6分，与复旦大学附属妇产医院的研究得出了相同的结论。通过对病例分析可见，评分高者多为合并子宫肌瘤或者卵巢囊肿，或术中同时切除附件者，见表5。
3.讨论
阴式手术不是新问题，我们现在重提它，是现代医学微创化、人性化和个体化的使然，通过女性身体固有的通路，本身就有其天然的合理性。阴式手术是一种有着悠久历史的妇科手术方式。1829年现代医学史上第一例全子宫切除术就是通过阴道完成的，近年来阴式手术的开展不如腹腔镜手术广泛，但这并不意味着经阴道手术已被淘汰，阴式手术由于不存在腹壁切口，体表不留瘢痕，更被称为“无瘢痕手术”。由于阴式手术的创伤小，肠道干扰少，术后疼痛轻，故患者恢复快，缩短了住院日，近年来在美国、西欧已经成为新的热点。随着微创概念的深入，利用天然腔道进行无瘢痕手术也正越来越成为国际妇科界的共识。
经阴道手术有其优越性。首先经阴道手术符合微创的原则，创伤小，出血少，手术时间段，痛苦轻，且恢复快，可以说微创是一种外科观念，微创更是一种手术原则。因此从妇科手术入径而言，更符合微创需求的应依次为经阴道-内镜-开腹。当然，手术途径和方式也可以结合，如腹腔镜辅助下阴式子宫全切除术，经阴道辅助腹腔镜下阴式子宫切除术等，但微创的原则始终是应当贯穿在手术过程中。经阴道手术相比之下，更符合身体生理的，精神心理的，卫生经济学和美学的要求。
子宫切除是最常见、最基本的妇科手术，而且多数是以子宫肌瘤为主的良性病变。经阴道切除子宫，子宫大小的限定是相对的，一般以子宫<孕3个月为宜，但国内亦更大子宫行阴式切除的案例报道。子宫前后壁的肌瘤，数量不多，大小适中时，打开前后穹窿，实施肌瘤剥出，往往比腹腔镜下的手术更快捷。附件囊肿经阴道剥出可减少囊液渗入腹腔，适合于畸胎瘤等良性囊肿的剥出术。由于存在着诸多优点，国内多家医院开展并进行阴式手术术式的改良，使得手术适应证随之拓宽。例如对于恶性肿瘤的手术，目前世界上开展较成熟的是保留子宫的子宫颈根治术和广泛子宫切除术，前者由于其保留生育能力的特点，体现了现代手术高度的人性化。由于操作范围，视野的原因，经阴道手术的学习和实施相对于开腹手术、腹腔镜手术较为困难，各种并发症，如膀胱损伤、输尿管损伤、直肠损伤、血管损伤、盆腔血肿等，所以关于经阴道手术适应症的探讨值得引起广泛重视。目前在我国的多数中心城市，腹腔镜手术是微创手术的主导。在北京仅有协和医院和301医院在开展阴式手术，上海红房子医院开展阴式手术。许多中小城市，甚至乡镇医院，阴式手术却占有相当的比重。
本研究通过对本科室184例患者的病例资料进行回顾性分析，结合复旦大学附属妇产医院的手术风险预测模型，42例经阴式手术的患者评分都在6分之内，说明评分6分之内经阴道手术是可行的。其中评分≤4分的患者为38例，占90.5%，且手术无一例并发症发生。由此可见经阴道手术风险预测模型评分≤4分时，经阴道手术是安全可行的。所以对于大多数妇科良性疾病，术前通过个体化的分析，根据风险预测模型评分可以充分估计到进行经阴道手术的难易度，从而帮助临床医师选择合适的患者，提高经阴道手术的成功率，减少并发症。
总之，经阴道手术治疗子宫疾病具有微创、对人体正常功能干扰小、恢复快等优点，但在应用中要严格掌握适应症。随着术者手术技巧的提高、临床经验的积累和手术器械设备的改进与完善，经阴道手术治疗子宫疾病将得到更广泛应用。