关键词　腰椎间盘突出症　推拿　治疗　综述
　　
　　腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的常见原因,为临床常见病。推拿对于本病具有较好的临床疗效,但不同的临床医生治疗思路不一,因而所采用的具体推拿方法也不一样。为了解目前推拿治疗本病的临床思路与方法,现将之概述如下。
　　
　　1　复位类手法与松解类手法的选用
　　
　　1.1　强调手法复位,以复位类手法为主腰椎间盘突出症的主要病理变化是突出的腰椎间盘对神经根造成压迫,因而许多临床医生企望通过推拿手法使突出物还纳,并做出了不懈的努力。突出物能否还纳一直是个有争议的话题,有影像学资料证实突出椎间盘还纳临床病例的报道,但多数人还是认为突出的腰椎间盘是不能还纳的。尽管如此,持复位观点的推拿临床医生仍然对以腰椎扳法为代表的复位类手法情有独钟,他们并不认为或部分认为腰椎扳法等复位类手法其作用机制是使突出物还纳,而是认为其作用机制在于松解神经根周围的粘连、改善突出物与神经根之间的相对位置关系以及解除可能存在的滑膜嵌顿,因此从这一点来说,此类手法应该仍然属于松解类手法,但持复位观点的推拿临床医生仍习惯地称之为复位类手法。在有关推拿治疗腰椎间盘突出症的临床报道中,绝大部分都运用了所谓的复位类手法。定点斜扳法是治疗腰椎间盘突出症最有代表性的复位手法,如史晓东介绍了这治疗方法:患者取俯卧位,先放松腰背部肌肉后给予复位手法:以患者棘突向左偏歪为例,病人取侧卧位,患侧(左侧)在上,左上肢呈后伸内旋位,右上肢自然放于胸前,右下肢向后伸直,左下肢屈曲向前。术者面对病人,右手拇指压住偏歪之棘突,左手拇指压在右手拇指上,左肘顶住病人左肩前部向后上方牵拉,右肘顶住病人左臀部且向前下方牵拉,当双肘牵到最大限度的瞬间,双肘与拇指三点同时突然用力,此时可听到“咔嗒”响声或感拇指下之棘突向内移动,之后复平棘上韧带,放松两侧腰肌即可。吕立江等人报道的杠杆定位手法亦颇具特色,其方法是:腰椎持续牵引后患者取俯卧张口位,双下肢向后屈曲,踝部交叉成剪刀状。医者站于患者右侧,两手握住患者踝关节交叉处,并用右侧尺骨鹰嘴抵住患椎,两手握紧患者两踝关节,用力向后上扳提,当扳提过伸遇到一定阻力时快速向上提拉踝关节,同时右肘用力下压患椎,并令患者放松吐气,连续操作3次。5d后再进行下一次治疗,3次为1个疗程。关于杠杆定位手法的作用机理,叶露雯等通过CT片研究显示,其作用并非使椎间盘回纳,而是使突出物与神经根的位移发生了变化,缓解了神经根的受压,从而缓解临床症状。谭振纹等报道的提拉旋转斜扳法颇有新意,值得临床应用,该文作者认为该法既有斜扳作用,又有牵引和定位的作用,能减轻病变椎间盘压力,扩大椎间隙,提高神经根管容积,松动上下关节突,使神经根和小关节突的粘连获得松解。提拉旋转斜扳法的操作方法如下:①患者取侧卧,患侧朝上,患侧下肢屈膝90。以上,膝伸出床边,健侧下肢伸直;②第一助手将患者健侧上肢向天花板方向提拉,保持患者上身离床悬空,健侧下肢伸直,肚脐紧贴治疗床(脊柱与床面的夹角约35。);第二助手托住健侧肩膀固定患者体位;③术者双手掌用力压住患者患侧臀部髂骨翼,使患者脊柱旋转30°时有明显的阻力感,以双手肘关节微屈至15度。下发力,有节奏地下压臀部,力度以75kg为标准,下压及扳动2～7次(最多不超过7次),使患者躯干部旋转角度逐渐加大,脊柱旋转角度最大不超过45°,术中可听到扳动时的“咯哒”声。隔天治疗1次。除了上述的定位复位法外,王林对传统背法加以改进后所形成的反背抖法亦为复位类手法,该法是在推拿背法的操作基础上,当术者感到患者腰部处于放松状态时,顺势垫起足跟,随即做一个快速下沉足跟着地的抖动动作,使患者腰部得到一个背伸、旋转、快速牵拉的复合作用力,在抖动的瞬间,常能感觉到患者腰椎松动移位的响声,左右各3次。其动作特点是:利用反背、摇晃、挺臀、沉足抖动,使病变腰椎产生背伸、旋转、快速拉伸的动作,使椎间隙增宽、突出物回纳、粘连松解、受压神经根“移位”,从而解除神经根的压迫。
　　1.2　强调推拿的化学效应,单独采用松解类手法如果针对复位类手法的主要作用为纠正解剖位置关系而称之为推拿的物理效应的话,那么相对于具有复位作用的复位类手法而言,应用于腰椎间盘突出症的松解类手法所具有的改善血液循环、增加局部组织营养、促进致痛性的无菌心炎症产物与免疫复合物的吸收和消退等作用,就可称为推拿的化学效应。在有关推拿治疗腰椎间盘突出症的临床报道中,亦不乏有人单独采用松解类手法治疗,并且取得了理想的临床疗效。如季有波等人m所介绍的仅以拍击类手法治疗本病,其方法是:采用空拳盖击法与竖击法击打背部及腰骶膀胱经、督脉,尤其是腰骶之背俞穴如肾俞、大肠腧、腰阳关、阿是穴,使患者腰骶部、下肢乃至全身产生温热感,甚则微微汗出。殷建波等人所采用压痛点强刺激推拿法(该文作者称之为宣氏推拿手法)治疗本病疗效亦令人满意。陈昌欢等人采用拿捏股内收肌群(主要是股薄肌和大收肌)治疗腰椎间盘突出症,疗效理想。张典睬用冉氏益气通经指针法治疗腰椎间盘突出症,临床观察表明,该方法见效迅速,且安全性好,其操作方法大致如下:以指代针点按穴位,以气海穴、阿是穴为主穴,同时取双侧的风市、阳陵泉、足三里、丘墟、太冲、环跳、委中、承筋、承山、昆仑。上述这些方法虽然都是单纯采用松解类手法治疗,但均取得了令人满意的临床疗效。
　　1.3　松解类手法与复位类手法相结合
　　复位手法的应用离不开松解类手法,在使用复位手法前如果不彻底放松肌肉,复位手法难于完成,或容易出现手法意外。尽管如此,前面叙述的以复位类手法为主治疗腰椎间盘突出症的临床报道是指将复位手法作为主要治疗手法的推拿方法,松解类手法是为配合于复位类手法的施用。此处所述将松解类手法与复位类手法的结合应用,是指将二者放在同等重要的位置而应用于临床操作。从腰椎间盘突出症发病机制目前多数人所认为的机械性压迫学说、化学性神经根炎学说和椎间盘自身免疫学说来看,将复位类手法与松解类手法结合起来使用似乎更为合理和易于让人接受。临床报道中,房纬等人介绍的俯卧位患侧单下肢后伸外展牵拉推拿法属于此类治疗思路与方法,其操作大致如下:在传统推拿治疗后进行,令患者俯卧,医者以两手握患者患侧踝关节进行轴向牵引,同时调整外展、后伸角度,至疼痛减至最小时,持续静力牵拉1min。然后停止牵拉,放松患侧腰部股份0.5min。然后再行牵拉、放松。如此反复3次后结束,每日两次。田丙科等人蝓绍的推拿方法是将松解类手法与复位类手法结合应用的临床典范,唐艺洪所采用的以活动关节为主的动态类手法及以放松、点穴为主的静态类手法结合使用的动静结合推拿法也是属于这一类推拿方法。
　　
　　2　按病程分期选用手法 　　
　　任何疾病都有其不同的病程分期。腰椎间盘突出症可大致分为急性期、缓解期及恢复期。郭永红㈣认为在进行推拿治疗时,不同的病程阶段不应该使用同样的推拿方法,并介绍了将该病分为隐匿期、急性期、缓解期、恢复期、稳定期五个不同的阶段,分别予以不同的推拿手法治疗。
　　
　　3　按经络辨证选用手法
　　
　　推拿疗法是在中医基础理论指导下,尤其是在中医经络与腧穴理论指导下的运用各种不同推拿手法来治疗疾病的一种非药物疗法。据此,李远贵提出了按经络辨证选用推拿手法治疗本病。其方法是在常规推拿治疗的基础上,加用经络辨证推拿,操作时选用正红花油或其他按摩膏、油作为介质,根据临床症状按以下方法进行辨经选用手法:①如为下肢前部疼痛:加下肢足阳明胃经循经拇指或掌根推法,以透热为度,点按足三里、丰隆、解溪、厉兑等穴,每穴约半分钟;②如为下肢外侧面疼痛:加下肢足少阳胆经循经拇指或掌根推法,以透热为度;点按环跳、阳陵泉、外丘、足窍阴等穴,每穴约半分钟;③如为下肢后部疼痛:加下肢足太阳膀胱经循经拇指或掌根推法,以透热为度,点按承扶、委中、承山等穴,每穴约半分钟;④如为两条以上经脉循行部位出现疼痛者,则在上述下肢相应经脉行推法及点穴法。
　　
　　4　在中医常规推拿手法的基础上加用关节松动术手法
　　
　　关节松动技术是现代康复医学的治疗方法,是治疗者在关节活动可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术,属被动运动范畴,其操作速度比推拿速度慢,在应用时常选择关节的附属运动作为治疗手段。关节松动术用于腰椎间盘突出症的治疗,有利于改善和恢复关节的生理运动和附属运动,有利于恢复腰椎活动度和生理曲度,它还有利于促进腰椎关节内关节液的流动,增加关节软骨和椎间盘无血管区的营养供给,从而有利于神经根水肿与炎症的消除。林智聪根据推拿手法特点,并结合关节松动技术的作用原理,采用改良的关节松动术配合推拿治疗腰椎间盘突出症,其改良的关节松动术操作主要包括双手拇指垂直按压患椎棘突、双手拇指按压患椎双侧横突、拇指健侧向推患椎棘突等手法。雷龙鸣等人在常规推拿操作结束后加用腰椎弹压手法,即采用逐个椎体垂直按压棘突和松动椎间关节的方法进行治疗,这种方法亦类似于现代康复医学的关节松动术手法。