临床资料
　　
　　2004年1月～2009年9月收治急性冠脉综合征(ACS)患者16例,包含不稳定型心绞痛11例、非ST段抬高性心肌梗死1例、ST段抬高性心肌梗死4例。其中男13例,女3例;年龄48～72岁,平均64岁。所有病例诊断均有心电图、动态心电图、活动平板负荷试验、超声心动图射血分数资料。患者入院后即限制其活动、减少诱发因素等措施,并给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗凝抗栓药物。未行介入诊疗。病程中检诊出糖尿病7例,肺部感染5例,胆囊结石4例,前列腺增生性疾病5例,发生输液反应1例。关于ACS,目前二级医院均能依循证医学进行诊断及治疗。但是,患方、医保机构经常对ACS伴随的其他病症的临床诊治提出质疑,甚或引发纠纷。现拟结合现实医疗环境,转换角度,对如ACS这样的既定病种与其伴随的“并发症”“伴发病”之间的相关性作一研析。
　　
　　讨 论
　　
　　从疾病全身与局部关系、器官“联患”效应角度,把“糖尿病”“肺部感染”“胆囊结石”“输液反应”“前列腺增生”称之为急性冠脉综合征(以下称ACS)的病种临床变异。观察发现,本文所称病种临床变异与ACS的临床演进呈现交互性相关。如糖尿病的处理面临把握度问题;2例以胆绞痛来诊病例,心电图检查报告为ST段抬高性心肌梗死;肺部感染、1例输液反应及2例治程中因前列腺疾患引发的排尿困难增加了临床处理难度。进而发现,一些病种临床变异与ACS直接关联如糖尿病;另一些如胆囊结石、前列腺增生虽然会形成交互影响,却未直接关联;此外如输液反应则与治疗干预攸关。
　　就此把病种临床变异划分为三种类型:一是病种相关性变异,二是病种非相关性变异,三是干预性变异。所谓病种相关性变异,是指变异在病种临床演进中显性存在,可以或可能是该病种成因、诱发、加重或干扰因素,诊疗活动不可忽视,须与该病种同步临床处理的情形。如糖尿病所至动脉内膜改变,是为ACS基础因素之一;ACS患者如同时血糖异常,还需得同步化处理。病种非相关变异,是指与病种同时存在,可表达为显性,也可表达为隐性;或可成为病种诱发或加剧因素,可以本次诊疗处理,也可以另次诊疗处理的情形。如伴胆囊结石急性发作时心电图异常可被“轻判”为胆心综合征而延误ACS诊断。再如伴前列腺增生者如发生严重排尿困难,可能掩盖ACS诊断。干预性变异系由诊疗措施的执行引发,其他如药物过敏、药物所致的肝损伤、免疫损害等。
　　以往业界所提“并发症”、“伴发病”,本为客观存在,但在当前非良性医疗大环境下,被医方“不经意”地异化了,把非期望的诊疗效应笼统塞进“并发症”、“伴发病”的筐里希图规避麻烦,使本来说得清的问题反而绞缠难辨。患方的异化,则是不认同“并发症”、“伴发病”的说法,以医方推卸责任为由进行“维权”。
　　作为医疗活动文字表达的病历,都免不了三五个诊断,但绝少有次要诊断与“本次”病患诊断、治疗的相关性交代,甚至有“患者还患有某某疾病,本次不予处理”一类糊涂记录,为患方维权提供依据,为医疗败诉埋下伏笔。
　　病种变异的提出及其三个类型的划分,客观、清晰地反映了患者自身疾病的实际状况。对医方而言,则有利于对患者全身或局部、主要或次要病情作出科学的评估,有利于医疗安全的把握,对诊疗过程中出现的非期望效应能作出理性的应答。
　　笔者认为,认识并提出病种临床变异问题,有助于对医方可及性、患方可得性的正确把握,进而保障医疗安全有效,维护医方的合法权益具有积极意义。一,收集疾病信息一定要注意病种相关性变异、病种非相关变异。二,诊疗评估必须顾及全身-局部关联性、器官联患效应状况;对治疗过程中发生的干预性变异作出理性解释。三,与患者、患方的沟通告知,对医方的可及性、患方的可得性应当作出清晰、理性的交代。四,医患双方可及、可得的权益、责任应有明确的文字记载。