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[摘要] 目的 通过对河南省红十字血液中心门诊部就诊的186例儿童血友病患者的临床治疗情况和现状分析，为进一步加强儿童血友病综合防治工作提供临床依据。 方法 回顾分析河南省红十字血液门诊部2012年7月～2013年12月186例儿童血友病患者的门诊治疗病历资料。 结果 一般情况：186例儿童血友病患者来自河南省18个市、地区，年龄5.5～18岁，平均12.6岁，其中城镇儿童患者24例（12.9%），农村儿童患者162例（87.1%）。均为男性，血友病A患者162例，血友病B患者19例，血友病C患者5例。血友病甲患者首次出血年龄（1.2±2.1）岁，初次确诊年龄（3.2±1.3）岁。临床情况：（1）农村血友病儿童患者所占比例较高，因为经济，交通等问题普遍存在治疗不及时，治疗量不足的情况。（2）儿童患者以关节出血居多，其次为肌肉出血、黏膜、皮下出血；血尿、消化道出血、脑出血情况较少见。（3）关节、肌肉出血后，运动能力明显受障，致残率高。（4）治疗及时疗效较好。 结论 血友病儿童患者一旦出现症状就要及时治疗，越早治疗，治疗效果越好。本研究建议采取家庭医院结合治疗的办法。
[关键词] 儿童血友病；门诊治疗；现状分析
[中图分类号] R725.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）18-209-04
血友病是由于先天性凝血因子缺乏或功能缺陷致血浆凝血活酶生成障碍而引起的一组遗传性出血性疾病[1]。河南省红十字血液中心门诊部依托便捷，安全的血液资源，自1990年开始收治血友病患者，根据患者病情为患者输注冰浆，冷沉淀及凝血因子等，至今登记在册血友病患者412例，其中儿童患者350例，占84.2%。本文选取2012年7月～2013年12月在我门诊部登记在册的186例5～18岁儿童血友病患者进行总结，分析，旨在了解目前河南省儿童血友病患者的一般情况及治疗
效果，为进一步开展血友病综合防治工作提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取河南省红十字血液中心门诊部2012年7月～2013年12月在我门诊部登记在册的5～18岁儿童血友病患者186例，均为男性。患者诊断标准参照《血友病诊断和疗效标准》。其中血友病A（hemophilia A）是凝血因子Ⅷ量和分子结构异常引起的隐性遗传性出血性疾病[2]，临床上以患者FⅧ含量分为轻中重三型：轻型FⅧ：C（%）6～25，中型FⅧ：C（%）2～5，重型FⅧ：C（%）0～1[3]。血友病B（hemophilia B）遗传方式和出血表现与血友病甲相似，其发病机制为缺乏因子Ⅸ，亦成为因子Ⅸ缺乏症[4]。血友病C（hemophilia C）缺乏因子XI，即因子XI缺乏症，较为罕见。前两者为性连锁隐性遗传，后者为常染色体不完全隐性遗传[5]。本文186例儿童患者血友病甲162例（87.1%），血友病乙19例（10.2%），血友病丙5例（2.7%），年龄5.5～18岁，平均12.6岁。患者来自河南省18个市、地区，其中城镇儿童患者24例（12.9%），农村儿童患者162例（87.1%）。每位患者建立就诊病历档案，每次就诊均详细记录主诉，生命体征及治疗情况。
1.2 方法
根据就诊血友病儿童患者门诊病历资料进行回顾性分析，并对患者及家属进行询问、统计并制表。第一部分为患者一般情况：包括患者疾病分类情况和年龄构成情况；第二部分根据患者的临床特征和治疗情况自行设计统计表和调查表，从患者的出血程度、用血情况等方面进行归纳总结；第三部分为患者家族史情况及生活学习情况。采用问询和填写调查表的方式对患儿的生活学习情况进行统计。
1.3 统计学方法
根据EPIDATA3.0软件将调查数据进行分析，采用SPSS10.0统计软件进行统计学处理。
2 结果
2.1 血友病儿童门诊患者疾病分类和年龄构成情况
186例儿童患者血友病甲162例（87.1%），血友病乙19例（10.2%），血友病丙5例（2.7%），年龄5.5～18岁，平均龄12.6岁。具体见表1。
2.2 疾病程度和临床特征
血友病是伴随终身的出血性疾病，身体各个部位都有可能出血，以关节出血最常见，肌肉出血次之，内脏出血少见。重型血友病儿童多见于2岁左右发生关节出血。根据出血轻重与血浆中凝血因
子活性的水平统计，本研究186例儿童患者中重型患者39例（血浆中FⅧ/FIX活性<1%）；中型患者84例（FⅧ/FIX活性为2%～5%）；轻型患者60例（FⅧ活性为6%～25%）；亚临床型患者3例（FⅧ活性为26%～45%）。具体临床特征见表2。
2.3 儿童患者门诊就医情况
患者因病情轻重程度，家庭条件以及就医条件等不同，就医情况存在差异，具体见表3。由于本门诊收治患者大多来自农村，家庭经济情况较差，交通不便，加之父母对血友病知识缺乏了解，所以普遍存在确诊率低，治疗不及时，不足量，关节残疾率高的情况。患儿急性出血时，单纯应用凝血因子治疗占24.8%，73.6%同时应用新鲜冰冻血浆或冷沉淀治疗，5.4%未接受替代治疗，仅接受抗生素治疗或其他辅助治疗（冷敷或按摩），疗效差，后遗症状重，具体见表4。
2.4 家族史情况
有明确家族史患儿92例，占49.4%，其中有一家族中两代5例患有重型血友病，尚未询问到家族史患儿94例，占50.6%。
2.5 患儿生活学习情况
轻型血友病患儿基本不影响生活学习。学龄期患儿（7～12岁）共72例，有3例（4.2%）休学，61例（86.3%）不参加体育课。青春期患儿（13～18岁）共95例，有15例（15.8%）辍学，92例（96.8%）不参加体育活动。多数孩子被迫不参加外界活动，与外界交流减少，心理发育严重受到影响，一部分儿童有自闭倾向。 2.6 治疗方法
2.6.1 止血治疗 （1）凝血因子或血制品替代治疗：血友病患者出血应立即输注凝血因子或冷沉淀等血液制品，越早疗效越好，延误治疗会造成出血量过大，止血效果差。（2）外伤或小手术后引起的出血可局部加压或冷敷止血，也可用肾上腺素等药物止血。（3）关节出血时护理：卧床休息，避免剧烈活动；局部冷敷止血，适当包扎，将肢体固定在功能位置；抬高患肢；及时足量补充凝血因子；出血量特别大时需要由专业医生进行穿刺；肿胀消退后，逐步帮助恢复关节活动和功能。（4）脏器严重出血（如上消化道出血，肾出血）时应及时足量补充凝血因子并补充血容量。如输入成分血，抗血友病球蛋白浓缩剂或凝血酶原复合物等，并注意观察有无发热、肝炎等并发症。
2.6.2 疼痛治疗 血友病常见的出血部位是关节和肌肉。由于关节和肌肉内的出血产生的压力（或）和局部组织炎症可引起急性或慢性的剧烈疼痛，血友病也因此成为最疼痛的疾病之一[4]，儿童疼痛阈限低，对疼痛敏感，疼痛体验会激起恐惧和愤怒情绪，加之血友病儿童反复出血疼痛，身心受到极大伤害，所以疼痛治疗在儿童血友病的治疗中占有重要位置。最有效的疼痛治疗是凝血因子输注替代治疗，在疼痛初期及早输注凝血因子或冷沉淀等血液制品效果较好。在治疗中遵循RICE原则会有效减轻患儿疼痛：即R（rest）休息；避免剧烈运动；I（ice）疼痛初期冰敷止血止痛；（immobilization）固定患肢；C（compression）压迫，在关节肿胀严重，活动困难时用夹板，弹性绷带等工具对患处进行固定，包扎，起到止血止痛的效果；（elevation）抬高患肢降低血管内压力减缓出血。另外对患儿要进行心理劝慰，把注意力从疼痛中转移，也能有效减轻痛苦。特别疼痛时根据年龄给予止痛药口服。
2.6.3 心理治疗 血友病儿童因为反复出血，慢性疼痛及活动障碍，心理状态普遍存在不愿与外界交流，自闭等情况，医生要向其及家属进行心理开导，正确对待疾病，有效控制情绪，积极配合治疗。
2.7 治疗效果
血友病患儿在急性出血初期应用凝血因子或冷沉淀等制品治疗疗效较好，如拖延治疗时间，血肿不易吸收，疼痛持续不缓解，延长治疗周期。56.2%的患儿家属反映使用凝血因子止血效果较好，使用冷沉淀或冰浆止痛效果较好。
3 讨论
血友病作为性染色体遗传性凝血因子缺乏性疾病，早在19世纪就被发现、认知[6]。该病目前尚无根治方法，患者需终身输注凝血因子治疗和预防出血。在发达国家血友病患者由于早期诊断，足量治疗及综合关怀模式的开展，可以和正常人同样生活，起居[7]。我国血友病关怀事业刚刚起步，加之大部分患者来自农村，交通不便，经济拮据，难以负担昂贵的治疗费用，尤其是儿童患者普遍存在确诊时间晚，治疗不及时不充分，出血严重，致残率高的现象。重型血友病首次出血年龄从2个月～2岁之间，首次诊断时间为2个月～5岁[8]，目前大部分家庭都承受不起经济负担，所以大都是草草治疗，止血了事，形成治疗的恶性循环。很多患儿因此承受很大痛苦，一部分患儿因为关节，肌肉反复出血造成严重畸形或致残。本研究186例儿童发生关节出血94例（50.5%），其中膝关节，肘关节出血最多，其次是踝关节、腕关节、肩关节和髋关节，关节畸形患儿33例（占17.7%）。本文中血友病儿童除了关节出血，还较易发生皮肤黏膜出血、口鼻腔出血、肌肉出血、尿路出血、消化道出血。颅内出血在血友病患者中发生率为2.6～15.6%[9]，颅内出血发生后病死率可高达20%[10]，本研究中有3例儿童发生颅内出血，两名经及时救治痊愈，无明显后遗症，1例经医院治疗无效死亡。
目前我国血友病患者普遍存在“缺医少药”的情况[11]，即凝血因子药品相对缺乏，家庭经济能力有限，输注凝血因子不方便，本文建议儿童血友病患者采取医院治疗和家庭治疗相结合的方法[12]，即血友病患者及其家属应接受有关疾病的病理、生理、诊断以及治疗知识的教育，家中存备凝血因子干粉，患儿一旦出现肿胀疼痛等不适应立即补充凝血因子，同时辅以对症治疗以防止更严重的出血，随后到我门诊接受正规连续的治疗，避免大血肿的形成、畸形或残疾的发生，从而提高血友病患儿的生活质量，降低治疗成本。
[参考文献]
[1] 张之南.血液病诊断和疗效标准[M].第2版.北京：科学出版社，1998：304-309.
[2] 邓家栋.临床血液学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：1394-1408.
[3] 钟小红，李亚洁，赵洁，等.血友病儿童家庭治疗现状调查[J].护理研究，2007，21（10B）：2660.
[4] Carcaomd，Aledortlm.Prophylaxis in haemophilia population-optimizing therapy[J].Hemophilia，2007，13：227-232.
[5] 袁凯峰，廖小梅.血友病诊断和治疗[J].现代临床医学，2007，33（3）：219-222.
[6] Saulyte Trakymiene S，Ingerslev J.Utility of Haemophilia Joint Health Score in Study of episodically treated boys with severe haemophilia A and B in Lithuania[J].Haemophilia，2010，16（3）：479-486.
[7] Den Vijl IE，Fischer K，van Der Bom JG，et al.Clinical outcome of moderate haemophilia compared with severe and mild haemophilia[J].Haemophilia，2009，15（1）：83-90.
[8] Aullen JP，Delbose A，Ferrer Le Clur，et al.Adverse unidentified transfusion reactions in five French regions：analysis，results，propositions[J].Transfus Clin Biol，2010，17（1）：20-27.
[9] 高峰.输血与输血技术[M].北京：人民卫生出版社，2005：180-197.
[10] Hohberger C，Davis R，Briggs L，et al.Applying radio-frequency identification（RFID） technology in transfusion medicine[J].Biologicals，2012，40（3）：230-231.
[11] 安万新.合理用血保证输血安全[J].中国输血杂志，2008，5（21）：229-230.
[12] 朱江，贺民，游潮.神经外科血友病患者的处理[J].华西医学，2005，20（4）：771-772.
（收稿日期：2014-07-22）
[关键词] 儿童血友病；门诊治疗；现状分析
[中图分类号] R725.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）18-209-04
血友病是由于先天性凝血因子缺乏或功能缺陷致血浆凝血活酶生成障碍而引起的一组遗传性出血性疾病[1]。河南省红十字血液中心门诊部依托便捷，安全的血液资源，自1990年开始收治血友病患者，根据患者病情为患者输注冰浆，冷沉淀及凝血因子等，至今登记在册血友病患者412例，其中儿童患者350例，占84.2%。本文选取2012年7月～2013年12月在我门诊部登记在册的186例5～18岁儿童血友病患者进行总结，分析，旨在了解目前河南省儿童血友病患者的一般情况及治疗
效果，为进一步开展血友病综合防治工作提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取河南省红十字血液中心门诊部2012年7月～2013年12月在我门诊部登记在册的5～18岁儿童血友病患者186例，均为男性。患者诊断标准参照《血友病诊断和疗效标准》。其中血友病A（hemophilia A）是凝血因子Ⅷ量和分子结构异常引起的隐性遗传性出血性疾病[2]，临床上以患者FⅧ含量分为轻中重三型：轻型FⅧ：C（%）6～25，中型FⅧ：C（%）2～5，重型FⅧ：C（%）0～1[3]。血友病B（hemophilia B）遗传方式和出血表现与血友病甲相似，其发病机制为缺乏因子Ⅸ，亦成为因子Ⅸ缺乏症[4]。血友病C（hemophilia C）缺乏因子XI，即因子XI缺乏症，较为罕见。前两者为性连锁隐性遗传，后者为常染色体不完全隐性遗传[5]。本文186例儿童患者血友病甲162例（87.1%），血友病乙19例（10.2%），血友病丙5例（2.7%），年龄5.5～18岁，平均12.6岁。患者来自河南省18个市、地区，其中城镇儿童患者24例（12.9%），农村儿童患者162例（87.1%）。每位患者建立就诊病历档案，每次就诊均详细记录主诉，生命体征及治疗情况。
1.2 方法
根据就诊血友病儿童患者门诊病历资料进行回顾性分析，并对患者及家属进行询问、统计并制表。第一部分为患者一般情况：包括患者疾病分类情况和年龄构成情况；第二部分根据患者的临床特征和治疗情况自行设计统计表和调查表，从患者的出血程度、用血情况等方面进行归纳总结；第三部分为患者家族史情况及生活学习情况。采用问询和填写调查表的方式对患儿的生活学习情况进行统计。
1.3 统计学方法
根据EPIDATA3.0软件将调查数据进行分析，采用SPSS10.0统计软件进行统计学处理。
2 结果
2.1 血友病儿童门诊患者疾病分类和年龄构成情况
186例儿童患者血友病甲162例（87.1%），血友病乙19例（10.2%），血友病丙5例（2.7%），年龄5.5～18岁，平均龄12.6岁。具体见表1。
2.2 疾病程度和临床特征
血友病是伴随终身的出血性疾病，身体各个部位都有可能出血，以关节出血最常见，肌肉出血次之，内脏出血少见。重型血友病儿童多见于2岁左右发生关节出血。根据出血轻重与血浆中凝血因
子活性的水平统计，本研究186例儿童患者中重型患者39例（血浆中FⅧ/FIX活性<1%）；中型患者84例（FⅧ/FIX活性为2%～5%）；轻型患者60例（FⅧ活性为6%～25%）；亚临床型患者3例（FⅧ活性为26%～45%）。具体临床特征见表2。
2.3 儿童患者门诊就医情况
患者因病情轻重程度，家庭条件以及就医条件等不同，就医情况存在差异，具体见表3。由于本门诊收治患者大多来自农村，家庭经济情况较差，交通不便，加之父母对血友病知识缺乏了解，所以普遍存在确诊率低，治疗不及时，不足量，关节残疾率高的情况。患儿急性出血时，单纯应用凝血因子治疗占24.8%，73.6%同时应用新鲜冰冻血浆或冷沉淀治疗，5.4%未接受替代治疗，仅接受抗生素治疗或其他辅助治疗（冷敷或按摩），疗效差，后遗症状重，具体见表4。
2.4 家族史情况
有明确家族史患儿92例，占49.4%，其中有一家族中两代5例患有重型血友病，尚未询问到家族史患儿94例，占50.6%。
2.5 患儿生活学习情况
轻型血友病患儿基本不影响生活学习。学龄期患儿（7～12岁）共72例，有3例（4.2%）休学，61例（86.3%）不参加体育课。青春期患儿（13～18岁）共95例，有15例（15.8%）辍学，92例（96.8%）不参加体育活动。多数孩子被迫不参加外界活动，与外界交流减少，心理发育严重受到影响，一部分儿童有自闭倾向。 2.6 治疗方法
2.6.1 止血治疗 （1）凝血因子或血制品替代治疗：血友病患者出血应立即输注凝血因子或冷沉淀等血液制品，越早疗效越好，延误治疗会造成出血量过大，止血效果差。（2）外伤或小手术后引起的出血可局部加压或冷敷止血，也可用肾上腺素等药物止血。（3）关节出血时护理：卧床休息，避免剧烈活动；局部冷敷止血，适当包扎，将肢体固定在功能位置；抬高患肢；及时足量补充凝血因子；出血量特别大时需要由专业医生进行穿刺；肿胀消退后，逐步帮助恢复关节活动和功能。（4）脏器严重出血（如上消化道出血，肾出血）时应及时足量补充凝血因子并补充血容量。如输入成分血，抗血友病球蛋白浓缩剂或凝血酶原复合物等，并注意观察有无发热、肝炎等并发症。
2.6.2 疼痛治疗 血友病常见的出血部位是关节和肌肉。由于关节和肌肉内的出血产生的压力（或）和局部组织炎症可引起急性或慢性的剧烈疼痛，血友病也因此成为最疼痛的疾病之一[4]，儿童疼痛阈限低，对疼痛敏感，疼痛体验会激起恐惧和愤怒情绪，加之血友病儿童反复出血疼痛，身心受到极大伤害，所以疼痛治疗在儿童血友病的治疗中占有重要位置。最有效的疼痛治疗是凝血因子输注替代治疗，在疼痛初期及早输注凝血因子或冷沉淀等血液制品效果较好。在治疗中遵循RICE原则会有效减轻患儿疼痛：即R（rest）休息；避免剧烈运动；I（ice）疼痛初期冰敷止血止痛；（immobilization）固定患肢；C（compression）压迫，在关节肿胀严重，活动困难时用夹板，弹性绷带等工具对患处进行固定，包扎，起到止血止痛的效果；（elevation）抬高患肢降低血管内压力减缓出血。另外对患儿要进行心理劝慰，把注意力从疼痛中转移，也能有效减轻痛苦。特别疼痛时根据年龄给予止痛药口服。
2.6.3 心理治疗 血友病儿童因为反复出血，慢性疼痛及活动障碍，心理状态普遍存在不愿与外界交流，自闭等情况，医生要向其及家属进行心理开导，正确对待疾病，有效控制情绪，积极配合治疗。
2.7 治疗效果
血友病患儿在急性出血初期应用凝血因子或冷沉淀等制品治疗疗效较好，如拖延治疗时间，血肿不易吸收，疼痛持续不缓解，延长治疗周期。56.2%的患儿家属反映使用凝血因子止血效果较好，使用冷沉淀或冰浆止痛效果较好。
3 讨论
血友病作为性染色体遗传性凝血因子缺乏性疾病，早在19世纪就被发现、认知[6]。该病目前尚无根治方法，患者需终身输注凝血因子治疗和预防出血。在发达国家血友病患者由于早期诊断，足量治疗及综合关怀模式的开展，可以和正常人同样生活，起居[7]。我国血友病关怀事业刚刚起步，加之大部分患者来自农村，交通不便，经济拮据，难以负担昂贵的治疗费用，尤其是儿童患者普遍存在确诊时间晚，治疗不及时不充分，出血严重，致残率高的现象。重型血友病首次出血年龄从2个月～2岁之间，首次诊断时间为2个月～5岁[8]，目前大部分家庭都承受不起经济负担，所以大都是草草治疗，止血了事，形成治疗的恶性循环。很多患儿因此承受很大痛苦，一部分患儿因为关节，肌肉反复出血造成严重畸形或致残。本研究186例儿童发生关节出血94例（50.5%），其中膝关节，肘关节出血最多，其次是踝关节、腕关节、肩关节和髋关节，关节畸形患儿33例（占17.7%）。本文中血友病儿童除了关节出血，还较易发生皮肤黏膜出血、口鼻腔出血、肌肉出血、尿路出血、消化道出血。颅内出血在血友病患者中发生率为2.6～15.6%[9]，颅内出血发生后病死率可高达20%[10]，本研究中有3例儿童发生颅内出血，两名经及时救治痊愈，无明显后遗症，1例经医院治疗无效死亡。
目前我国血友病患者普遍存在“缺医少药”的情况[11]，即凝血因子药品相对缺乏，家庭经济能力有限，输注凝血因子不方便，本文建议儿童血友病患者采取医院治疗和家庭治疗相结合的方法[12]，即血友病患者及其家属应接受有关疾病的病理、生理、诊断以及治疗知识的教育，家中存备凝血因子干粉，患儿一旦出现肿胀疼痛等不适应立即补充凝血因子，同时辅以对症治疗以防止更严重的出血，随后到我门诊接受正规连续的治疗，避免大血肿的形成、畸形或残疾的发生，从而提高血友病患儿的生活质量，降低治疗成本。
[参考文献]
[1] 张之南.血液病诊断和疗效标准[M].第2版.北京：科学出版社，1998：304-309.
[2] 邓家栋.临床血液学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：1394-1408.
[3] 钟小红，李亚洁，赵洁，等.血友病儿童家庭治疗现状调查[J].护理研究，2007，21（10B）：2660.
[4] Carcaomd，Aledortlm.Prophylaxis in haemophilia population-optimizing therapy[J].Hemophilia，2007，13：227-232.
[5] 袁凯峰，廖小梅.血友病诊断和治疗[J].现代临床医学，2007，33（3）：219-222.
[6] Saulyte Trakymiene S，Ingerslev J.Utility of Haemophilia Joint Health Score in Study of episodically treated boys with severe haemophilia A and B in Lithuania[J].Haemophilia，2010，16（3）：479-486.
[7] Den Vijl IE，Fischer K，van Der Bom JG，et al.Clinical outcome of moderate haemophilia compared with severe and mild haemophilia[J].Haemophilia，2009，15（1）：83-90.
[8] Aullen JP，Delbose A，Ferrer Le Clur，et al.Adverse unidentified transfusion reactions in five French regions：analysis，results，propositions[J].Transfus Clin Biol，2010，17（1）：20-27.
[9] 高峰.输血与输血技术[M].北京：人民卫生出版社，2005：180-197.
[10] Hohberger C，Davis R，Briggs L，et al.Applying radio-frequency identification（RFID） technology in transfusion medicine[J].Biologicals，2012，40（3）：230-231.
[11] 安万新.合理用血保证输血安全[J].中国输血杂志，2008，5（21）：229-230.
[12] 朱江，贺民，游潮.神经外科血友病患者的处理[J].华西医学，2005，20（4）：771-772.
（收稿日期：2014-07-22）