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摘要： 目的：对全胃切除术后早期肠内营养（EN）进行临床分析，保证患者足够的营养摄入，促进早日痊愈。方法：自2011年10月至2013年9月我科21例因胃癌行全胃切除术后患者，经鼻胃空肠营养给予肠内营养。肠内营养液主要选用费森尤斯公司的能全力。结果：20例治愈出院，1例因呼吸道大出血和多器官功能障碍综合征死亡。结论：全胃切除后经鼻胃空肠营养管实施肠内营养主要是让患者快速恢复体力，患者平均体重较术前相比无减轻，降低了患者的经济负担，平均住院费降低20%～30%。全胃切除术后实施肠内营养是使患者早日达到康复的一种有效途径。
关键词： 全胃切除术后； 肠内营养
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）01-0022-01
营养是促进生长发育，保证身体进行各种生理活动的重要条件。充足的营养对全胃切除术后患者的恢复起着至关重要的作用。以前对于全胃切除术患者，一般均采用肠外营养（TPN），也就是静脉输入营养液，但是长期禁食或肠外营养支持会使肠道处于无负荷的休眠状态，缺乏食物刺激会使肠蠕动受到抑制，影响消化液的分泌，从而易发生肠道菌群失调，导致并发症的发生。而且肠外营养一般费用都较高，加重了患者的经济负担，所以，为避免肠外营养的不足，我们采用术后早期肠内营养（EN），以帮助患者尽早康复。
1资料与方法
1.1一般资料：选择我科2011年10月至2013年9月21例全胃切除术后的患者。其中男18例，女3例，年龄55～76岁，平均年龄63岁。
1.2营养支持方法 ：术中胃肠吻合即将结束时，将乳胶指套剪孔后装入一水果糖，以7#丝线系于空肠营养管的末端，送至空肠距Treitz韧带或空肠输出袢下30cm处，胃管保留在残胃内，作持续性负压吸引。术后第1 天就开始经空肠营养管恒速连续滴注能全力（纽迪希亚公司生产，每1000ml的热量为4184J、即1000kcal，含蛋白质40 g、脂肪39 g、碳水化合物123g），输注量从 500ml/d在3d内增至 1500ml/d ，滴注速率从 30ml/h渐增至90ml/h，热卡不足部分由肠外营养补足，灌注导管每2h用温水20ml冲1次，以防管道堵塞，术后第7天停止输注，恢复半流质饮食。
1.3观察指标：分别于术前1天、术后第7天测定病人的体重、血清总蛋白、白蛋白、血常规及血生化系列，术后观测病人对肠内营养的耐受情况及肠功能恢复时间，记录住院时间，费用及并发症。
1.4统计学方法：采用SPSS13.0软件进行统计学分析。所有数据采用（x±S）表示，组内前后比较用配对t检验。
2结果
2.1本组全胃切除术后患者采用鼻胃空肠营养管行肠内营养的方法收到较为满意的疗效。20例病人痊愈出院，1例高龄患者因呼吸道大出血和多器官功能障碍综合征死亡。20例按照Harris-Benedict方程式经应激因子校正后计算，EN平均达到目标热量的95%（83%～100%）。患者医疗费用平均下降20%～30%，平均住院日为13d，出院时体重与入院时无明显减轻。
2.2营养指标监测：氮平衡：留取尿、粪、引流液分别检测氮量，计算氮平衡结果为（28.6±5.4）g/d。
2.3并发症：EN期间，无1例发生导管相关并发症。13例（62%）发生腹泻，无1例为梭状芽胞杆菌导致腹泻，考虑与肠壁水肿、抗生素使用导致的菌群失调等有关，通过使用双歧杆菌和乳酸杆菌调整菌群，应用甘露醇或白蛋白减轻肠道水肿和复方地芬诺酯或洛呱丁胺减少肠蠕动后解决。呕吐3例（14%），通过减慢EN输注速度，肌内注射甲氧氯普缓解。腹胀5例（24%），调整EN输注速度、灌肠后症状改善，继续EN支持。
3讨论
病人术后处于高分解代谢状态，既往这些病人无营养支持或依靠胃肠外营养，但胃肠外营养有许多并发症。与肠外营养相比，肠内营养具有符合生理状态，有利于胃肠道结构和功能的恢复，以及操作简便、费用低廉等优点。传统观念认为只有胃肠功能恢复正常后，才可对病人进行肠内营养支持。有研究证明，肠内营养一般在术后不久即可开始，尽管胃和结肠的动力可能有所减弱，但小肠功能通常在术后几小时即已恢复正常。早期给予肠内营养支持，可以促进肠道功能的恢复。本组病人术后12～30h肛门排气，说明肠内营养可以促进肠蠕动的恢复。早期肠内营养应采用低浓度缓速输注要素肠内营养或非要素肠内营养，监测水电解质平衡及营养素的摄入量。我们采用的营养液（能全力）是全营养配方，糖脂能量比例为49∶35，能量密度为1kCal/ml，这样能避免渗透性腹泻，而且为即用型液体制剂，使用方便，包含纤维成分（唯一包含6种膳食纤维，50%可溶性纤维和50%不可溶性纤维），经过肠道厌氧菌酵解可生成短链脂肪酸，刺激水钠吸收，预防腹泻。早期应用即可促进胃肠蠕动的恢复，防止肠黏膜萎缩，能预防创伤应激时易于发生的肠道菌群易位，降低感染率。加速吻合口的愈合，减少应激性胃肠道出血的发生率。更重要的是，鼻胃空肠营养管的安置有利于诸如吻合口水肿、瘘、术后胃功能性排空延迟综合征的防治，起到安全保障作用。
我们对于实施肠内营养的患者，在实施之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法，说明置鼻胃肠管是实施早期肠内营养的重要保证，告知患者配合要点，全胃切除术后，小肠的运动和吸收功能最早恢复，提供肠内营养支持能增加热能和蛋白质的摄入，减少体重丢失，纠正负氮平衡，降低全胃术后并发症，保护胃肠道黏膜，改善全身营养状况，促进胃肠功能恢复。
经过1年多的实践，我们在全胃切除术后病人早期采用肠内营养支持，护士通过经常与患者沟通，给予心理支持，术后病人收到良好的疗效，患者出院时体重与入院时无明显减轻。患者医疗费用平均下降20%～30%，减轻了病人的经济负担，病人尽早地恢复了健康。
参考文献
[1]余彦，吕思，唐朝辉.肠内营养支持ICU患者细胞免疫的影响[J].中国危重病急救医学，2000，12（2）：113.
[2]吴爱须，李彦平，孙同会等. 腹部手术后早期肠内营养支持易产生的不良反映及护理对策[J]. 河北医药杂志，2002，l0（l0）：832-833.
[3]Wu CH，Zhang YW，Wu ZH. Modulation of postoperative immune and inflammatory response by immuneenhancing enteral diet in gastrointestinal cancer patients[J]. World J Gastroenterol，2001，7（3）：357362.
[4]黎介寿.加强对肠屏障功能障碍的研究[J].中华医学杂志，1999，79：581-582.
[5]Tsuei BJ，Magnuson B，Swintosky M， et al. Enteral nutrition in patients with an open peritoneal cavity[J].Nutr Clin Pract，2003，18：253-258.
[6]胡元龙，肖雪明，杨传永，等.胃肠术后早期肠内营养治疗的临床研究.临床外科杂志，1999，7（1）：14～16.
关键词： 全胃切除术后； 肠内营养
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）01-0022-01
营养是促进生长发育，保证身体进行各种生理活动的重要条件。充足的营养对全胃切除术后患者的恢复起着至关重要的作用。以前对于全胃切除术患者，一般均采用肠外营养（TPN），也就是静脉输入营养液，但是长期禁食或肠外营养支持会使肠道处于无负荷的休眠状态，缺乏食物刺激会使肠蠕动受到抑制，影响消化液的分泌，从而易发生肠道菌群失调，导致并发症的发生。而且肠外营养一般费用都较高，加重了患者的经济负担，所以，为避免肠外营养的不足，我们采用术后早期肠内营养（EN），以帮助患者尽早康复。
1资料与方法
1.1一般资料：选择我科2011年10月至2013年9月21例全胃切除术后的患者。其中男18例，女3例，年龄55～76岁，平均年龄63岁。
1.2营养支持方法 ：术中胃肠吻合即将结束时，将乳胶指套剪孔后装入一水果糖，以7#丝线系于空肠营养管的末端，送至空肠距Treitz韧带或空肠输出袢下30cm处，胃管保留在残胃内，作持续性负压吸引。术后第1 天就开始经空肠营养管恒速连续滴注能全力（纽迪希亚公司生产，每1000ml的热量为4184J、即1000kcal，含蛋白质40 g、脂肪39 g、碳水化合物123g），输注量从 500ml/d在3d内增至 1500ml/d ，滴注速率从 30ml/h渐增至90ml/h，热卡不足部分由肠外营养补足，灌注导管每2h用温水20ml冲1次，以防管道堵塞，术后第7天停止输注，恢复半流质饮食。
1.3观察指标：分别于术前1天、术后第7天测定病人的体重、血清总蛋白、白蛋白、血常规及血生化系列，术后观测病人对肠内营养的耐受情况及肠功能恢复时间，记录住院时间，费用及并发症。
1.4统计学方法：采用SPSS13.0软件进行统计学分析。所有数据采用（x±S）表示，组内前后比较用配对t检验。
2结果
2.1本组全胃切除术后患者采用鼻胃空肠营养管行肠内营养的方法收到较为满意的疗效。20例病人痊愈出院，1例高龄患者因呼吸道大出血和多器官功能障碍综合征死亡。20例按照Harris-Benedict方程式经应激因子校正后计算，EN平均达到目标热量的95%（83%～100%）。患者医疗费用平均下降20%～30%，平均住院日为13d，出院时体重与入院时无明显减轻。
2.2营养指标监测：氮平衡：留取尿、粪、引流液分别检测氮量，计算氮平衡结果为（28.6±5.4）g/d。
2.3并发症：EN期间，无1例发生导管相关并发症。13例（62%）发生腹泻，无1例为梭状芽胞杆菌导致腹泻，考虑与肠壁水肿、抗生素使用导致的菌群失调等有关，通过使用双歧杆菌和乳酸杆菌调整菌群，应用甘露醇或白蛋白减轻肠道水肿和复方地芬诺酯或洛呱丁胺减少肠蠕动后解决。呕吐3例（14%），通过减慢EN输注速度，肌内注射甲氧氯普缓解。腹胀5例（24%），调整EN输注速度、灌肠后症状改善，继续EN支持。
3讨论
病人术后处于高分解代谢状态，既往这些病人无营养支持或依靠胃肠外营养，但胃肠外营养有许多并发症。与肠外营养相比，肠内营养具有符合生理状态，有利于胃肠道结构和功能的恢复，以及操作简便、费用低廉等优点。传统观念认为只有胃肠功能恢复正常后，才可对病人进行肠内营养支持。有研究证明，肠内营养一般在术后不久即可开始，尽管胃和结肠的动力可能有所减弱，但小肠功能通常在术后几小时即已恢复正常。早期给予肠内营养支持，可以促进肠道功能的恢复。本组病人术后12～30h肛门排气，说明肠内营养可以促进肠蠕动的恢复。早期肠内营养应采用低浓度缓速输注要素肠内营养或非要素肠内营养，监测水电解质平衡及营养素的摄入量。我们采用的营养液（能全力）是全营养配方，糖脂能量比例为49∶35，能量密度为1kCal/ml，这样能避免渗透性腹泻，而且为即用型液体制剂，使用方便，包含纤维成分（唯一包含6种膳食纤维，50%可溶性纤维和50%不可溶性纤维），经过肠道厌氧菌酵解可生成短链脂肪酸，刺激水钠吸收，预防腹泻。早期应用即可促进胃肠蠕动的恢复，防止肠黏膜萎缩，能预防创伤应激时易于发生的肠道菌群易位，降低感染率。加速吻合口的愈合，减少应激性胃肠道出血的发生率。更重要的是，鼻胃空肠营养管的安置有利于诸如吻合口水肿、瘘、术后胃功能性排空延迟综合征的防治，起到安全保障作用。
我们对于实施肠内营养的患者，在实施之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法，说明置鼻胃肠管是实施早期肠内营养的重要保证，告知患者配合要点，全胃切除术后，小肠的运动和吸收功能最早恢复，提供肠内营养支持能增加热能和蛋白质的摄入，减少体重丢失，纠正负氮平衡，降低全胃术后并发症，保护胃肠道黏膜，改善全身营养状况，促进胃肠功能恢复。
经过1年多的实践，我们在全胃切除术后病人早期采用肠内营养支持，护士通过经常与患者沟通，给予心理支持，术后病人收到良好的疗效，患者出院时体重与入院时无明显减轻。患者医疗费用平均下降20%～30%，减轻了病人的经济负担，病人尽早地恢复了健康。
参考文献
[1]余彦，吕思，唐朝辉.肠内营养支持ICU患者细胞免疫的影响[J].中国危重病急救医学，2000，12（2）：113.
[2]吴爱须，李彦平，孙同会等. 腹部手术后早期肠内营养支持易产生的不良反映及护理对策[J]. 河北医药杂志，2002，l0（l0）：832-833.
[3]Wu CH，Zhang YW，Wu ZH. Modulation of postoperative immune and inflammatory response by immuneenhancing enteral diet in gastrointestinal cancer patients[J]. World J Gastroenterol，2001，7（3）：357362.
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[5]Tsuei BJ，Magnuson B，Swintosky M， et al. Enteral nutrition in patients with an open peritoneal cavity[J].Nutr Clin Pract，2003，18：253-258.
[6]胡元龙，肖雪明，杨传永，等.胃肠术后早期肠内营养治疗的临床研究.临床外科杂志，1999，7（1）：14～16.