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【摘要】目前痛风尚不能根治，且治疗后易反复发作，患者十分痛苦。根据中医辨证论治原理，王颖航教授结合痛风病机和临床症状，从肝论治，以疏肝理气，健脾利湿，兼通络止痛药物治疗痛风取得了良好的效果。
【关键词】 肝；痛风性关节炎；王颖航
【中图分类号】R6483【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）06-0075-03
痛風（Gout）属代谢性疾病，研究显示，痛风患者的疼痛程度、发病时间、发病部位与肝密切相关[1]。全球各地均有发病，是一种常见的晶体性关节炎，临床表现为关节疼痛，严重者会导致肾功能不全、关节致残等。流行病学调查显示，欧美痛风患病率约为013%～037%，在泰国约为01%～05%[2]。而中国部分地区流行病学调查显示，近年来痛风的患病率直线上升，成为临床的常见病和多发病，原因与近年来随着中国经济的高速发展，国民生活水平大幅度提高，饮食结构发生了很大的改变有关[3]。
1病因病机
11痛风性关节炎发病与肝关系密切
111高尿酸血症是发病关键因素与肝密切相关人体制造尿酸的主要脏器是肝，人体内产生尿酸的途径有食物中摄取（100～150mg/d，占总量的1/4～1/3）及自身合成（550～600mg/d，占总量的2/3～3/4）两个途径。在正常状态，每个人体生成尿酸的总量约为800mg，人体尿酸约30%从肠道和胆道排除，约70%～80%以上通过肾排除[4-5]。体内通常蓄积着约1200mg的尿酸，称为尿酸池。正常浓度的尿酸对维持人体细胞膜结构及功能起到一定保护作用。但尿酸生成过多则会导致痛风性关节炎。尿酸生成过多属中医学中“痰浊”范畴，中医学认为与肝脾功能障碍有密切关系。人体五脏中肝主疏泄，促进脾胃运化。根据五行相克关系，肝功能正常则气机调畅，各器官的生理活动就正常，如果肝失疏泄，横逆犯脾，致脾胃运化失常，则气机郁滞，瘀血、痰浊内生。痰浊、瘀血留于体内日久痹阻关节、经络、筋骨等，不通则痛，则会发生痛风性关节炎。
112痛风性关节炎的疼痛及发病时间与肝密切相关痛风之痛是目前人类所能承受的最高极限，被称为“天下第一痛”或“生命第一痛”。痛风性关节炎患者发病时间常见于半夜发作[6]，文学家关于痛风最经典的描述出于Thomas Sydenham：描述的疼痛形式包括半夜噬咬般疼痛、韧带的剧烈拉扯撕裂、尖锐切肤之痛，甚至连被子的重量都变得难以承受，若有人在房间走动发出声音，也会感觉忍无可忍。临床观察发现，痛风性关节炎发作的时间多为半夜1～3点，而此时正是足厥阴肝经流注时辰，因此痛风性关节炎的发病时间与肝经失常密切相关[7]。再者，夜间血行迟涩，且阳入于阴；《素问·五脏生成论》曰：“人卧血归于肝”。半夜痛风浊毒易循肝经趋于下焦关节筋络汇集之处，因肝失疏泄、气滞血瘀，故半夜1～3点为疼痛高发时间[8]。
113痛风性关节炎的发病部位与肝密切相关痛风性关节炎好发部位是足第一跖趾关节，由肝功能失调，导致脾失健运，湿邪内生，日久成浊。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“清邪居上，浊邪居下”，即湿浊同类、湿轻浊重、积湿成浊、湿易祛而浊难除，所以痛风性关节炎常见于下体足第一跖趾关节，若按经脉循行来讲，第一跖趾关节恰是足厥阴肝经的起始部位，故肝脏功能异常，其经络循行部位足第一跖趾关节可出现异常。
12肝是痛风性关节炎发病的主要内在因素痛风性关节炎发病与情志不畅密切相关。肝为水之子，主疏泄、主藏血、调畅情志。如果患者急躁易怒或心情烦躁则会促进病情进展。肾主藏精，为水之脏，为先天之本。脾主统血、运化水液，为后天之本。即肝、脾、肾相互协调为用。在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“若肝失疏泄气滞血瘀，木乘土位，横逆犯脾，脾失健运，湿浊流注关节和经络易产生关节满肿疼痛。先有肝郁气滞，木旺克土，后脾虚湿盛，继而积湿成浊，浊毒之邪滞留下体等关节，易形成痛风性关节炎”[9]。
肾为肝之母，子病日久，必累及于母。若肾失气化，就会水湿积聚，蕴滞留体内。意为从经络循行而言，肝受外伤，外感、受风等影响可导致肝脉痹阻，另外如患者饮食、行为、心理状态不良，如暴食，酗酒等可致肝之气机失调，血浊痹阻于肝脉之中（子病）。必累及于母（肾），致肾失气化，肝经血脉中有浊毒流注于肢体远端沉积（水湿积聚），而导致痛风性关节炎。同时由于肝木特性，化毒迅速而急剧发病，发病时间往往在阳气最弱的半夜，且昼轻夜重；毒热内壅。患者除疼痛外，还有口干、心烦、发热、舌红、苔黄，脉弦滑数等症状。
2治疗
痛风至今尚无根治之法，治疗后易反复发作，且并发症多。饮食控制是控制复发的关键，也是治疗的重要组成部分。目前西医治疗主要是视病情而定，急性发作患者多使用秋水仙碱、非甾体抗炎药治疗；慢性期和间歇期患者以纠正高尿酸血症为主。中医中药治疗该病有其自身的优势，临床疗效确切、毒副作用少且能预防其发作，近年来颇受临床医师和患者的青睐。导师王颖航教授，在中医理论的基础上通过对前人的经验总结及病因病机的研究，在临床上从肝论治痛风性关节炎，取得了良好的疗效。王教授治疗痛风性关节炎，始终结合病机、临床症状，以疏肝理气、健脾利湿兼通络止痛为治疗原则，应用苍术配黄柏清热燥湿；牛膝利水通淋，滑利下行；生薏苡仁清热利湿；土茯苓利湿泄浊；香附配佛手疏肝理气，燥湿化痰，调经止痛；香橼理气舒郁；石膏配知母加强清热生津之功；独活祛风除湿，通络，性善下行；鸡血藤补血活血，通络止痛；全方合用共凑清热利湿、疏肝理气、健脾泄浊之效。痛风性关节炎多属痰湿体质，痰湿体质是疾病发生的基础。因此调整病理体质是预防疾病复发的关键。
3典型病例
田某，男，28岁。2015年04月29日初诊。主诉：反复发作足趾关节疼痛4年，加重2天。患者平素性情急躁易怒，4年前出现反复发作足趾、踝关节红、肿、热、痛。2天前饮酒食肉，夜间突发右足第一跖趾关节红肿热痛，不能行走，伴有身体重着感，心烦，大便日1行，尿黄，无夜尿，夜寐可。发作时曾服用秋水仙碱。查体：关节红、肿、热、痛，右足背、足跖趾关节肿大，痛处拒按，舌质红，面红，跛行，皮肤色红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查：血尿酸>500μmol/L。辅助检查：WBC 175×109/L，PLT 343×109/L，ALT 59 IU/L，AST 43 IU/L，GGT 104 IU/L，UA 629 μmol/L，尿PH 70。 中医辨病辨证依据：患者为年轻男性，长期食肥甘厚味或酒热海腥发物，湿热痰浊内生，再加平素情志不畅，日久成浊。证属湿热痹阻，毒热内壅。故见右足背、足跖趾关节肿痛，病位在关节经络；舌质红、苔黄腻，脉滑数，为湿热痹阻之征象，属本虛标实之证。治以疏肝理气，健脾利湿，清热燥湿。处方：苍术20g，黄柏15g，牛膝30g，土茯苓60g，石膏20g，知母30g，甘草10g，香附9g，佛手10g，香橼10g，生薏苡仁20g，独活30g，鸡血藤30g。3剂，水煎服。
2015年5月4日二诊关节红、肿、热、痛明显减轻，大便日1行，舌质暗，苔白，脉沉。辅助检查：UA 410μmol/L。上方去石膏，加茯苓20g，砂仁12g（后下）。5剂，水煎服。
2015年5月12日三诊诸症好转，无关节不适，怕冷，自汗出，大便日1～2行；舌质淡，苔白，脉沉细。辅助检查：UA 390μmol/L。上方去知母、甘草、独活、鸡血藤，加黄芪50g，当归30g，防风15g。6剂，水煎服。
2015年5月23日四诊诸症好转，无明显关节不适。辅助检查：UA 355μmol/L。上方继服以巩固疗效。
方中黄柏清热燥湿、苦寒沉降、泻火解毒、疏肝通络；苍术化浊、燥湿、止痛；土茯苓、生薏苡仁、独活利湿通痹，祛风除湿。现代研究发现[10]土茯苓可抑制黄嘌呤氧化酶，降低血尿酸，增强机体抗氧化能力，保护肾脏，减少痛风发作。香附配佛手疏肝理气；牛膝、鸡血藤活血通经，养血调经；石膏清热解毒。诸药合用共凑清热利湿，疏肝理气，健脾泄浊之效。
4讨论
王颖航教授提出从肝论治痛风性关节炎，肝脏功能失调影响脾胃运化功能，若肝气不舒，则木不疏土，致使脾失健运，脾胃之气升降无序，造成水谷精微的运化失常。加之饮食不节，滥食肥甘厚味，导致湿浊生成增多，变生湿、热、痰、瘀等病理产物，流注于筋脉关节，发为痛风。所以水湿、痰浊、瘀血痹阻为关键致病因素。
综上所述，王颖航教授认为，痛风性关节炎病因病机与肝脏功能失调有关，继而导致脾肾功能紊乱，水液代谢异常，蓄而化湿、蕴而化毒，浊毒流注脏腑经脉而发病。治疗上以肝理气、健脾利湿兼通络止痛为主，配合辨证治疗，临证方可获得明显疗效。
参考文献
[1]周玮，聂秀玲，孙丽荣，等. 高尿酸血症/痛风患者非酒精性脂肪肝患病率的相关研究[J]. 天津医科大学学报，2012，18（3）： 353-355，381.
[2]郭惠芳，高丽霞.2014年风湿免疫病学主要临床进展[J].临床荟萃，2015，30（2）： 167-173.
[3]王靖宇，常宝成.高尿酸血症/痛风流行病学特点及危险因素[J].国际内分泌代谢杂志，2016，36（2）： 78-81，88.
[4]刘晓，曹文富.中医及中西医结合治疗痛风性关节炎研究进展[J].实用中医药杂志，2016，32（4）： 391-393.
[5]王红艳，徐骁，平凡，等.汪悦教授关于痛风的治疗思路探析[J].中国中医急症，2016，25 （2）： 256-258.
[6]周蜜，王一飞，周茹，等.系列痛风颗粒联合金黄膏分期治疗痛风性关节炎疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2013，33（12）：1603-1607.
[7]周丽丽.吲哚美辛加如意金黄散外敷治疗急性痛风性关节炎的疗效观察[J].重庆医学，2015（7）：969-970.
[8]朱亚芹.自拟除痹汤内服联合饮食疗法对痛风性关节炎患者关节疼痛、肿胀的影响[J].现代中西医结合杂志，2015，（5）：472-474，564.
[9]牟亮亮，姜萍.从肝论治痛风浅析[J].湖南中医杂志，2016，32 （1）： 128-129.
[10]陈志颜，陈于翠.土茯苓临床应用及作用机理研究现状[J].亚太传统医药，2014，10（1）：42-43.
（收稿日期：2017-01-16编辑：陶希睿）
【关键词】 肝；痛风性关节炎；王颖航
【中图分类号】R6483【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）06-0075-03
痛風（Gout）属代谢性疾病，研究显示，痛风患者的疼痛程度、发病时间、发病部位与肝密切相关[1]。全球各地均有发病，是一种常见的晶体性关节炎，临床表现为关节疼痛，严重者会导致肾功能不全、关节致残等。流行病学调查显示，欧美痛风患病率约为013%～037%，在泰国约为01%～05%[2]。而中国部分地区流行病学调查显示，近年来痛风的患病率直线上升，成为临床的常见病和多发病，原因与近年来随着中国经济的高速发展，国民生活水平大幅度提高，饮食结构发生了很大的改变有关[3]。
1病因病机
11痛风性关节炎发病与肝关系密切
111高尿酸血症是发病关键因素与肝密切相关人体制造尿酸的主要脏器是肝，人体内产生尿酸的途径有食物中摄取（100～150mg/d，占总量的1/4～1/3）及自身合成（550～600mg/d，占总量的2/3～3/4）两个途径。在正常状态，每个人体生成尿酸的总量约为800mg，人体尿酸约30%从肠道和胆道排除，约70%～80%以上通过肾排除[4-5]。体内通常蓄积着约1200mg的尿酸，称为尿酸池。正常浓度的尿酸对维持人体细胞膜结构及功能起到一定保护作用。但尿酸生成过多则会导致痛风性关节炎。尿酸生成过多属中医学中“痰浊”范畴，中医学认为与肝脾功能障碍有密切关系。人体五脏中肝主疏泄，促进脾胃运化。根据五行相克关系，肝功能正常则气机调畅，各器官的生理活动就正常，如果肝失疏泄，横逆犯脾，致脾胃运化失常，则气机郁滞，瘀血、痰浊内生。痰浊、瘀血留于体内日久痹阻关节、经络、筋骨等，不通则痛，则会发生痛风性关节炎。
112痛风性关节炎的疼痛及发病时间与肝密切相关痛风之痛是目前人类所能承受的最高极限，被称为“天下第一痛”或“生命第一痛”。痛风性关节炎患者发病时间常见于半夜发作[6]，文学家关于痛风最经典的描述出于Thomas Sydenham：描述的疼痛形式包括半夜噬咬般疼痛、韧带的剧烈拉扯撕裂、尖锐切肤之痛，甚至连被子的重量都变得难以承受，若有人在房间走动发出声音，也会感觉忍无可忍。临床观察发现，痛风性关节炎发作的时间多为半夜1～3点，而此时正是足厥阴肝经流注时辰，因此痛风性关节炎的发病时间与肝经失常密切相关[7]。再者，夜间血行迟涩，且阳入于阴；《素问·五脏生成论》曰：“人卧血归于肝”。半夜痛风浊毒易循肝经趋于下焦关节筋络汇集之处，因肝失疏泄、气滞血瘀，故半夜1～3点为疼痛高发时间[8]。
113痛风性关节炎的发病部位与肝密切相关痛风性关节炎好发部位是足第一跖趾关节，由肝功能失调，导致脾失健运，湿邪内生，日久成浊。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“清邪居上，浊邪居下”，即湿浊同类、湿轻浊重、积湿成浊、湿易祛而浊难除，所以痛风性关节炎常见于下体足第一跖趾关节，若按经脉循行来讲，第一跖趾关节恰是足厥阴肝经的起始部位，故肝脏功能异常，其经络循行部位足第一跖趾关节可出现异常。
12肝是痛风性关节炎发病的主要内在因素痛风性关节炎发病与情志不畅密切相关。肝为水之子，主疏泄、主藏血、调畅情志。如果患者急躁易怒或心情烦躁则会促进病情进展。肾主藏精，为水之脏，为先天之本。脾主统血、运化水液，为后天之本。即肝、脾、肾相互协调为用。在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“若肝失疏泄气滞血瘀，木乘土位，横逆犯脾，脾失健运，湿浊流注关节和经络易产生关节满肿疼痛。先有肝郁气滞，木旺克土，后脾虚湿盛，继而积湿成浊，浊毒之邪滞留下体等关节，易形成痛风性关节炎”[9]。
肾为肝之母，子病日久，必累及于母。若肾失气化，就会水湿积聚，蕴滞留体内。意为从经络循行而言，肝受外伤，外感、受风等影响可导致肝脉痹阻，另外如患者饮食、行为、心理状态不良，如暴食，酗酒等可致肝之气机失调，血浊痹阻于肝脉之中（子病）。必累及于母（肾），致肾失气化，肝经血脉中有浊毒流注于肢体远端沉积（水湿积聚），而导致痛风性关节炎。同时由于肝木特性，化毒迅速而急剧发病，发病时间往往在阳气最弱的半夜，且昼轻夜重；毒热内壅。患者除疼痛外，还有口干、心烦、发热、舌红、苔黄，脉弦滑数等症状。
2治疗
痛风至今尚无根治之法，治疗后易反复发作，且并发症多。饮食控制是控制复发的关键，也是治疗的重要组成部分。目前西医治疗主要是视病情而定，急性发作患者多使用秋水仙碱、非甾体抗炎药治疗；慢性期和间歇期患者以纠正高尿酸血症为主。中医中药治疗该病有其自身的优势，临床疗效确切、毒副作用少且能预防其发作，近年来颇受临床医师和患者的青睐。导师王颖航教授，在中医理论的基础上通过对前人的经验总结及病因病机的研究，在临床上从肝论治痛风性关节炎，取得了良好的疗效。王教授治疗痛风性关节炎，始终结合病机、临床症状，以疏肝理气、健脾利湿兼通络止痛为治疗原则，应用苍术配黄柏清热燥湿；牛膝利水通淋，滑利下行；生薏苡仁清热利湿；土茯苓利湿泄浊；香附配佛手疏肝理气，燥湿化痰，调经止痛；香橼理气舒郁；石膏配知母加强清热生津之功；独活祛风除湿，通络，性善下行；鸡血藤补血活血，通络止痛；全方合用共凑清热利湿、疏肝理气、健脾泄浊之效。痛风性关节炎多属痰湿体质，痰湿体质是疾病发生的基础。因此调整病理体质是预防疾病复发的关键。
3典型病例
田某，男，28岁。2015年04月29日初诊。主诉：反复发作足趾关节疼痛4年，加重2天。患者平素性情急躁易怒，4年前出现反复发作足趾、踝关节红、肿、热、痛。2天前饮酒食肉，夜间突发右足第一跖趾关节红肿热痛，不能行走，伴有身体重着感，心烦，大便日1行，尿黄，无夜尿，夜寐可。发作时曾服用秋水仙碱。查体：关节红、肿、热、痛，右足背、足跖趾关节肿大，痛处拒按，舌质红，面红，跛行，皮肤色红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查：血尿酸>500μmol/L。辅助检查：WBC 175×109/L，PLT 343×109/L，ALT 59 IU/L，AST 43 IU/L，GGT 104 IU/L，UA 629 μmol/L，尿PH 70。 中医辨病辨证依据：患者为年轻男性，长期食肥甘厚味或酒热海腥发物，湿热痰浊内生，再加平素情志不畅，日久成浊。证属湿热痹阻，毒热内壅。故见右足背、足跖趾关节肿痛，病位在关节经络；舌质红、苔黄腻，脉滑数，为湿热痹阻之征象，属本虛标实之证。治以疏肝理气，健脾利湿，清热燥湿。处方：苍术20g，黄柏15g，牛膝30g，土茯苓60g，石膏20g，知母30g，甘草10g，香附9g，佛手10g，香橼10g，生薏苡仁20g，独活30g，鸡血藤30g。3剂，水煎服。
2015年5月4日二诊关节红、肿、热、痛明显减轻，大便日1行，舌质暗，苔白，脉沉。辅助检查：UA 410μmol/L。上方去石膏，加茯苓20g，砂仁12g（后下）。5剂，水煎服。
2015年5月12日三诊诸症好转，无关节不适，怕冷，自汗出，大便日1～2行；舌质淡，苔白，脉沉细。辅助检查：UA 390μmol/L。上方去知母、甘草、独活、鸡血藤，加黄芪50g，当归30g，防风15g。6剂，水煎服。
2015年5月23日四诊诸症好转，无明显关节不适。辅助检查：UA 355μmol/L。上方继服以巩固疗效。
方中黄柏清热燥湿、苦寒沉降、泻火解毒、疏肝通络；苍术化浊、燥湿、止痛；土茯苓、生薏苡仁、独活利湿通痹，祛风除湿。现代研究发现[10]土茯苓可抑制黄嘌呤氧化酶，降低血尿酸，增强机体抗氧化能力，保护肾脏，减少痛风发作。香附配佛手疏肝理气；牛膝、鸡血藤活血通经，养血调经；石膏清热解毒。诸药合用共凑清热利湿，疏肝理气，健脾泄浊之效。
4讨论
王颖航教授提出从肝论治痛风性关节炎，肝脏功能失调影响脾胃运化功能，若肝气不舒，则木不疏土，致使脾失健运，脾胃之气升降无序，造成水谷精微的运化失常。加之饮食不节，滥食肥甘厚味，导致湿浊生成增多，变生湿、热、痰、瘀等病理产物，流注于筋脉关节，发为痛风。所以水湿、痰浊、瘀血痹阻为关键致病因素。
综上所述，王颖航教授认为，痛风性关节炎病因病机与肝脏功能失调有关，继而导致脾肾功能紊乱，水液代谢异常，蓄而化湿、蕴而化毒，浊毒流注脏腑经脉而发病。治疗上以肝理气、健脾利湿兼通络止痛为主，配合辨证治疗，临证方可获得明显疗效。
参考文献
[1]周玮，聂秀玲，孙丽荣，等. 高尿酸血症/痛风患者非酒精性脂肪肝患病率的相关研究[J]. 天津医科大学学报，2012，18（3）： 353-355，381.
[2]郭惠芳，高丽霞.2014年风湿免疫病学主要临床进展[J].临床荟萃，2015，30（2）： 167-173.
[3]王靖宇，常宝成.高尿酸血症/痛风流行病学特点及危险因素[J].国际内分泌代谢杂志，2016，36（2）： 78-81，88.
[4]刘晓，曹文富.中医及中西医结合治疗痛风性关节炎研究进展[J].实用中医药杂志，2016，32（4）： 391-393.
[5]王红艳，徐骁，平凡，等.汪悦教授关于痛风的治疗思路探析[J].中国中医急症，2016，25 （2）： 256-258.
[6]周蜜，王一飞，周茹，等.系列痛风颗粒联合金黄膏分期治疗痛风性关节炎疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2013，33（12）：1603-1607.
[7]周丽丽.吲哚美辛加如意金黄散外敷治疗急性痛风性关节炎的疗效观察[J].重庆医学，2015（7）：969-970.
[8]朱亚芹.自拟除痹汤内服联合饮食疗法对痛风性关节炎患者关节疼痛、肿胀的影响[J].现代中西医结合杂志，2015，（5）：472-474，564.
[9]牟亮亮，姜萍.从肝论治痛风浅析[J].湖南中医杂志，2016，32 （1）： 128-129.
[10]陈志颜，陈于翠.土茯苓临床应用及作用机理研究现状[J].亚太传统医药，2014，10（1）：42-43.
（收稿日期：2017-01-16编辑：陶希睿）