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【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2014）09
病例1
患者达某（住院号：2002866），男，65岁，退休工人，因"发作性胸闷、气促3年余，加重伴呼吸困难1天"由门诊2002年06月21日收住入院。患者3年前无明显诱因出现胸闷、心悸，活动时加重，到某三甲医院就诊，诊断为"扩张型心肌病"住院治疗，病情缓解出院，3年来上述病情反复发作，多次外医院诊断治疗，病情均可缓解。出院后一直口服"地高辛片0.125mg，依那普利片10mg一次每天"治疗.昨日患者突然出现胸闷、喘息、心悸，逐渐加重，呼吸困难明显，双下肢浮肿，达双膝关节以上均浮肿。今到他人送入我院门诊就诊，以"慢性心力衰竭急性发作"收住入院。患者无"高血压、糖尿病"等遗传病史。查体： T 37.8℃ P 132次/分 R 26次/分 BP 100/70mmHg 患者一般情况差，舌红，苔薄黄，脉数。颈静脉怒张。可见颈静脉搏动，双肺叩诊清音，肺下界在锁骨肿线、腋肿线及肩胛下线分别为6、8、10肋间。肺下缘移动度4cm。双肺呼吸音增粗，双肺广泛性重度性湿性罗音，语音传导双侧减弱，剑突下心脏搏动，心尖搏动位于左第6肋间隙锁骨中线外1.5cm处，未触及震颤。心浊音界向左下扩大。心尖区可闻及3/6级收缩期杂音。肝静脉回流征阳性。双下肢重度浮肿。胸部X线片示：（1）双肺门影增大，右肺中叶水肿征像（2）全心扩大，心胸比率0.71。B超示：（1）肝淤血声像（2）双侧胸腔积液声像 心脏彩超：左房径47mm，左室舒张末径67mm，左室收缩末径53mm，右房径48mm，右室径32mm，右室流出道径35mm，室间隔厚度8mm，室间隔运动幅度7.8mm，左室后壁厚度7.0mm，左室后壁运动幅度6.5mm，左室短轴缩短率15%，左室射血分数36%，肺动脉收缩压30mmHg，SV 26 mL，CO2.87 L/min CI1.44 L/min/m2。心电图示：（1）不正常心电图：慢性房颤，频发性室性早搏；左右心房肥大；右室肥大；中医诊断：喘病（心阳亏虚）西医诊断： 1、扩张型心肌病 （1） 全心扩大 （2） 慢性心力衰竭 全心功能D期 纽约心功能分级Ⅳ级。2、慢性房颤，频发性室性早搏。入院后参照《心血管内科手册》[1]、《心脑血管疾病大型临床试验》[2]拟定治疗，给予硝普钠5mg/d，多巴酚丁胺100μg/min/d，呋塞米20 mg/d，氨茶碱0.25g/d，氨溴索30mg/d，二磷酸果糖10g/d，均静脉给予治疗10天。水肿消退，呼吸困难改善，之后以胺碘酮片150mg/d，口服；小剂量阿司匹林片100mg/d，口服；美托洛尔12.5-25 mg/d，口服；呋塞米片20 mg/d，口服；安体舒通片160mg/d，口服；依那普利片20 mg/d，地高辛0.125 mg/d，治疗1年，复查心电图无房颤和室性早搏。2008年后按《2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南》[3]治疗， 2012年01月12日复查，胸部X线片示：右肺上叶不规则高密度影，心胸比率0.48。心脏彩超：左房径32mm，左室舒张末径50mm，左室收缩末径35mm，右房径30mm，右室径18mm，右室流出道径21mm，室间隔厚度7.3mm，室间隔运动幅度7.7mm，左室后壁厚度8.1mm，左室后壁运动幅度7.3mm，左室短轴缩短率29%，左室射血分数56%，肺动脉平均压14mmHg，SV 58.6mL，CO4.32 L/min ，CI2.60 L/min/m2。经肺磁共振及病理细胞学检查诊断为"肺癌"并脑转移，患者于2013年02月27日死于肺癌并脑转移。
病例2
患者杨某（住院号：1269），男，58岁，病休工人，因"发作性胸闷、憋气4年余，加重伴咳嗽、咯痰7天"由门诊2008年12月13日收住入院。患者4年前无明显诱因出现活动、劳累时胸闷、心悸。当时未在意，未行诊断治疗。之后上述情况渐加重，稍活动即有生胸闷心悸发生，曾到某三甲医院诊断为"扩张型心肌病"住院治疗，病情缓解出院，出院后服"地高辛片0.125mg，一次每天、美托洛尔片25mg一次每天、依那普利片10mg一次每天"治疗.近1周来胸闷、喘息、心悸加重，爬1-2楼既发生呼吸困难，渐渐出现双下肢浮肿，由双足踝部浮肿加重到双膝关节以下浮肿。伴咳嗽、咯痰，以阵咳为主，夜间及晨起时为重，咯少量白色粘液泡沫样痰。当时未作诊治，上述症状逐渐加重，自服"感冒药，消炎药"（具体药物及剂量不详）咳嗽、咯痰无改善.今到我院门诊就诊，门诊以"1、慢性心力衰竭急性发作 2、慢性阻塞性肺疾病并肺部感染"收住入院。患者自起病以来，精神欠佳，纳差，睡眠差，小便正常，大便干。患者患"慢性支气管炎"病史30年，每年冬春季节交替时均出现"咳嗽、咯痰"，自服"止咳药、消炎药"（具体不详）治疗7-10天后好转。否认"肝炎、伤寒、结核"等传染病史。否认家族中有"高血压、糖尿病"等遗传病史。查体： T 36.5℃ P 112次/分 R 21次/分 BP 130/70mmHg 患者一般情况差，舌红，苔薄黄，脉数。双眼结膜充血，颈静脉怒张。胸廓桶状，呼吸动度双侧均等，肋间隙增宽。双肺叩诊呈过清音，肺下界在锁骨肿线、腋肿线及肩胛下线分别为7、9、11肋间。肺下缘移动度下移。双肺呼吸音增粗，双肺底可闻及中度湿性罗音，语音传导双侧减弱，剑突下无心脏搏动，心尖搏动位于左第6肋间隙锁骨中线外1cm处，未触及震颤。心浊音界向左下扩大。肝静脉回流征阳性。双下肢双膝关节以下中度浮肿。胸部X线片示：（1）慢支气炎并感染征像（2）全心扩大，心胸比率0.68。B超示：（1）肝淤血声像（2）右侧胸腔积液声像 心脏彩超：主动脉根部内径30mm，主动脉升部内径33mm，主动脉开瓣幅度21mm，主肺动脉内径30mm，左房径45mm，左室舒张末径62mm，左室收缩末径49mm，右房径45mm，右室径30mm，右室流出道径33mm，室间隔厚度11.4mm，室间隔运动幅度8.4mm，左室后壁厚度7.4mm，左室后壁运动幅度6.8mm，左室短轴缩短率16%，左室射血分数38%，心胸比率0.603肺动脉收缩压28mmHg，SV 26.1 mL，CO3.14 L/min CI1.59 L/min/m2。心电图示：（1）窦性心律（2）不正常心电图：窦性心动过速；左右心房肥大；右室肥大；中医诊断：喘病（心阳亏虚）西医诊断： 1.扩张型心肌病 （1） 全心扩大 （2） 慢性心力衰竭 全心功能D期 纽约心功能分级Ⅲ级2.心肾综合征Ⅱ型3.慢性阻塞性肺疾病并肺部感染。入院后给予酚妥拉明20mg/d，多巴酚丁胺100μg/min/d，呋塞米20 mg/d，氨茶碱0.25g/d，氨溴索30mg/d，头孢他啶2g/d，均静脉给予治疗8天。呼吸困难改善，之后以呋塞米片20 mg/d，口服；氢氯噻嗪片每日25 -50mg/d，口服；厄贝沙坦片150 mg/d，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量300 mg/d。琥珀酸美托洛尔12.5每日1次，地高辛0.125 mg每日1次治疗3月，病情缓解出院，出院后以呋塞米片20 mg/d，口服；安体舒通片60mg/d，口服；厄贝沙坦片300 mg/d，口服。琥珀酸美托洛尔50mg/d，口服，地高辛0.125 mg/d，口服治疗4年，于2012年11月28日复查，胸部X线片示：心胸比率0.50。心脏彩超：主动脉根部内径28mm，主动脉升部内径30mm，主动脉开瓣幅度20mm，主肺动脉内径28mm，左房径33mm，左室舒张末径55mm，左室收缩末径40mm，右房径34mm，右室径26mm，右室流出道径24mm，室间隔厚度8mm，室间隔运动幅度6mm，左室后壁厚度11mm，左室后壁运动幅度6mm，左室短轴缩短率20%，左室射血分数51%，肺动脉平均压14mmHg，SV 74 mL，CO5.58 L/min CI2.87 L/min/m2。患者于2012年11月复诊后未在来医院复诊，自觉病情明显好转，遂于2013年9月自行停用厄贝沙坦片、地高辛药物治疗，又于2014年1月自行停用安体舒通片和琥珀酸美托洛尔片治疗。患者于2014年2月10日因"胸闷、气促2周，加重5天"复诊。以"慢性心力衰竭急性心衰发作"收住院，检查心脏彩超：主动脉根部内径28mm，主动脉升部内径30mm，主动脉开瓣幅度20mm，主肺动脉内径28mm，左房径33mm，左室舒张末径55mm，左室收缩末径40mm，右房径34mm，右室径26mm，右室流出道径24mm，室间隔厚度8mm，室间隔运动幅度6mm，左室后壁厚度11mm，左室后壁运动幅度6mm，左室短轴缩短率20%，左室射血分数51%，肺动脉平均压14mmHg，SV 74 mL，CO5.58 L/min CI2.87 L/min/m2。发现左心室内血栓形成，转外医院诊治。于2014年3月02日因为"心脏猝死"死于外院。 病例3
患者刘某，男，47岁，建筑承包商。因为"活动后胸闷、喘息伴双下肢浮肿1月余" 于2012年11月22日来诊。患者一月前无明显诱因出现活动、劳累时感胸闷、心悸。当时未在意，未行诊断治疗。上述情况渐渐加重，由爬3-4楼发生胸闷心悸呼吸困难加重为爬1-2楼既发生。渐渐出现双下肢浮肿，由双足踝部浮肿加重到双膝关节以下浮肿。胸闷、喘息、心悸加重，稍微活动即发生。曾到某医院诊治，具体诉说不清。病情无好转，今日来诊。既往患者否认有高血压、糖尿病病史。查体：体温37.0℃ 脉搏108次/分 呼吸22次/分 血压140/80mmHg 体重59kg ， 自动体位，自主行走。口唇无明显发绀。舌红，苔白腻，脉沉细数。颈静脉怒张，可见颈静脉搏动。双肺呼吸音粗，无干性罗音。双肺底可闻及中度细湿罗音。心尖搏动点位于左第5肋间锁骨中线外0.5cm处。心尖搏动点增强。心浊音界双侧扩大。心率108次/分.。心律齐。无早搏。主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。肺动脉瓣期P2亢进。剑突下可及心脏搏动。肝脾未及，肝区扣痛。肝颈返流症阳性。腹水症阴性。双下肢中度指凹性水肿。辅助检查：谷丙转氨酶（ALT）45U/L 谷草转氨酶（AST）49 U/L，肌酐（CR） 105.7umoI/L，尿素（UR）3.63mmoI/L，尿酸（UA）404umoI/L。胸片：心脏扩大 心胸比率168.51mm∶272.99 mm，双侧膈肌光滑，双侧肋膈角锐利。心电图：心率115次/分 1、窦性心律，窦性心动过速；2、电轴左偏、左前分支阻滞；3、V4～V6T波呈双向。心脏彩超：左房内径36mm，左心室舒张末期内径59mm，左心室收缩末期内径48mm，右心房内径23mm，右心室内径23mm，右心室流出道径31mm，室间隔厚度10mm，运动幅度6mm，左心室后壁厚度9mm，运动幅度7mm，左心室短轴缩短率20%，左心室射血分数40%，SV：74mL，CO：7.661L/min，CI：4.59L//min/m2， 肺动脉收缩压为60mmHg（（重度）。入院诊断为：1、原发性扩张型心肌病 2、慢性心力衰竭（全心功能不全）心功能分期C期 NYHA功能分级Ⅲ级。中医诊断：喘病 胸阳不振 水饮内停。患者拒绝住院治疗，亦拒绝西药治疗。要求中医药治疗。以《防己黄芪汤》和《五苓散》加减，给予条参20g， 麦冬15g， 五味子15g，黄芪40g ，当归10g，砂仁10g，党参10g，赤芍20g，川芎20g，丹参20g，地龙10g，芡实15g，肉苁蓉15g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，车前子10g，陈皮10g，厚朴10g，金银花10g，连翘10g，制附片20g（另包，沸水先煮2小时），两日一剂，水煎沸，取汁300mL分3次饭前温服。 患者遵医嘱服药1月、后天。双下肢浮肿消退。无明显呼吸困难，仍坚持患病前的正常工作。活动量多时感胸闷、心悸、气促，无明显呼吸困难。继以：
制附片40g（另包），桂枝10g，干姜10g，白芍10g，赤芍15g，川芎15g，条参20g，，麦冬10g，五味子10g，砂仁10g，当归10g，地龙15g，浙贝母10g，桔梗10g，泽泻30g，茯苓20g， 猪苓10g，车前子15g，黄芪50g，枳壳10g。两日一剂，制附片热水先煎2小时，再纳余药煎沸30分钟，每次口服100ml。3次/日，餐前温服。治疗1年余，于2013年8月复查心脏彩超：左房内径35mm，左心室舒张末期内径40mm，左心室收缩末期内径35mm，右心房内径31mm，右心室内径22mm，右心室流出道径26mm，室间隔厚度11mm，运动幅度61mm，左心室后壁厚度9mm，运动幅度10mm，左心室短轴缩短率25%，左心室射血分数50%，SV：52mL，CO：3.19L/min，CI：2.09L//min/m2，肺动脉平均压为16mmHg。现今患者仍服中药巩固治疗。
讨论
扩张型心肌病（DCM）的发病机制不明，目前认为病毒在心肌组织中持续感染是其发病的主要原因之一，其中以柯萨奇B组病毒（CVB）和腺病毒感染最为多见[4]。其次，免疫因素和基因缺陷亦是导致发病的重要因素。DCM可累及单侧或双侧心室，表现为心腔扩大、室壁变薄、收缩舒张功能障碍及多种心律失常为特点。病程中神经-内分泌过度激活致心室重塑起关键作用。其诊断标准为⑴有收缩功能和/或舒张功能衰竭的症状和体征。⑵超声多普勒检查有单侧或双侧心室腔扩大、室壁变薄、收缩舒张功能障碍的表现。⑶需排除病毒性心肌炎、缺血性心肌病、酒精性心肌病、甲亢性心肌病、围产期心肌病、高血压病及糖尿病心肌损伤等病因明确者。现代医学治疗主要以ACEI及β受体阻滞剂位基石药物，辅以强心、利尿剂缓解症状，但因药物的禁忌症和副作用的限制，约有50%左右的DCM患者不能完成标准方案治疗。
中医无"扩张型心肌病"之病名，其临床表现散见于中医"喘证、心悸、水肿"等病范畴。其病机以"心肾阳虚"为本，"痰湿、瘀血、水饮"为标。心阳不足则脾阳不运，水液代谢失常，气不化津凝为痰，水液滞停而为湿，内生痰湿；心阳不足则心气虚衰，气为血之帅，气虚营血运化无力，血运滞涩，血流不畅，瘀血内停；肾阳不足，温化失司，代谢异常的水液更不能蒸化，聚痰湿为水为饮，水饮凌心射肺；痰湿、瘀血、水饮互交为患。最终导致阳亡阴竭。故以"温补心肾之阳、益气助阳、除湿祛痰、活血化瘀、利水消肿"为治疗法则。
例1患者病情较重，以循证医学为参考，规范西药治疗达10年余后左心室、左心房缩小，心功能恢复正常，心脏重构被逆转，最终患者死于肺癌。例2患者病情亦较重，仍以西药按指南规范治疗4年后左心房、左心室均明显缩小，心功能改善，心脏病理性重构被抑制，患者自行停用治疗药物，病情急剧恶化，6月后以"心脏猝死"死亡。例3患者因为工作等原因拒绝住院治疗，亦拒绝西药治疗，以中医辩证中药治疗2年余，患者心衰症状消失，左心房、左心室均明显缩小，心功能改善，心脏病理性重构被抑制，现仍在随访观察。对于慢性心力衰竭病人，按相关指南规范治疗尤为重要，可逆转心脏重构，明显改善患者预后，且不能停药而要终身服药治疗，心衰病人仍可行中医药治疗，主要准确辨证，行中药治疗效果也确切，虽然服药不方便，口感不好，但疗效确切，作用持久，价格低廉，副作用小，且与西药治疗有协同互补增效作用，明显减少复发率及再住院率，值得进一步研究其作用机制。
参考文献
[1]STEVEN P.MARSO等主编， 陈灏珠主译. 心血管内科手册.人民卫生出版社，2001年11月第1版，127-211
[2]黄峻，王文主编. 心脑血管疾病大型临床试验.江苏科学技术出版社，1998年8月第1版，647-723
[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35：1076-1095.
[4]张烁，腾磊，贾海波，等.扩张型心肌病患者柯萨奇-腺病毒受体外显子4的基因异质性研究.中华心血管病杂志，2008，36：506-509.
病例1
患者达某（住院号：2002866），男，65岁，退休工人，因"发作性胸闷、气促3年余，加重伴呼吸困难1天"由门诊2002年06月21日收住入院。患者3年前无明显诱因出现胸闷、心悸，活动时加重，到某三甲医院就诊，诊断为"扩张型心肌病"住院治疗，病情缓解出院，3年来上述病情反复发作，多次外医院诊断治疗，病情均可缓解。出院后一直口服"地高辛片0.125mg，依那普利片10mg一次每天"治疗.昨日患者突然出现胸闷、喘息、心悸，逐渐加重，呼吸困难明显，双下肢浮肿，达双膝关节以上均浮肿。今到他人送入我院门诊就诊，以"慢性心力衰竭急性发作"收住入院。患者无"高血压、糖尿病"等遗传病史。查体： T 37.8℃ P 132次/分 R 26次/分 BP 100/70mmHg 患者一般情况差，舌红，苔薄黄，脉数。颈静脉怒张。可见颈静脉搏动，双肺叩诊清音，肺下界在锁骨肿线、腋肿线及肩胛下线分别为6、8、10肋间。肺下缘移动度4cm。双肺呼吸音增粗，双肺广泛性重度性湿性罗音，语音传导双侧减弱，剑突下心脏搏动，心尖搏动位于左第6肋间隙锁骨中线外1.5cm处，未触及震颤。心浊音界向左下扩大。心尖区可闻及3/6级收缩期杂音。肝静脉回流征阳性。双下肢重度浮肿。胸部X线片示：（1）双肺门影增大，右肺中叶水肿征像（2）全心扩大，心胸比率0.71。B超示：（1）肝淤血声像（2）双侧胸腔积液声像 心脏彩超：左房径47mm，左室舒张末径67mm，左室收缩末径53mm，右房径48mm，右室径32mm，右室流出道径35mm，室间隔厚度8mm，室间隔运动幅度7.8mm，左室后壁厚度7.0mm，左室后壁运动幅度6.5mm，左室短轴缩短率15%，左室射血分数36%，肺动脉收缩压30mmHg，SV 26 mL，CO2.87 L/min CI1.44 L/min/m2。心电图示：（1）不正常心电图：慢性房颤，频发性室性早搏；左右心房肥大；右室肥大；中医诊断：喘病（心阳亏虚）西医诊断： 1、扩张型心肌病 （1） 全心扩大 （2） 慢性心力衰竭 全心功能D期 纽约心功能分级Ⅳ级。2、慢性房颤，频发性室性早搏。入院后参照《心血管内科手册》[1]、《心脑血管疾病大型临床试验》[2]拟定治疗，给予硝普钠5mg/d，多巴酚丁胺100μg/min/d，呋塞米20 mg/d，氨茶碱0.25g/d，氨溴索30mg/d，二磷酸果糖10g/d，均静脉给予治疗10天。水肿消退，呼吸困难改善，之后以胺碘酮片150mg/d，口服；小剂量阿司匹林片100mg/d，口服；美托洛尔12.5-25 mg/d，口服；呋塞米片20 mg/d，口服；安体舒通片160mg/d，口服；依那普利片20 mg/d，地高辛0.125 mg/d，治疗1年，复查心电图无房颤和室性早搏。2008年后按《2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南》[3]治疗， 2012年01月12日复查，胸部X线片示：右肺上叶不规则高密度影，心胸比率0.48。心脏彩超：左房径32mm，左室舒张末径50mm，左室收缩末径35mm，右房径30mm，右室径18mm，右室流出道径21mm，室间隔厚度7.3mm，室间隔运动幅度7.7mm，左室后壁厚度8.1mm，左室后壁运动幅度7.3mm，左室短轴缩短率29%，左室射血分数56%，肺动脉平均压14mmHg，SV 58.6mL，CO4.32 L/min ，CI2.60 L/min/m2。经肺磁共振及病理细胞学检查诊断为"肺癌"并脑转移，患者于2013年02月27日死于肺癌并脑转移。
病例2
患者杨某（住院号：1269），男，58岁，病休工人，因"发作性胸闷、憋气4年余，加重伴咳嗽、咯痰7天"由门诊2008年12月13日收住入院。患者4年前无明显诱因出现活动、劳累时胸闷、心悸。当时未在意，未行诊断治疗。之后上述情况渐加重，稍活动即有生胸闷心悸发生，曾到某三甲医院诊断为"扩张型心肌病"住院治疗，病情缓解出院，出院后服"地高辛片0.125mg，一次每天、美托洛尔片25mg一次每天、依那普利片10mg一次每天"治疗.近1周来胸闷、喘息、心悸加重，爬1-2楼既发生呼吸困难，渐渐出现双下肢浮肿，由双足踝部浮肿加重到双膝关节以下浮肿。伴咳嗽、咯痰，以阵咳为主，夜间及晨起时为重，咯少量白色粘液泡沫样痰。当时未作诊治，上述症状逐渐加重，自服"感冒药，消炎药"（具体药物及剂量不详）咳嗽、咯痰无改善.今到我院门诊就诊，门诊以"1、慢性心力衰竭急性发作 2、慢性阻塞性肺疾病并肺部感染"收住入院。患者自起病以来，精神欠佳，纳差，睡眠差，小便正常，大便干。患者患"慢性支气管炎"病史30年，每年冬春季节交替时均出现"咳嗽、咯痰"，自服"止咳药、消炎药"（具体不详）治疗7-10天后好转。否认"肝炎、伤寒、结核"等传染病史。否认家族中有"高血压、糖尿病"等遗传病史。查体： T 36.5℃ P 112次/分 R 21次/分 BP 130/70mmHg 患者一般情况差，舌红，苔薄黄，脉数。双眼结膜充血，颈静脉怒张。胸廓桶状，呼吸动度双侧均等，肋间隙增宽。双肺叩诊呈过清音，肺下界在锁骨肿线、腋肿线及肩胛下线分别为7、9、11肋间。肺下缘移动度下移。双肺呼吸音增粗，双肺底可闻及中度湿性罗音，语音传导双侧减弱，剑突下无心脏搏动，心尖搏动位于左第6肋间隙锁骨中线外1cm处，未触及震颤。心浊音界向左下扩大。肝静脉回流征阳性。双下肢双膝关节以下中度浮肿。胸部X线片示：（1）慢支气炎并感染征像（2）全心扩大，心胸比率0.68。B超示：（1）肝淤血声像（2）右侧胸腔积液声像 心脏彩超：主动脉根部内径30mm，主动脉升部内径33mm，主动脉开瓣幅度21mm，主肺动脉内径30mm，左房径45mm，左室舒张末径62mm，左室收缩末径49mm，右房径45mm，右室径30mm，右室流出道径33mm，室间隔厚度11.4mm，室间隔运动幅度8.4mm，左室后壁厚度7.4mm，左室后壁运动幅度6.8mm，左室短轴缩短率16%，左室射血分数38%，心胸比率0.603肺动脉收缩压28mmHg，SV 26.1 mL，CO3.14 L/min CI1.59 L/min/m2。心电图示：（1）窦性心律（2）不正常心电图：窦性心动过速；左右心房肥大；右室肥大；中医诊断：喘病（心阳亏虚）西医诊断： 1.扩张型心肌病 （1） 全心扩大 （2） 慢性心力衰竭 全心功能D期 纽约心功能分级Ⅲ级2.心肾综合征Ⅱ型3.慢性阻塞性肺疾病并肺部感染。入院后给予酚妥拉明20mg/d，多巴酚丁胺100μg/min/d，呋塞米20 mg/d，氨茶碱0.25g/d，氨溴索30mg/d，头孢他啶2g/d，均静脉给予治疗8天。呼吸困难改善，之后以呋塞米片20 mg/d，口服；氢氯噻嗪片每日25 -50mg/d，口服；厄贝沙坦片150 mg/d，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量300 mg/d。琥珀酸美托洛尔12.5每日1次，地高辛0.125 mg每日1次治疗3月，病情缓解出院，出院后以呋塞米片20 mg/d，口服；安体舒通片60mg/d，口服；厄贝沙坦片300 mg/d，口服。琥珀酸美托洛尔50mg/d，口服，地高辛0.125 mg/d，口服治疗4年，于2012年11月28日复查，胸部X线片示：心胸比率0.50。心脏彩超：主动脉根部内径28mm，主动脉升部内径30mm，主动脉开瓣幅度20mm，主肺动脉内径28mm，左房径33mm，左室舒张末径55mm，左室收缩末径40mm，右房径34mm，右室径26mm，右室流出道径24mm，室间隔厚度8mm，室间隔运动幅度6mm，左室后壁厚度11mm，左室后壁运动幅度6mm，左室短轴缩短率20%，左室射血分数51%，肺动脉平均压14mmHg，SV 74 mL，CO5.58 L/min CI2.87 L/min/m2。患者于2012年11月复诊后未在来医院复诊，自觉病情明显好转，遂于2013年9月自行停用厄贝沙坦片、地高辛药物治疗，又于2014年1月自行停用安体舒通片和琥珀酸美托洛尔片治疗。患者于2014年2月10日因"胸闷、气促2周，加重5天"复诊。以"慢性心力衰竭急性心衰发作"收住院，检查心脏彩超：主动脉根部内径28mm，主动脉升部内径30mm，主动脉开瓣幅度20mm，主肺动脉内径28mm，左房径33mm，左室舒张末径55mm，左室收缩末径40mm，右房径34mm，右室径26mm，右室流出道径24mm，室间隔厚度8mm，室间隔运动幅度6mm，左室后壁厚度11mm，左室后壁运动幅度6mm，左室短轴缩短率20%，左室射血分数51%，肺动脉平均压14mmHg，SV 74 mL，CO5.58 L/min CI2.87 L/min/m2。发现左心室内血栓形成，转外医院诊治。于2014年3月02日因为"心脏猝死"死于外院。 病例3
患者刘某，男，47岁，建筑承包商。因为"活动后胸闷、喘息伴双下肢浮肿1月余" 于2012年11月22日来诊。患者一月前无明显诱因出现活动、劳累时感胸闷、心悸。当时未在意，未行诊断治疗。上述情况渐渐加重，由爬3-4楼发生胸闷心悸呼吸困难加重为爬1-2楼既发生。渐渐出现双下肢浮肿，由双足踝部浮肿加重到双膝关节以下浮肿。胸闷、喘息、心悸加重，稍微活动即发生。曾到某医院诊治，具体诉说不清。病情无好转，今日来诊。既往患者否认有高血压、糖尿病病史。查体：体温37.0℃ 脉搏108次/分 呼吸22次/分 血压140/80mmHg 体重59kg ， 自动体位，自主行走。口唇无明显发绀。舌红，苔白腻，脉沉细数。颈静脉怒张，可见颈静脉搏动。双肺呼吸音粗，无干性罗音。双肺底可闻及中度细湿罗音。心尖搏动点位于左第5肋间锁骨中线外0.5cm处。心尖搏动点增强。心浊音界双侧扩大。心率108次/分.。心律齐。无早搏。主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。肺动脉瓣期P2亢进。剑突下可及心脏搏动。肝脾未及，肝区扣痛。肝颈返流症阳性。腹水症阴性。双下肢中度指凹性水肿。辅助检查：谷丙转氨酶（ALT）45U/L 谷草转氨酶（AST）49 U/L，肌酐（CR） 105.7umoI/L，尿素（UR）3.63mmoI/L，尿酸（UA）404umoI/L。胸片：心脏扩大 心胸比率168.51mm∶272.99 mm，双侧膈肌光滑，双侧肋膈角锐利。心电图：心率115次/分 1、窦性心律，窦性心动过速；2、电轴左偏、左前分支阻滞；3、V4～V6T波呈双向。心脏彩超：左房内径36mm，左心室舒张末期内径59mm，左心室收缩末期内径48mm，右心房内径23mm，右心室内径23mm，右心室流出道径31mm，室间隔厚度10mm，运动幅度6mm，左心室后壁厚度9mm，运动幅度7mm，左心室短轴缩短率20%，左心室射血分数40%，SV：74mL，CO：7.661L/min，CI：4.59L//min/m2， 肺动脉收缩压为60mmHg（（重度）。入院诊断为：1、原发性扩张型心肌病 2、慢性心力衰竭（全心功能不全）心功能分期C期 NYHA功能分级Ⅲ级。中医诊断：喘病 胸阳不振 水饮内停。患者拒绝住院治疗，亦拒绝西药治疗。要求中医药治疗。以《防己黄芪汤》和《五苓散》加减，给予条参20g， 麦冬15g， 五味子15g，黄芪40g ，当归10g，砂仁10g，党参10g，赤芍20g，川芎20g，丹参20g，地龙10g，芡实15g，肉苁蓉15g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，车前子10g，陈皮10g，厚朴10g，金银花10g，连翘10g，制附片20g（另包，沸水先煮2小时），两日一剂，水煎沸，取汁300mL分3次饭前温服。 患者遵医嘱服药1月、后天。双下肢浮肿消退。无明显呼吸困难，仍坚持患病前的正常工作。活动量多时感胸闷、心悸、气促，无明显呼吸困难。继以：
制附片40g（另包），桂枝10g，干姜10g，白芍10g，赤芍15g，川芎15g，条参20g，，麦冬10g，五味子10g，砂仁10g，当归10g，地龙15g，浙贝母10g，桔梗10g，泽泻30g，茯苓20g， 猪苓10g，车前子15g，黄芪50g，枳壳10g。两日一剂，制附片热水先煎2小时，再纳余药煎沸30分钟，每次口服100ml。3次/日，餐前温服。治疗1年余，于2013年8月复查心脏彩超：左房内径35mm，左心室舒张末期内径40mm，左心室收缩末期内径35mm，右心房内径31mm，右心室内径22mm，右心室流出道径26mm，室间隔厚度11mm，运动幅度61mm，左心室后壁厚度9mm，运动幅度10mm，左心室短轴缩短率25%，左心室射血分数50%，SV：52mL，CO：3.19L/min，CI：2.09L//min/m2，肺动脉平均压为16mmHg。现今患者仍服中药巩固治疗。
讨论
扩张型心肌病（DCM）的发病机制不明，目前认为病毒在心肌组织中持续感染是其发病的主要原因之一，其中以柯萨奇B组病毒（CVB）和腺病毒感染最为多见[4]。其次，免疫因素和基因缺陷亦是导致发病的重要因素。DCM可累及单侧或双侧心室，表现为心腔扩大、室壁变薄、收缩舒张功能障碍及多种心律失常为特点。病程中神经-内分泌过度激活致心室重塑起关键作用。其诊断标准为⑴有收缩功能和/或舒张功能衰竭的症状和体征。⑵超声多普勒检查有单侧或双侧心室腔扩大、室壁变薄、收缩舒张功能障碍的表现。⑶需排除病毒性心肌炎、缺血性心肌病、酒精性心肌病、甲亢性心肌病、围产期心肌病、高血压病及糖尿病心肌损伤等病因明确者。现代医学治疗主要以ACEI及β受体阻滞剂位基石药物，辅以强心、利尿剂缓解症状，但因药物的禁忌症和副作用的限制，约有50%左右的DCM患者不能完成标准方案治疗。
中医无"扩张型心肌病"之病名，其临床表现散见于中医"喘证、心悸、水肿"等病范畴。其病机以"心肾阳虚"为本，"痰湿、瘀血、水饮"为标。心阳不足则脾阳不运，水液代谢失常，气不化津凝为痰，水液滞停而为湿，内生痰湿；心阳不足则心气虚衰，气为血之帅，气虚营血运化无力，血运滞涩，血流不畅，瘀血内停；肾阳不足，温化失司，代谢异常的水液更不能蒸化，聚痰湿为水为饮，水饮凌心射肺；痰湿、瘀血、水饮互交为患。最终导致阳亡阴竭。故以"温补心肾之阳、益气助阳、除湿祛痰、活血化瘀、利水消肿"为治疗法则。
例1患者病情较重，以循证医学为参考，规范西药治疗达10年余后左心室、左心房缩小，心功能恢复正常，心脏重构被逆转，最终患者死于肺癌。例2患者病情亦较重，仍以西药按指南规范治疗4年后左心房、左心室均明显缩小，心功能改善，心脏病理性重构被抑制，患者自行停用治疗药物，病情急剧恶化，6月后以"心脏猝死"死亡。例3患者因为工作等原因拒绝住院治疗，亦拒绝西药治疗，以中医辩证中药治疗2年余，患者心衰症状消失，左心房、左心室均明显缩小，心功能改善，心脏病理性重构被抑制，现仍在随访观察。对于慢性心力衰竭病人，按相关指南规范治疗尤为重要，可逆转心脏重构，明显改善患者预后，且不能停药而要终身服药治疗，心衰病人仍可行中医药治疗，主要准确辨证，行中药治疗效果也确切，虽然服药不方便，口感不好，但疗效确切，作用持久，价格低廉，副作用小，且与西药治疗有协同互补增效作用，明显减少复发率及再住院率，值得进一步研究其作用机制。
参考文献
[1]STEVEN P.MARSO等主编， 陈灏珠主译. 心血管内科手册.人民卫生出版社，2001年11月第1版，127-211
[2]黄峻，王文主编. 心脑血管疾病大型临床试验.江苏科学技术出版社，1998年8月第1版，647-723
[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35：1076-1095.
[4]张烁，腾磊，贾海波，等.扩张型心肌病患者柯萨奇-腺病毒受体外显子4的基因异质性研究.中华心血管病杂志，2008，36：506-509.