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[摘要] 目的 观察硬膜下血肿液D-二聚体含量测定对指导血肿腔留置引流管拔管的作用。方法 选取2009年6月～2013年6月在我科诊断为慢性硬膜下血肿的患者160例， 分为对照组与观察组各80例。所有患者均在血肿液D-二聚体含量正常时，行颅骨钻孔血肿腔留置导管引流术。比较随访3个月后的两组患者的并发症情况以及死亡率情况。 结果 术后随访3个月，观察组患者的术后并发症发生率及死亡率均优于对照组（P <0.05）。结论 选择血肿液D-二聚体含量正常时进行血肿腔留置引流管拔管，有助于此类患者的术后恢复，并可以有效地降低并发症发生率和死亡率。
[关键词] 慢性硬膜下血肿；D-二聚体；引流管
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）25-0146-03
慢性硬膜下血肿是常见的颅内血肿之一，且患者多在外伤后3周以后出现症状，主要表现为颅内压增高症状、神经障碍或局灶性脑症状。该病的确诊应结合影像学诊断，有关文献证明MRI较CT有更好的诊断价值[1]，其治疗分为手术治疗和保守治疗，前者为主要的治疗方式。手术治疗多在颅骨钻孔在血肿腔进行留置引流管引流，如何选择拔管的时机，降低术后并发症及死亡的风险，值得探讨。由于D-二聚体含量可以对多种疾病的状态以及预后进行预测，尤其针对心血管疾病、肺栓塞、感染性疾病和肿瘤等[2-4]，所以探索D-二聚体含量对硬膜下血肿拔管时机选择的价值，对指导临床工作有积极的意义。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2009年6月～2013年6月我院神经外科收治的慢性硬膜下血肿患者160例， 分为对照组与观察组各80例。对照组中男62例，女18例，平均年龄（43.6 ±3.2）岁，硬膜下血肿平均积血量（130±19）mL；观察组男 60例，女 20例，平均年龄（42.8±2.8）岁，平均积血量（160±12 ）mL。两组患者在性别比例/年龄以及积血量等方面无明显差异，符合统计学特征，具有可比性。
1.2纳入标准以及排除标准
1.2.1纳入标准 所有患者有或无不同程度的神经系统症状、颅内压增高症状、神经系统障碍或局灶性脑症状，经问诊提示有大于3周的不同程度的外伤史，影像学（CT、MRI）检查确诊为慢性硬膜下血肿。经降低颅内压、抗癫痫及利尿剂治疗无效者，须进行手术治疗。所有患者家属均签署手术知情同意书。
1.2.2排除标准 对患者病情进行初步判断，宜进行保守治疗且保守治疗有效者；患者本人或家属未在知情同意书上签字，拒绝手术的患者。
1.3方法
纳入本次临床观察的所有患者均为经保守治疗无效或不宜进行保守治疗的患者，所有患者均进行颅骨打孔，置入硅胶软管持续引流，钻孔根据影像学资料，选择最大血肿层面的中心位置，将硅胶引流管开启不同方位的侧孔，对血肿腔内血液进行引流，并用生理盐水进行冲洗，至液体基本转清。对照组患者在病情稳定后，依照常规方法选择引流管拔管时机进行拔管；观察组患者在病情稳定后，参考常规拔管方法，结合D-二聚体含量测定使其稳定在正常值范围内进行拔管。
1.4 D-二聚体测定方法
D-二聚体含量的测定使用金标免疫法，血浆与3.8%的枸橼酸钠按照9：1比例配比，离心约15 min并按照相关标准严格检测，保证结果准确。
1.5观察指标
观察比较两组患者手术前后的D-二聚体含量测定情况，同时对两组患者进行为期3个月的随访，观察两组患者术后并发症发生情况以及术后死亡情况并进行比较。
1.6统计学方法
所得数据均采用SPSS18.0进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，差异性以成组t检验进行检验；计数资料以相对数进行表示，差异性检验采用四格表卡方检验，以 P<0.05具有统计学意义。
2结果
2.1手术一般情况
对照组发生术中死亡1例，观察组发生死亡2例，对照组有3例患者，观察组有2例患者在手术前后进行输血，其他患者在手术中情况稳定，未进行紧急抢救措施。对照组患者80例，进入结果79例；观察组患者80例，进入结果78例。
2.2两组治疗前后D-二聚体的比较
治疗前，对照组D-二聚体的平均水平与对照组基于平稳，且P=0.10>0.05，差异不具有统计学意义；治疗后观察组D-二聚体平均水平明显低于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义。
2.3两组随访不良事件发生率比较
随访3个月后，观察组患者的并发症发生率及死亡率明显低于对照组，具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
慢性硬膜下血肿占硬膜下血肿的25%，大多数患者有直接或间接的外伤史[5]，结合影像学资料有助于该病的诊断。其主要治疗方式是手术治疗，导管引流术可以导出血肿腔内血肿液，根据临床需要可以采用单孔引流或者是双孔引流术，疗效肯定，但要根据患者的实际情况选择合适的引流方式，防止意外情况的发生[6]。钻孔冲洗引流术为治疗该病的主要方式，具有方便快捷、治愈率高、创口小等优点。在引流结束后，应该选择合适的时机进行引流管拔管，目前多在血肿清除时进行拔管，但缺乏客观的参考指标[7]。D-二聚体的测量简单，方便，其不但可以反映活化血栓的形成与纤维溶解的活动，与多种血栓形成有着密切的关系，但无论是那种血栓，都与纤维蛋白有关，这恰恰说明了D-二聚体检测对指导慢性硬膜下血肿留置引流管拔管时机选择的可靠性 ，另外其亦可反映出血量与出血的严重程度，还可反映感染和组织坏死等情况，可对相关病情起到检测的作用，对指导治疗和判断预后有着非常重要的价值。可见D-二聚体含量测定有着广泛的应用价值。
本次临床观察则是在相关文献的基础之上探究D-二聚体含量测定慢性硬膜下血肿的应用价值。在本次临床观察纳入的患者之前均有明显的外伤史，而无高血压[8]、血管栓塞、感染、肿瘤等病史，排除了其他可能引起D-二聚体含量增高的因素，保证了相关检测结果的真实客观。在本次临床观察中所有患者的相关手术操作和用药流程以及护理方式均采用了路径化的处理方式，降低了人为误差造成的干扰。本次临床观察采用金标免疫法对慢性硬膜下血肿中的D-二聚体的含量进行相关的测定，该种检测方法，两组患者在手术前D-二聚体的测定没有明显差异，而参照D-二聚体含量进行拔管时机的选择，可以明显降低该组患者不良事件的发生率。 慢性硬膜下血肿的患者可以发生多种术后并发症，严重者可导致死亡[9]。本次临床观察的结果中，观察组患者的并发症发生率及死亡率明显低于对照组，而对照组的留样D-二聚体检测结果表明，其含量与观察组之间差异明显，说明D-二聚体含量的测定对指导慢性硬膜下血肿滞留引流管拔管时机的选择有着指导性的意义，相关文献还显示D-二聚体与神经损伤有关[10]。
尽管本次临床观察验证了D-二聚体含量测定对于慢性硬膜下血肿拔管时机的指导性作用，但是在实际的临床工作中我们也应该充分重视到D-二聚体含量测定的局限性，对慢性硬膜下血肿的患者来说，D-二聚体含量的升高，仅提示血栓、缺血感染等增高的可能性[11]，对其他原因引起的并发症或死亡其参考价值不足。在本次临床观察中对照组发生血栓和感染的并发症明显多于观察组，而其他并发症发生率情况并没有相对增高，也印证了这一点。
[参考文献]
[1] 闫志海，李计成，戴如飞，等. 复发性慢性硬膜下血肿的MRI和CT诊断比较及影响因素[J]. 中国实用神经疾病杂志，2013，16（24）：69-70.
[2] 王宁. 脑血栓片对急性脑梗死病人D-二聚体及血小板聚集率的影响[J].中医临床研究，2013，5（21）：23-24.
[3] Gregor Lindner，Georg-Christian Funk，Carmen A， et al. D-dimer to rule out pulmonary embolism in renal insufficiency[J]. The American Journal of Medicine，2014，127（4）：343-350.
[4] Suega Ketut，Bakta I Made. Correlation between clinical stage of solid tumor and D-dimer as a marker of coagulation activation[J]. Acta Medical Indonesiana，2011，43（3）：162-169.
[5] Song Yan，Wang Zhitao，Liu Li，et al. The level of circulating endothelial progenitor cells may be associated with the occurrence and recurrence of chronic subdural hema toma[J]. Clinics，2013，68（8）：1084-1092.
[6] 李虎庆，张洪广，许兰勇，等. 改良式双孔引流治疗慢性硬膜下血肿术后复发38例报告[J]. 中国临床神经外科杂志，2010， 8：509.
[7] 任红军. 钻孔引流术和微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿对比分析[D]. 大连医科大学，2013.
[8] 张津安. 血浆D-二聚体含量与高血压脑出血出血量的相关性研究[D]. 延安大学，2012.
[9] 李剑. 慢性硬膜下血肿临床特征和术后血肿复发原因的探讨[D]. 吉林大学，2013.
[10] DelgadoP，AlvarezSabinJ，AbilleiraS，et al. Plasmad-diner，predicts，poor outcome after acute intracerebral hem omhage[J]. Neurology ，2006，67（1）：94-98.
[11] Zhao xianjin. Detection and clinical value of D-dimer[J]. Shanxi Medical Journal（next fortnightly），2007，36（2）：138-139.
（收稿日期：2014-04-18）
[关键词] 慢性硬膜下血肿；D-二聚体；引流管
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）25-0146-03
慢性硬膜下血肿是常见的颅内血肿之一，且患者多在外伤后3周以后出现症状，主要表现为颅内压增高症状、神经障碍或局灶性脑症状。该病的确诊应结合影像学诊断，有关文献证明MRI较CT有更好的诊断价值[1]，其治疗分为手术治疗和保守治疗，前者为主要的治疗方式。手术治疗多在颅骨钻孔在血肿腔进行留置引流管引流，如何选择拔管的时机，降低术后并发症及死亡的风险，值得探讨。由于D-二聚体含量可以对多种疾病的状态以及预后进行预测，尤其针对心血管疾病、肺栓塞、感染性疾病和肿瘤等[2-4]，所以探索D-二聚体含量对硬膜下血肿拔管时机选择的价值，对指导临床工作有积极的意义。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2009年6月～2013年6月我院神经外科收治的慢性硬膜下血肿患者160例， 分为对照组与观察组各80例。对照组中男62例，女18例，平均年龄（43.6 ±3.2）岁，硬膜下血肿平均积血量（130±19）mL；观察组男 60例，女 20例，平均年龄（42.8±2.8）岁，平均积血量（160±12 ）mL。两组患者在性别比例/年龄以及积血量等方面无明显差异，符合统计学特征，具有可比性。
1.2纳入标准以及排除标准
1.2.1纳入标准 所有患者有或无不同程度的神经系统症状、颅内压增高症状、神经系统障碍或局灶性脑症状，经问诊提示有大于3周的不同程度的外伤史，影像学（CT、MRI）检查确诊为慢性硬膜下血肿。经降低颅内压、抗癫痫及利尿剂治疗无效者，须进行手术治疗。所有患者家属均签署手术知情同意书。
1.2.2排除标准 对患者病情进行初步判断，宜进行保守治疗且保守治疗有效者；患者本人或家属未在知情同意书上签字，拒绝手术的患者。
1.3方法
纳入本次临床观察的所有患者均为经保守治疗无效或不宜进行保守治疗的患者，所有患者均进行颅骨打孔，置入硅胶软管持续引流，钻孔根据影像学资料，选择最大血肿层面的中心位置，将硅胶引流管开启不同方位的侧孔，对血肿腔内血液进行引流，并用生理盐水进行冲洗，至液体基本转清。对照组患者在病情稳定后，依照常规方法选择引流管拔管时机进行拔管；观察组患者在病情稳定后，参考常规拔管方法，结合D-二聚体含量测定使其稳定在正常值范围内进行拔管。
1.4 D-二聚体测定方法
D-二聚体含量的测定使用金标免疫法，血浆与3.8%的枸橼酸钠按照9：1比例配比，离心约15 min并按照相关标准严格检测，保证结果准确。
1.5观察指标
观察比较两组患者手术前后的D-二聚体含量测定情况，同时对两组患者进行为期3个月的随访，观察两组患者术后并发症发生情况以及术后死亡情况并进行比较。
1.6统计学方法
所得数据均采用SPSS18.0进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，差异性以成组t检验进行检验；计数资料以相对数进行表示，差异性检验采用四格表卡方检验，以 P<0.05具有统计学意义。
2结果
2.1手术一般情况
对照组发生术中死亡1例，观察组发生死亡2例，对照组有3例患者，观察组有2例患者在手术前后进行输血，其他患者在手术中情况稳定，未进行紧急抢救措施。对照组患者80例，进入结果79例；观察组患者80例，进入结果78例。
2.2两组治疗前后D-二聚体的比较
治疗前，对照组D-二聚体的平均水平与对照组基于平稳，且P=0.10>0.05，差异不具有统计学意义；治疗后观察组D-二聚体平均水平明显低于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义。
2.3两组随访不良事件发生率比较
随访3个月后，观察组患者的并发症发生率及死亡率明显低于对照组，具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
慢性硬膜下血肿占硬膜下血肿的25%，大多数患者有直接或间接的外伤史[5]，结合影像学资料有助于该病的诊断。其主要治疗方式是手术治疗，导管引流术可以导出血肿腔内血肿液，根据临床需要可以采用单孔引流或者是双孔引流术，疗效肯定，但要根据患者的实际情况选择合适的引流方式，防止意外情况的发生[6]。钻孔冲洗引流术为治疗该病的主要方式，具有方便快捷、治愈率高、创口小等优点。在引流结束后，应该选择合适的时机进行引流管拔管，目前多在血肿清除时进行拔管，但缺乏客观的参考指标[7]。D-二聚体的测量简单，方便，其不但可以反映活化血栓的形成与纤维溶解的活动，与多种血栓形成有着密切的关系，但无论是那种血栓，都与纤维蛋白有关，这恰恰说明了D-二聚体检测对指导慢性硬膜下血肿留置引流管拔管时机选择的可靠性 ，另外其亦可反映出血量与出血的严重程度，还可反映感染和组织坏死等情况，可对相关病情起到检测的作用，对指导治疗和判断预后有着非常重要的价值。可见D-二聚体含量测定有着广泛的应用价值。
本次临床观察则是在相关文献的基础之上探究D-二聚体含量测定慢性硬膜下血肿的应用价值。在本次临床观察纳入的患者之前均有明显的外伤史，而无高血压[8]、血管栓塞、感染、肿瘤等病史，排除了其他可能引起D-二聚体含量增高的因素，保证了相关检测结果的真实客观。在本次临床观察中所有患者的相关手术操作和用药流程以及护理方式均采用了路径化的处理方式，降低了人为误差造成的干扰。本次临床观察采用金标免疫法对慢性硬膜下血肿中的D-二聚体的含量进行相关的测定，该种检测方法，两组患者在手术前D-二聚体的测定没有明显差异，而参照D-二聚体含量进行拔管时机的选择，可以明显降低该组患者不良事件的发生率。 慢性硬膜下血肿的患者可以发生多种术后并发症，严重者可导致死亡[9]。本次临床观察的结果中，观察组患者的并发症发生率及死亡率明显低于对照组，而对照组的留样D-二聚体检测结果表明，其含量与观察组之间差异明显，说明D-二聚体含量的测定对指导慢性硬膜下血肿滞留引流管拔管时机的选择有着指导性的意义，相关文献还显示D-二聚体与神经损伤有关[10]。
尽管本次临床观察验证了D-二聚体含量测定对于慢性硬膜下血肿拔管时机的指导性作用，但是在实际的临床工作中我们也应该充分重视到D-二聚体含量测定的局限性，对慢性硬膜下血肿的患者来说，D-二聚体含量的升高，仅提示血栓、缺血感染等增高的可能性[11]，对其他原因引起的并发症或死亡其参考价值不足。在本次临床观察中对照组发生血栓和感染的并发症明显多于观察组，而其他并发症发生率情况并没有相对增高，也印证了这一点。
[参考文献]
[1] 闫志海，李计成，戴如飞，等. 复发性慢性硬膜下血肿的MRI和CT诊断比较及影响因素[J]. 中国实用神经疾病杂志，2013，16（24）：69-70.
[2] 王宁. 脑血栓片对急性脑梗死病人D-二聚体及血小板聚集率的影响[J].中医临床研究，2013，5（21）：23-24.
[3] Gregor Lindner，Georg-Christian Funk，Carmen A， et al. D-dimer to rule out pulmonary embolism in renal insufficiency[J]. The American Journal of Medicine，2014，127（4）：343-350.
[4] Suega Ketut，Bakta I Made. Correlation between clinical stage of solid tumor and D-dimer as a marker of coagulation activation[J]. Acta Medical Indonesiana，2011，43（3）：162-169.
[5] Song Yan，Wang Zhitao，Liu Li，et al. The level of circulating endothelial progenitor cells may be associated with the occurrence and recurrence of chronic subdural hema toma[J]. Clinics，2013，68（8）：1084-1092.
[6] 李虎庆，张洪广，许兰勇，等. 改良式双孔引流治疗慢性硬膜下血肿术后复发38例报告[J]. 中国临床神经外科杂志，2010， 8：509.
[7] 任红军. 钻孔引流术和微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿对比分析[D]. 大连医科大学，2013.
[8] 张津安. 血浆D-二聚体含量与高血压脑出血出血量的相关性研究[D]. 延安大学，2012.
[9] 李剑. 慢性硬膜下血肿临床特征和术后血肿复发原因的探讨[D]. 吉林大学，2013.
[10] DelgadoP，AlvarezSabinJ，AbilleiraS，et al. Plasmad-diner，predicts，poor outcome after acute intracerebral hem omhage[J]. Neurology ，2006，67（1）：94-98.
[11] Zhao xianjin. Detection and clinical value of D-dimer[J]. Shanxi Medical Journal（next fortnightly），2007，36（2）：138-139.
（收稿日期：2014-04-18）