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摘要：目的：评估琥珀酸索利那新治疗脊髓损伤后逼尿肌过度活动的疗效。方法：将36例经尿流动力学检查证实存在逼尿肌过度活动的脊髓损伤患者随机分为2组：对照组18例，给予一般性治疗，如饮水计划、间歇性导尿等；实验组18例，在一般性治疗基础上给予口服琥珀酸索利那新5mg/次，1次/d。两组疗程均为6周。两组患者在治疗前1周及治疗6周后行尿流动力学检查，观察储尿期最大逼尿肌压力、膀胱安全容量变化情况，同时行超声检查，了解治疗前后残余尿量情况，对治疗效果进行评价。结果：两组患者治疗后各观察指标均明显改善（P<0.001），与对照组相比，实验组患者的储尿期最大逼尿肌压力降低、膀胱安全容量增加更为明显，差异具统计学意义（P<0.05），对照组残余尿量减少而实验组残余尿量明显增加（P<0.01）。结论：琥珀酸索利那新治疗脊髓损伤后逼尿肌过度活动，可降低储尿期最大逼尿肌压力及提高膀胱安全容量，减少尿失禁，有较好的疗效。
关键词：琥珀酸索利那新 脊髓损伤 逼尿肌过度活动
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.030
The efficacy of solifenacin succinate therapy in patients with Neurogenic detrusor overactivity
Liu Xiaoyan Xie Sumei Li Qingqing et al.
Abstract：Objective：To evaluate the efficacy and safety of solifenacin succinate therapy in patients with Neurogenic detrusor overactivity（NDO） after spinal cord injury. Methods： A total of 36 patients with NDO were enrolled in the trial and were randomly divided into two groups， experimental group（n=18） and control group（n=18）. Patients in control group were only received general treatment， such as drinking water follow scheme and intermittent catheterization. Solifenacin succinate was taken 5mg once a day for 6 weeks by patients in experimental group. The courses of treatment were lasted for six weeks in both groups.Urination diary was recorded by all patients in both groups one week before and after treatment. The efficacy of solifenacin succinate was assessed by comparing the changes of maximum detrusor pressure， bladder security capacity and residual urine volume in two groups.Result：After treatment， the maximum detrusor pressure in urine storage stage， bladder security capacity and residual urine volume were significantly improved in both groups （P<0.001）. Compared with control group，the maximum detrusor pressure in urine storage stage decreased and bladder security capacity increased significantly（P<0.05） in patients of experimental group. The residual urine volume of patients were decreased in control group while increased in experimental group （P<0.01）.Conclusion：Solifenacin succinate therapy can reduce the maximum detrusor pressure in urine storage， improve bladder security capacity and reduce incontinence in patients with Neurogenic detrusor overactivity after spinal cord injury.
Keywords：Solifenacin succinate Spinal cord injury （SCI） Detrusor overactivity
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）07-0032-02
神经源性膀胱是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）常见并发症，骶髓以上的脊髓损伤，尿动力学检查最常见的模式是逼尿肌过度活动（Detrusor overactivity，DO）[1]。逼尿肌过度活动可引起尿频、尿失禁而影响生活质量，如果早期处理不当，疾病的中后期常常出现输尿管返流、肾积水、肾功能损害等严重后果，甚至威胁生命[2]。针对SCI后神经源性逼尿肌过度活动的处理，临床上常采用留置导尿、膀胱造瘘、口服M受体拮抗剂、逼尿肌A型肉毒毒素注射配合间歇导尿或膀胱扩大手术等方法[3]。在以往的临床实践中，笔者发现琥珀酸索利那新治疗脊髓损伤后逼尿肌过度活动引起的尿失禁作用显著，但缺乏实验证据。本研究旨在探讨琥珀酸索利那新治疗脊髓损伤后逼尿肌过度活动的疗效，为临床治疗提供依据。 1 资料与方法
1.1 一般资料。选择广东省工伤康复医院2012年7月至2012年12月存在逼尿肌过度活动的住院脊髓损伤患者，符合以下入选标准：①外伤性脊髓损伤，经临床和MRI证实；②尿流动力学检查证实存在逼尿肌过度活动，膀胱顺应性降低；③膀胱造影检查证实不存在明显膀胱挛缩；④年龄18-60岁；⑤病程1-6个月。排除标准：重度前列腺增生等下尿路梗阻、严重泌尿系感染、严重肝肾功能障碍；重症肌无力、溃疡性结肠炎、狭角性青光眼病史、对琥珀酸索利那新过敏或不能耐受其副作用的患者。
1.2 方法。将符合入组条件的患者随机分为对照组和实验组。入组第一周为基线评估，第二周开始进行治疗。对照组给予一般性治疗，包括间歇导尿、饮水计划等。进行间歇性导尿时控制饮水量在1500～2000ml/d，初始时一般间隔4～6h导尿1次，频率4～6次/天，膀胱容量控制在400ml以内，然后根据残余尿量调整导尿次数[4]。实验组在一般性治疗基础上，给予琥珀酸索利那新5mg/次，1次/d，早餐后口服。
1.3 评定标准。治疗前1周、治疗6周后（入组后第7周）行尿流动力学检查（仪器采用加拿大laborie下尿路尿流动力学分析仪，主要观察指标为储尿期最大逼尿肌压力、膀胱安全容量）和超声残余尿量检查（取3次平均值作为残余尿量的观察指标）。另记录治疗前后3天排尿日记，了解治疗前后尿失禁改善情况。
1.4 统计学方法。采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料用X±S表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
共有符合标准的36例脊髓损伤患者入组，其中对照组18例，男16例，女2例，实验组18例，男17例，女1例，两组患者基本情况具有可比性，详见表1。
表1 两组患者基本情况
两组患者治疗前后的尿流动力学参数及残余尿量比较见表2。与治疗前相比，两组患者治疗后储尿期最大逼尿肌压力降低（P<0.001），膀胱安全容量增加（P<0.001）。实验组改善较对照组更为明显，差异具有统计学意义（P<0.05和P<0.01）。残余尿量方面，治疗后对照组残余尿量减少而实验组反而增加差异具统计学意义（P<0.001）。
表2 治疗前后膀胱功能情况比较表（X±S）
注：与治疗前比较①P<0.001；与对照组比较aP<0.05，bP<0.01。
3 讨论
神经源性膀胱的治疗重在保护上尿路，其次为改善控尿、排尿功能。要保护上尿路功能，必须做到低压储尿。间歇性导尿可以解决一部分排尿问题，但储尿期逼尿肌压力控制仍至关重要。研究表明，脊髓损伤后逼尿肌过度活动的发生与膀胱在充盈过程中逼尿肌的无抑制性收缩密切相关，而这种收缩通常由膀胱逼尿肌上的毒蕈碱（M）受体介导，因此常用M受体拮抗剂治疗[5]，如琥珀酸索利那新、奥昔布宁、托特罗定、丙哌维林等。琥珀酸索利那新2004年被美国FDA批准作为新一类高选择性抗胆碱能药上市，与同类其他药物相比半衰期更长，疗效更强，便秘、口干等副作用更少，安全性更好[6]。索利那新是竞争性毒蕈碱受体拮抗剂，对膀胱的选择性高，毒蕈碱M3受体在一些主要由胆碱能介导的功能中起着重要作用，包括收缩膀胱平滑肌，琥珀酸索利那新通过阻滞膀胱平滑肌的毒蕈碱M3受体来抑制逼尿肌的过度活动[7]。资料显示，间歇导尿加抗胆碱能药物可有效控制膀胱内压，70%尿失禁可得到控制[1]。神经源性膀胱诊断治疗指南也高度推荐M受体阻断剂用于治疗神经源性逼尿肌过度活动[8]。
本研究发现，实验组18例患者服用琥珀酸索利那新前储尿期最大逼尿肌压力均超过40cmH2O的安全压力，膀胱安全容量多在400ml以下，尿失禁较为频繁，膀胱充盈时伴有头痛的自主神经反射症状。服用琥珀酸索利那新6周后自主神经反射症状减轻或消失，尿失禁减少，尿流动力学检测结果显示储尿期最大逼尿肌压力平均降低了21.20%（对照组降低了7.65%），膀胱安全容量增加了30.69%（对照组增加了8.28%），超声残余尿量增加了29.41%（对照组减少了20.00%），临床效果明显。
值得注意的是，对照组经实施饮水计划、进行间歇导尿等处理，残余尿量减少了20.00%，说明常规训练有助于膀胱功能的改善。而实验组患者在以上治疗的基础上服用了琥珀酸索利那新后残余尿量反而增加了29.41%，更说明了琥珀酸索利那新有助于改善逼尿肌过度活动，减少输尿管返流、肾积水等严重并发症的发生机会。但由于琥珀酸索利那新降低逼尿肌收缩力反而导致残余尿量增多，需注意配合饮水计划、间歇导尿等处理，以减少泌尿系感染、膀胱结石等并发症的发生。而间歇导尿前也应处理低顺应性膀胱才能达到更好的控尿功能。此外，琥珀酸索利那新服用的长期疗效、药物剂量尚有待进一步观察，服药中有口干、视物模糊、便秘等副作用，部分病人不能长期耐受。
长期留置导尿易导致感染、结石、膀胱萎缩、尿道溃疡、膀胱癌等并发症；耻骨上膀胱造瘘不易被病患所接受；间歇导尿可解决膀胱排空问题，但不能解决逼尿肌过度活动，单独运用对改善和预防上尿路损害作用有限；A型肉毒毒素膀胱壁注射术，因医疗条件限制暂不能普遍开展；其他手术方式也会造成不同程度创伤及并发症。因此，口服药物仍是目前解决脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍的首要治疗手段。
综上所述，琥珀酸索利那新作为一个对逼尿肌选择性强、副作用相对传统抗胆碱能药少的药物，目前仍是减轻逼尿肌过度活动，预防输尿管反流、肾积水，保护上尿路功能，在肉毒素注射及其他手术之前较好的选择。
参考文献
[1] 廖利民.神经源性膀胱的诊断与治疗现状和进展[J].中国康复理论与实践，2007，13（7）：604-606
[2] 刘颖，丁明甫，何成奇.综合康复治疗5.12汶川地震致脊髓损伤患者神经源膀胱35例临床分析[J].华西医学，2009，24（3）：544-547
[3] 张晓君，钱淑琴，孟庆溪，等.脊髓损伤后神经源性膀胱并发症及防治近况[J].实用医药杂志，2008，25（4）：480-482
[4] 孙丽，张玲芝.间歇性导尿术在神经源性膀胱中的运用进展[J].解放军护理杂志，2012，29（2B）：38-40
[5] 夏洪强，郑剑，熊涛.琥珀酸索利那新治疗膀胱过度活动症的疗效和安全性[J].中国临床研究，2011，24（8）：671-673
[6] Sussman DO. Overactive bladder： treatment options in primary care medicine[J].J Am Osteopath Assoc，2007，107（9）：379-385
[7] 赵利涛，郭茂源，邱浩，等.琥珀酸索利那新治疗TUR-P术后膀胱痉挛20例疗效观察[J].大连医科大学学报，2011，33（1）：61-63
[8] 中华医学会泌尿外科学分会.神经源性膀胱诊断治疗指南（2010）
关键词：琥珀酸索利那新 脊髓损伤 逼尿肌过度活动
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.030
The efficacy of solifenacin succinate therapy in patients with Neurogenic detrusor overactivity
Liu Xiaoyan Xie Sumei Li Qingqing et al.
Abstract：Objective：To evaluate the efficacy and safety of solifenacin succinate therapy in patients with Neurogenic detrusor overactivity（NDO） after spinal cord injury. Methods： A total of 36 patients with NDO were enrolled in the trial and were randomly divided into two groups， experimental group（n=18） and control group（n=18）. Patients in control group were only received general treatment， such as drinking water follow scheme and intermittent catheterization. Solifenacin succinate was taken 5mg once a day for 6 weeks by patients in experimental group. The courses of treatment were lasted for six weeks in both groups.Urination diary was recorded by all patients in both groups one week before and after treatment. The efficacy of solifenacin succinate was assessed by comparing the changes of maximum detrusor pressure， bladder security capacity and residual urine volume in two groups.Result：After treatment， the maximum detrusor pressure in urine storage stage， bladder security capacity and residual urine volume were significantly improved in both groups （P<0.001）. Compared with control group，the maximum detrusor pressure in urine storage stage decreased and bladder security capacity increased significantly（P<0.05） in patients of experimental group. The residual urine volume of patients were decreased in control group while increased in experimental group （P<0.01）.Conclusion：Solifenacin succinate therapy can reduce the maximum detrusor pressure in urine storage， improve bladder security capacity and reduce incontinence in patients with Neurogenic detrusor overactivity after spinal cord injury.
Keywords：Solifenacin succinate Spinal cord injury （SCI） Detrusor overactivity
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）07-0032-02
神经源性膀胱是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）常见并发症，骶髓以上的脊髓损伤，尿动力学检查最常见的模式是逼尿肌过度活动（Detrusor overactivity，DO）[1]。逼尿肌过度活动可引起尿频、尿失禁而影响生活质量，如果早期处理不当，疾病的中后期常常出现输尿管返流、肾积水、肾功能损害等严重后果，甚至威胁生命[2]。针对SCI后神经源性逼尿肌过度活动的处理，临床上常采用留置导尿、膀胱造瘘、口服M受体拮抗剂、逼尿肌A型肉毒毒素注射配合间歇导尿或膀胱扩大手术等方法[3]。在以往的临床实践中，笔者发现琥珀酸索利那新治疗脊髓损伤后逼尿肌过度活动引起的尿失禁作用显著，但缺乏实验证据。本研究旨在探讨琥珀酸索利那新治疗脊髓损伤后逼尿肌过度活动的疗效，为临床治疗提供依据。 1 资料与方法
1.1 一般资料。选择广东省工伤康复医院2012年7月至2012年12月存在逼尿肌过度活动的住院脊髓损伤患者，符合以下入选标准：①外伤性脊髓损伤，经临床和MRI证实；②尿流动力学检查证实存在逼尿肌过度活动，膀胱顺应性降低；③膀胱造影检查证实不存在明显膀胱挛缩；④年龄18-60岁；⑤病程1-6个月。排除标准：重度前列腺增生等下尿路梗阻、严重泌尿系感染、严重肝肾功能障碍；重症肌无力、溃疡性结肠炎、狭角性青光眼病史、对琥珀酸索利那新过敏或不能耐受其副作用的患者。
1.2 方法。将符合入组条件的患者随机分为对照组和实验组。入组第一周为基线评估，第二周开始进行治疗。对照组给予一般性治疗，包括间歇导尿、饮水计划等。进行间歇性导尿时控制饮水量在1500～2000ml/d，初始时一般间隔4～6h导尿1次，频率4～6次/天，膀胱容量控制在400ml以内，然后根据残余尿量调整导尿次数[4]。实验组在一般性治疗基础上，给予琥珀酸索利那新5mg/次，1次/d，早餐后口服。
1.3 评定标准。治疗前1周、治疗6周后（入组后第7周）行尿流动力学检查（仪器采用加拿大laborie下尿路尿流动力学分析仪，主要观察指标为储尿期最大逼尿肌压力、膀胱安全容量）和超声残余尿量检查（取3次平均值作为残余尿量的观察指标）。另记录治疗前后3天排尿日记，了解治疗前后尿失禁改善情况。
1.4 统计学方法。采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料用X±S表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
共有符合标准的36例脊髓损伤患者入组，其中对照组18例，男16例，女2例，实验组18例，男17例，女1例，两组患者基本情况具有可比性，详见表1。
表1 两组患者基本情况
两组患者治疗前后的尿流动力学参数及残余尿量比较见表2。与治疗前相比，两组患者治疗后储尿期最大逼尿肌压力降低（P<0.001），膀胱安全容量增加（P<0.001）。实验组改善较对照组更为明显，差异具有统计学意义（P<0.05和P<0.01）。残余尿量方面，治疗后对照组残余尿量减少而实验组反而增加差异具统计学意义（P<0.001）。
表2 治疗前后膀胱功能情况比较表（X±S）
注：与治疗前比较①P<0.001；与对照组比较aP<0.05，bP<0.01。
3 讨论
神经源性膀胱的治疗重在保护上尿路，其次为改善控尿、排尿功能。要保护上尿路功能，必须做到低压储尿。间歇性导尿可以解决一部分排尿问题，但储尿期逼尿肌压力控制仍至关重要。研究表明，脊髓损伤后逼尿肌过度活动的发生与膀胱在充盈过程中逼尿肌的无抑制性收缩密切相关，而这种收缩通常由膀胱逼尿肌上的毒蕈碱（M）受体介导，因此常用M受体拮抗剂治疗[5]，如琥珀酸索利那新、奥昔布宁、托特罗定、丙哌维林等。琥珀酸索利那新2004年被美国FDA批准作为新一类高选择性抗胆碱能药上市，与同类其他药物相比半衰期更长，疗效更强，便秘、口干等副作用更少，安全性更好[6]。索利那新是竞争性毒蕈碱受体拮抗剂，对膀胱的选择性高，毒蕈碱M3受体在一些主要由胆碱能介导的功能中起着重要作用，包括收缩膀胱平滑肌，琥珀酸索利那新通过阻滞膀胱平滑肌的毒蕈碱M3受体来抑制逼尿肌的过度活动[7]。资料显示，间歇导尿加抗胆碱能药物可有效控制膀胱内压，70%尿失禁可得到控制[1]。神经源性膀胱诊断治疗指南也高度推荐M受体阻断剂用于治疗神经源性逼尿肌过度活动[8]。
本研究发现，实验组18例患者服用琥珀酸索利那新前储尿期最大逼尿肌压力均超过40cmH2O的安全压力，膀胱安全容量多在400ml以下，尿失禁较为频繁，膀胱充盈时伴有头痛的自主神经反射症状。服用琥珀酸索利那新6周后自主神经反射症状减轻或消失，尿失禁减少，尿流动力学检测结果显示储尿期最大逼尿肌压力平均降低了21.20%（对照组降低了7.65%），膀胱安全容量增加了30.69%（对照组增加了8.28%），超声残余尿量增加了29.41%（对照组减少了20.00%），临床效果明显。
值得注意的是，对照组经实施饮水计划、进行间歇导尿等处理，残余尿量减少了20.00%，说明常规训练有助于膀胱功能的改善。而实验组患者在以上治疗的基础上服用了琥珀酸索利那新后残余尿量反而增加了29.41%，更说明了琥珀酸索利那新有助于改善逼尿肌过度活动，减少输尿管返流、肾积水等严重并发症的发生机会。但由于琥珀酸索利那新降低逼尿肌收缩力反而导致残余尿量增多，需注意配合饮水计划、间歇导尿等处理，以减少泌尿系感染、膀胱结石等并发症的发生。而间歇导尿前也应处理低顺应性膀胱才能达到更好的控尿功能。此外，琥珀酸索利那新服用的长期疗效、药物剂量尚有待进一步观察，服药中有口干、视物模糊、便秘等副作用，部分病人不能长期耐受。
长期留置导尿易导致感染、结石、膀胱萎缩、尿道溃疡、膀胱癌等并发症；耻骨上膀胱造瘘不易被病患所接受；间歇导尿可解决膀胱排空问题，但不能解决逼尿肌过度活动，单独运用对改善和预防上尿路损害作用有限；A型肉毒毒素膀胱壁注射术，因医疗条件限制暂不能普遍开展；其他手术方式也会造成不同程度创伤及并发症。因此，口服药物仍是目前解决脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍的首要治疗手段。
综上所述，琥珀酸索利那新作为一个对逼尿肌选择性强、副作用相对传统抗胆碱能药少的药物，目前仍是减轻逼尿肌过度活动，预防输尿管反流、肾积水，保护上尿路功能，在肉毒素注射及其他手术之前较好的选择。
参考文献
[1] 廖利民.神经源性膀胱的诊断与治疗现状和进展[J].中国康复理论与实践，2007，13（7）：604-606
[2] 刘颖，丁明甫，何成奇.综合康复治疗5.12汶川地震致脊髓损伤患者神经源膀胱35例临床分析[J].华西医学，2009，24（3）：544-547
[3] 张晓君，钱淑琴，孟庆溪，等.脊髓损伤后神经源性膀胱并发症及防治近况[J].实用医药杂志，2008，25（4）：480-482
[4] 孙丽，张玲芝.间歇性导尿术在神经源性膀胱中的运用进展[J].解放军护理杂志，2012，29（2B）：38-40
[5] 夏洪强，郑剑，熊涛.琥珀酸索利那新治疗膀胱过度活动症的疗效和安全性[J].中国临床研究，2011，24（8）：671-673
[6] Sussman DO. Overactive bladder： treatment options in primary care medicine[J].J Am Osteopath Assoc，2007，107（9）：379-385
[7] 赵利涛，郭茂源，邱浩，等.琥珀酸索利那新治疗TUR-P术后膀胱痉挛20例疗效观察[J].大连医科大学学报，2011，33（1）：61-63
[8] 中华医学会泌尿外科学分会.神经源性膀胱诊断治疗指南（2010）