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1 临床资料
患者，黎巴嫩籍，男，28岁。因反复胸痛1月余，加重并呼吸困难1周入院。既往体健。发病前1周有疑似上感症状，近1周同时出现发热，T：38-39℃，伴心悸、盗汗、全身疲倦不适，但无咳嗽、咯痰、体重减轻、咯血、关节痛等。入院查体，PR：100bpm，BP：118/72mmHg，RR：20bpm，T：38.4℃。发育良好，全身无黄染、出血点，未及淋巴结肿大，无颈静脉怒张、脉压差缩窄、奇脉。双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心界左侧扩大，HR 100次／分，律齐，未及病理性杂音，胸骨左缘2/3-3/4肋间可及心包摩擦音。双下肢不肿。腹部和神经系统检查无特殊。心电图大致正常。胸片提示心影向两侧扩大，但双肺野未见实质性病变。胸部CT检查发现中量心包积液、双侧少量胸腔积液，未见双肺占位性病变及淋巴结增大。超声心动图提示中-大量心包积液，EF值70％，心内结构正常。实验室检查结果如下。WBC：12×109/l(NEU 0.625)，血小板、淋巴细胞、血色素正常，ESR：77-85 mm/h，电解质、肝肾和甲状腺功能正常，CRP：221mg/l，HIV (-)，PTC-Q、ASO、类风湿因子正常，血培养、痰培养(-)，痰找抗酸杆菌(-)，cTnT <0.01ng/ml，PPD皮试(-)，NT-proBNP 94ng/ml，CEA和AFP水平不高，ds-DNA(-)，ANA(-)。入院当时即尝试在超声引导下行心包穿刺，但因积液局限于心包后部，故多次穿刺未能成功。后予左氧氟沙星静滴1周，同时予对症处理。期间，患者反复发热，T：38-39.5℃。其他症状无减轻。复查超声心动图仍提示中-大量心包积液。其后停止抗感染，予西乐葆(celecoxib)0.2 bid口服3天。患者症状明显减轻，热退，心包摩擦音较前增强，范围扩大。复查超声心动图提示少-中量心包积液。考虑急性特发性心包炎可能性大，随后改用布洛芬（Ibuprofen）600mg tid和秋水仙碱 0.5mg bid (负荷剂量1mg bid)口服，辅以护胃处理。1周后复查超声心动图未提示明显心包积液，复查ESR：30 mm/h, CRP：10.5mg/l，患者无明显不适，心包摩擦音基本消失，予带药出院。布洛芬和秋水仙碱剂量不变。1月后随访，无特殊不适，再次复查超声心动图未提示心包积液，复查ESR：2.5 mm/h, CRP：3mg/l。目前，布洛芬减至400mg tid（逐渐减量）。秋水仙碱量不变，计划共用3个月左右。
2 讨论
特发性心包炎是一种浆液纤维蛋白性心包炎，病因不明，有研究者认为可能与病毒感染导致的变态反应有关[1]。其预后相对良好，但易反复发作。患者起病前多有上呼吸道感染史，胸痛明显，早期即可出现心包摩擦音。约l／4患者可累及胸膜，出现小到中量胸腔积液。患者往往出现外周血白细胞增多和血沉增快等，心电图可有典型的ST段改变。
以往国内心包炎的报道多以结核性为主，但特发性心包炎发病率有不断升高趋势，居心包积液病因的第二位，约占12.6％[2]。在西方社会，特发性心包炎发病率远较其他病因的心包炎高，约占散发性个案90％[3]。一些研究者的荟萃分析也验证了这一点[4]。澳门是一个国际性大都会，特发性心包炎的发病率可能更接近西方，临床工作者在实践中更不容忽视其存在。
本例在诊断上存在如下特点：1，心包积液因位置特殊无法抽出，不能尽快明确诊断和减轻症状；2，患者炎症指标异常升高，但自身免疫性等指标正常，且无相关病原体感染证据，无肿瘤相关证据；3，常规抗感染治疗无效。在困惑之际，我们考虑过抗痨治疗和抗炎治疗，但何者为先曾难以定夺。患者虽不能排除结核性心包炎，但临床上无结核感染证据，实行试验性抗痨治疗，一来观察周期很长且难以贸然停药；二来药物副作用大，倘若患者确无结核感染，则症状将持续无减轻，最终加重痛苦并延误病情。故我们选择予患者COX-2特异性抑制剂西乐葆口服以缓解症状并密切观察病情。患者仅仅用药3天即出现明显症状缓解，超声心动图显示积液较前减少。我们尝试用试验性抗炎治疗。因为该方式不但可以迅速缓解患者症状、增强其治疗信心，而且副作用相对较少。即使无效，也可以较快转换其他手段，观察周期不长，不会明显延误治疗时间。于是我们迅速调整方案，严格按照ESC关于心包炎的诊治指南[5]实施正规抗炎治疗，停用西乐葆。
治疗上，我们有阿司匹林、吲哚美辛、糖皮质激素和布洛芬等选择[5]。鉴于糖皮质激素长期使用副作用大而多，且多用于结缔组织病和尿毒症心包炎[5]，而吲哚美辛会导致冠脉血流缓慢[6]，故未首选。阿司匹林对胃肠道的副作用较大，且患者为青年男性（无冠心病危险因素），我们仍不选用。最终，布洛芬成为首选。近年来，相关研究证实秋水仙碱能减少特发性心包炎复发率[7]。因此，我们同时予秋水仙碱口服。患者病情迅速好转且随访3个月未出现反复。
从处理该病例中，我们有如下体会：1，临床医师需重视特发性心包炎的存在，应对其有充分的认识；2，明确诊疗程序，针对患者特殊情况予以试验性治疗，但不能拘泥于旧经验（流程图如下所示）；3，严格按照指南进行规范用药，保证治疗效果；4，在多种选择面前依照实际情况进行优化选择。
参考文献
［1］陈国伟，郑宗锷，等，现代心脏病学，湖南：湖南科学技术出版社，1998，5：11O4-11O9
［2］吴金义，等，689例心包积液病因及误诊分析，中国循环杂志，1998，13(3)：153-154
［3］William C, Little and Gregory L. Freeman, Pericardial Disease, Circulation 2006, 113:1622-1632
［4］Jaume Sagristà-Sauleda, Axel Sarrias Mercé, Jordi Soler-Soler,Diagnosis and management of pericardial effusion, World J Cardiol 2011 May 26; 3(5): 135-143
［5］Maisch B,ect,Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2004 Apr;25(7):587-610
［6］Schifferdecker,Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in the Treatment of Pericarditis: Clinical Review, CardiologyReview ;Volume11(4),July/August 2003, 211-217
［7］William C. Little and Gregory L. Freeman, Pericardial Disease, Circulation 2006, 113:1622-1632
患者，黎巴嫩籍，男，28岁。因反复胸痛1月余，加重并呼吸困难1周入院。既往体健。发病前1周有疑似上感症状，近1周同时出现发热，T：38-39℃，伴心悸、盗汗、全身疲倦不适，但无咳嗽、咯痰、体重减轻、咯血、关节痛等。入院查体，PR：100bpm，BP：118/72mmHg，RR：20bpm，T：38.4℃。发育良好，全身无黄染、出血点，未及淋巴结肿大，无颈静脉怒张、脉压差缩窄、奇脉。双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心界左侧扩大，HR 100次／分，律齐，未及病理性杂音，胸骨左缘2/3-3/4肋间可及心包摩擦音。双下肢不肿。腹部和神经系统检查无特殊。心电图大致正常。胸片提示心影向两侧扩大，但双肺野未见实质性病变。胸部CT检查发现中量心包积液、双侧少量胸腔积液，未见双肺占位性病变及淋巴结增大。超声心动图提示中-大量心包积液，EF值70％，心内结构正常。实验室检查结果如下。WBC：12×109/l(NEU 0.625)，血小板、淋巴细胞、血色素正常，ESR：77-85 mm/h，电解质、肝肾和甲状腺功能正常，CRP：221mg/l，HIV (-)，PTC-Q、ASO、类风湿因子正常，血培养、痰培养(-)，痰找抗酸杆菌(-)，cTnT <0.01ng/ml，PPD皮试(-)，NT-proBNP 94ng/ml，CEA和AFP水平不高，ds-DNA(-)，ANA(-)。入院当时即尝试在超声引导下行心包穿刺，但因积液局限于心包后部，故多次穿刺未能成功。后予左氧氟沙星静滴1周，同时予对症处理。期间，患者反复发热，T：38-39.5℃。其他症状无减轻。复查超声心动图仍提示中-大量心包积液。其后停止抗感染，予西乐葆(celecoxib)0.2 bid口服3天。患者症状明显减轻，热退，心包摩擦音较前增强，范围扩大。复查超声心动图提示少-中量心包积液。考虑急性特发性心包炎可能性大，随后改用布洛芬（Ibuprofen）600mg tid和秋水仙碱 0.5mg bid (负荷剂量1mg bid)口服，辅以护胃处理。1周后复查超声心动图未提示明显心包积液，复查ESR：30 mm/h, CRP：10.5mg/l，患者无明显不适，心包摩擦音基本消失，予带药出院。布洛芬和秋水仙碱剂量不变。1月后随访，无特殊不适，再次复查超声心动图未提示心包积液，复查ESR：2.5 mm/h, CRP：3mg/l。目前，布洛芬减至400mg tid（逐渐减量）。秋水仙碱量不变，计划共用3个月左右。
2 讨论
特发性心包炎是一种浆液纤维蛋白性心包炎，病因不明，有研究者认为可能与病毒感染导致的变态反应有关[1]。其预后相对良好，但易反复发作。患者起病前多有上呼吸道感染史，胸痛明显，早期即可出现心包摩擦音。约l／4患者可累及胸膜，出现小到中量胸腔积液。患者往往出现外周血白细胞增多和血沉增快等，心电图可有典型的ST段改变。
以往国内心包炎的报道多以结核性为主，但特发性心包炎发病率有不断升高趋势，居心包积液病因的第二位，约占12.6％[2]。在西方社会，特发性心包炎发病率远较其他病因的心包炎高，约占散发性个案90％[3]。一些研究者的荟萃分析也验证了这一点[4]。澳门是一个国际性大都会，特发性心包炎的发病率可能更接近西方，临床工作者在实践中更不容忽视其存在。
本例在诊断上存在如下特点：1，心包积液因位置特殊无法抽出，不能尽快明确诊断和减轻症状；2，患者炎症指标异常升高，但自身免疫性等指标正常，且无相关病原体感染证据，无肿瘤相关证据；3，常规抗感染治疗无效。在困惑之际，我们考虑过抗痨治疗和抗炎治疗，但何者为先曾难以定夺。患者虽不能排除结核性心包炎，但临床上无结核感染证据，实行试验性抗痨治疗，一来观察周期很长且难以贸然停药；二来药物副作用大，倘若患者确无结核感染，则症状将持续无减轻，最终加重痛苦并延误病情。故我们选择予患者COX-2特异性抑制剂西乐葆口服以缓解症状并密切观察病情。患者仅仅用药3天即出现明显症状缓解，超声心动图显示积液较前减少。我们尝试用试验性抗炎治疗。因为该方式不但可以迅速缓解患者症状、增强其治疗信心，而且副作用相对较少。即使无效，也可以较快转换其他手段，观察周期不长，不会明显延误治疗时间。于是我们迅速调整方案，严格按照ESC关于心包炎的诊治指南[5]实施正规抗炎治疗，停用西乐葆。
治疗上，我们有阿司匹林、吲哚美辛、糖皮质激素和布洛芬等选择[5]。鉴于糖皮质激素长期使用副作用大而多，且多用于结缔组织病和尿毒症心包炎[5]，而吲哚美辛会导致冠脉血流缓慢[6]，故未首选。阿司匹林对胃肠道的副作用较大，且患者为青年男性（无冠心病危险因素），我们仍不选用。最终，布洛芬成为首选。近年来，相关研究证实秋水仙碱能减少特发性心包炎复发率[7]。因此，我们同时予秋水仙碱口服。患者病情迅速好转且随访3个月未出现反复。
从处理该病例中，我们有如下体会：1，临床医师需重视特发性心包炎的存在，应对其有充分的认识；2，明确诊疗程序，针对患者特殊情况予以试验性治疗，但不能拘泥于旧经验（流程图如下所示）；3，严格按照指南进行规范用药，保证治疗效果；4，在多种选择面前依照实际情况进行优化选择。
参考文献
［1］陈国伟，郑宗锷，等，现代心脏病学，湖南：湖南科学技术出版社，1998，5：11O4-11O9
［2］吴金义，等，689例心包积液病因及误诊分析，中国循环杂志，1998，13(3)：153-154
［3］William C, Little and Gregory L. Freeman, Pericardial Disease, Circulation 2006, 113:1622-1632
［4］Jaume Sagristà-Sauleda, Axel Sarrias Mercé, Jordi Soler-Soler,Diagnosis and management of pericardial effusion, World J Cardiol 2011 May 26; 3(5): 135-143
［5］Maisch B,ect,Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2004 Apr;25(7):587-610
［6］Schifferdecker,Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in the Treatment of Pericarditis: Clinical Review, CardiologyReview ;Volume11(4),July/August 2003, 211-217
［7］William C. Little and Gregory L. Freeman, Pericardial Disease, Circulation 2006, 113:1622-1632