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【摘 要】目的：探讨联合应用骨性标志及软组织标志相结合的方法，作为重度髋骨关节炎患者在初次全髋关节置换术中髋臼侧假体定位参考依据的临床效果及其技术操作要点。方法：对31例重度髋骨关节炎患者行初次全髋关节置换术，术中采用骨性标志与软组织标志相结合的方法进行髋臼侧假体定位，术后测量髋臼假体的外展角及前倾角；随访6～39个月，平均（22.0±1.7）个月，观察髋关节脱位发生率及Harris评分改变情况。结果：术后1周测量髋臼假体外展角为42.52°±4.00°，前倾角为15.34°±3.29°；术后随访期间无一例发生脱位；Harris评分由术前的平均（39.6±7.1）分改善至终末随访时的平均（89.0±5.5）分。结论：骨性标志与软组织标志相结合的方法，是重度髋骨关节炎患者进行初次全髋关节置换术时定位髋臼侧假体的有效方法，能够保证髋臼侧假体安放于“安全区域”，运用该方法能够提高髋臼假体定位成功率。
【关键词】 骨关节炎，髋；全髋关节置换术；髋臼；假体定位
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.07.007
全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）
是目前治疗重度髋骨关节炎（osteoarthritis，OA）的有效方法，在解除疼痛、改善功能方面效果显著，但重度髋OA患者髋关节周围骨赘形成、软组织挛缩疤痕、髋臼骨质硬化、骨性标志被增生骨赘掩盖，致使髋臼假体定位及髋臼侧磨锉困难，影响髋臼假体安全放置。髋臼侧假体位置不当容易引起术后假体脱位、松动、关节活动受限、假体撞击及磨损增加等并发症[1]，本文结合重度髋OA的特点，探讨在行初次THA术时中髋臼侧定位的操作要点。
1 临床资料
选取2009年7月至2012年1月在本院初次行全髋关节置换术的严重髋OA患者31例37髋。男13例14髋，女18例23髋；年龄47～76岁，平均（53.0±4.6）岁。术前Harris评分32～61分，
平均（39.6±7.17）分。31例患者均有髋部疼痛、髋关节活动度受限。红细胞沉降率16～22 mm·h-1，
平均17 mm·h-1，类风湿因子、C-反应蛋白、抗链球菌溶血素“O”、抗核抗体均为阴性。X线及CT可见关节间隙明显变窄，髋臼外上缘骨赘形成，关节软骨下骨质硬化、囊变，部分患者股骨头外上缘骨质增生，内前上部囊性改变，关节间隙内游离骨块形成，2例髋关节向外上方半脱位。
2 手术方法
24例采用连续硬膜外麻醉，7例采用全身麻醉，所有患者均采用髋关节后外侧入路。术中保留髋臼横韧带，暴露前后柱后，利用2枚克氏针固定于髋关节前后柱，将臼底骨赘凿除显露卵圆窝，髋臼锉定位后直接利用骨刀凿除周缘增生骨赘，以髋臼横韧带为标志，同时参考Sotereanos骨性标志定位
法[2]定位前倾角及外展角，先用最小号髋臼锉对准旋转中心垂直加深，直至卵圆窝底部，稳操髋臼锉操作 杆，牢固把握前倾角及外展角，逐渐换用大号髋臼锉打磨髋臼至软骨下骨，以软骨下骨呈点状均匀出血为宜，安装比髋臼锉大2 mm的生物型假体以获得满意压配，股骨常规扩髓并安装假体。
术后常规应用抗生素2～3 d预防感染，术后12 h内应用低分子肝素预防深静脉血栓形成，术后第1天指导患者行踝关节屈伸及股四头肌收缩练习，术后1周下床扶拐行走。
3 结 果
手术时间60～90 min，平均（70±5） min，术中出血350～700 mL，平均（400±30） mL；19髋术中未用螺钉固定，单纯依靠压配固定；3例患者术后出现小腿肌间静脉血栓，对症治疗后血栓症状消失，彩超未见明显异常；所有患者术后1周术后1周测量髋臼假体外展角为42.52°±4.00°，前倾角为15.34°±3.29°。随访6～39个月，平均（22.0±1.7）个月，未发现髋臼杯及股骨假体松动现象；末次随访Harris评分平均（89.0±5.5）分。近期内无关节脱位、假体周围感染及松动发生。
4 讨 论
随着全球老龄化及肥胖的加剧，OA将成为全球健康系统的主要问题之一，2010年髋OA全球年龄标准化患病率为0.85%[3]。髋OA往往表现为髋关节慢性疼痛、活动后加重，最终引起关节功能受限或丧失，本病的治疗目的是减轻疼痛并改善关节功能，但是包括改善生活方式、减轻体重、物理疗法及服用非甾体类抗炎药或保护关节软骨药物等在内的保守治疗方法，治疗严重髋OA效果并不明显，THA能够明显缓解疼痛、改善功能活动，是治疗严重髋OA的首选方法[4-6]。
目前尚无界定严重髋OA的统一标准，2007年
中国OA诊断标准中将髋OA诊断标准界定如下：①近1个月反复髋关节疼痛；②红细胞沉降率≤20 mm·h-1；③X线示骨赘形成，髋臼缘骨赘增生；④X线示髋关节间隙变窄。其中符合①+②+③条或①+③+④条即可诊断为髋OA。赵铁军等[7]依据OA严重指数（ISOA）[8]及Kellgren-Lawrence（K-L）[9]放射线分级标准将髋OA患者分为轻、中、重度。轻度，ISOA≤4分，K-L分级Ⅰ～Ⅱ级；中度，5分≤ISOA≤7分，K-L分级III级；重度，ISOA≥8分，K-L分级Ⅳ级。重度髋OA患者存在关节间隙狭窄或消失、软骨下骨骨质严重硬化、关节边缘骨赘形成、头臼囊性改变、关节腔内游离体存在、关节囊纤维化及瘢痕挛缩等问题[10]，如果术中不将髋臼周缘增生骨赘清除并对关节周围挛缩的软组织进行松解，则术后关节活动范围将受到影响[11]，而如果松解过度，则会增加脱位风险。
尽管在THA中，OA患者与发育性髋关节发育不良的患者相比，不存在旋转中心上移以及骨缺损的问题，但是部分重度OA患者因髋臼软骨下骨骨质增生硬化严重而使髋臼旋转中心向外下方移动，且髋臼周缘骨赘形成造成部分骨性标志丢失导致定位难度加大。此类患者术中需在真臼位置找到旋转中心进行髋臼重建，综合运用多种方法准确定位前倾角及外展角，才能增加THA后的初期稳定性。有学者指出髋臼重建的原则是：①早期使假体得到良好的骨性支撑，以保证其初始稳定性； ②满足正常的解剖力学结构，避免远期发生松动；③保持合适的髋臼杯角度，防止发生近期脱位或松动[12]。准确定位髋关节旋转中心有利于假体与骨界面之间以及髋关节周围软组织内的应力分布[13]，而旋转中心安放不当则易引起假体松动、增加假体磨损，因此恢复髋关节旋转中心对增加关节稳定性、改善术后功能意义重大[14-16]。笔者在术中先找出髋臼切迹及卵圆窝，以髋臼切迹连线的平分线与卵圆窝近端接近原月状软骨面相交处作为髋臼旋转中心进行定位，术中部分患者由于骨赘形成，髋臼切迹及卵圆窝解剖形态有所改变，但是通过仔细观察在髋臼缘及髋臼横韧带的协助下并不难辨认。定位髋臼旋转中心后，凿除髋臼缘增生骨赘，再次辨认髋臼切迹及横韧带，同时参考部分未发生骨赘增生的髋臼缘走行，定位前倾角及外展角方向后稳持操作杆从小至大依次扩锉加深髋臼，由于髋OA患者前壁增生严重，部分甚至存在前倾角消失现象，术中施力方向应偏向前方，认真磨锉前壁但需防止将其磨穿。Lewinnek等[17]指出人工髋关节安放角度的“安全范围”为外展角40°±10°，前倾角15°±10°，近来部分学者推崇的外展角度为40°±5°[18-19]。解剖标记参照法是当前临床最为常用的确定外展角及前倾角的定位方法，多数学者认为，可靠的髋臼骨性标志可提高髋臼杯植入精确性[20]，髋臼横韧带也能为髋臼假体定位提供可靠参考[21]。Merle等[22]认为，严重髋OA患者以本身髋臼缘做为定位标志可获得理想的髋臼假体安放角度。张福江等[21]认为，髋臼横韧带是髋臼缘的部分结构，其走行与髋臼缘一致，不受骨盆体位变化、髋臼缘退变增生等因素干扰，可以作为假体前倾定位的参考。Merle等[22]以髋臼横韧带为参考标记确定髋臼假体高度、深度获得了0.6%的低脱位率，但Epstein等[23]提出仅有47%的初次全髋关节置换患者在术中能够明确辨认出髋臼横韧带，单纯以此作为参照并不能提高髋臼假体植入的精确性。Sotereanos等[24]以髋臼坐骨结节间沟的最低点、耻骨上支外侧骼耻隆起与耻骨支的交汇处及髋臼缘的最高点构成的平面，作为确定髋臼假体的方向与位置的标志，指出这些解剖标记易于显露，位置恒定，不受增生骨赘影响，可作为理想的参考标记，然而术后所获得的外展角范围较大（24°～58°）；Grammatopoulos等[25]报道，如果假体安装的外展角在40°±10°，前倾角在20°±10°范围以外，则发生纤维骨性假瘤的风险将增加4倍。李军伟
等[20]认为，卵圆窝中轴线与髋臼骨性缘及卵圆窝顶的交点位置恒定，与影像学中的髋臼顶部软骨下骨外缘和内缘相对应，卵圆窝顶点与40°±5°外展角的髋臼杯中轴线关系密切，能够较精确地获得理想的外展角及前倾角角度，且不需要广泛剥离，适合解剖结构改变不大的初次关节置换选用。笔者术中选用髋臼前后切迹、髋臼缘标志与髋臼横韧带相结合的方法取得满意效果，尽管有学者认为应用这些解剖标志时存在定位困难、需广泛暴露的
缺点[18，23]，但是在没有找到更好的定位方法之前，为取得一个满意的髋臼杯安放角度，这也是较为合理的选择之一。
严重髋OA患者髋臼侧的解剖学改变决定了髋臼假体定位时的特殊性，髋臼杯安放的准确性受术者经验、手术入路、术中体位、解剖学改变等多种因素的影响[1]，术者需在术前准确测量评估，术中选择合适的解剖标志作为定位参考才能最终取得满意的安放角度。
5 参考文献
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[24] Sotereanos NG，Miller MC，Smith B，et al.Using intraoperative pelvic landmarks for acetabular component placement in total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，
2006，21（6）：832-840.
[25] Grammatopoulos G，Pandit H，Glyn-Jones S，et al.Optimal acetabular orientation for hip resurfacing[J].J Bone Joint Surg Br，2010，92（8）：1072-1078.
收稿日期：2015-05-01；修回日期：2015-06-30
【关键词】 骨关节炎，髋；全髋关节置换术；髋臼；假体定位
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.07.007
全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）
是目前治疗重度髋骨关节炎（osteoarthritis，OA）的有效方法，在解除疼痛、改善功能方面效果显著，但重度髋OA患者髋关节周围骨赘形成、软组织挛缩疤痕、髋臼骨质硬化、骨性标志被增生骨赘掩盖，致使髋臼假体定位及髋臼侧磨锉困难，影响髋臼假体安全放置。髋臼侧假体位置不当容易引起术后假体脱位、松动、关节活动受限、假体撞击及磨损增加等并发症[1]，本文结合重度髋OA的特点，探讨在行初次THA术时中髋臼侧定位的操作要点。
1 临床资料
选取2009年7月至2012年1月在本院初次行全髋关节置换术的严重髋OA患者31例37髋。男13例14髋，女18例23髋；年龄47～76岁，平均（53.0±4.6）岁。术前Harris评分32～61分，
平均（39.6±7.17）分。31例患者均有髋部疼痛、髋关节活动度受限。红细胞沉降率16～22 mm·h-1，
平均17 mm·h-1，类风湿因子、C-反应蛋白、抗链球菌溶血素“O”、抗核抗体均为阴性。X线及CT可见关节间隙明显变窄，髋臼外上缘骨赘形成，关节软骨下骨质硬化、囊变，部分患者股骨头外上缘骨质增生，内前上部囊性改变，关节间隙内游离骨块形成，2例髋关节向外上方半脱位。
2 手术方法
24例采用连续硬膜外麻醉，7例采用全身麻醉，所有患者均采用髋关节后外侧入路。术中保留髋臼横韧带，暴露前后柱后，利用2枚克氏针固定于髋关节前后柱，将臼底骨赘凿除显露卵圆窝，髋臼锉定位后直接利用骨刀凿除周缘增生骨赘，以髋臼横韧带为标志，同时参考Sotereanos骨性标志定位
法[2]定位前倾角及外展角，先用最小号髋臼锉对准旋转中心垂直加深，直至卵圆窝底部，稳操髋臼锉操作 杆，牢固把握前倾角及外展角，逐渐换用大号髋臼锉打磨髋臼至软骨下骨，以软骨下骨呈点状均匀出血为宜，安装比髋臼锉大2 mm的生物型假体以获得满意压配，股骨常规扩髓并安装假体。
术后常规应用抗生素2～3 d预防感染，术后12 h内应用低分子肝素预防深静脉血栓形成，术后第1天指导患者行踝关节屈伸及股四头肌收缩练习，术后1周下床扶拐行走。
3 结 果
手术时间60～90 min，平均（70±5） min，术中出血350～700 mL，平均（400±30） mL；19髋术中未用螺钉固定，单纯依靠压配固定；3例患者术后出现小腿肌间静脉血栓，对症治疗后血栓症状消失，彩超未见明显异常；所有患者术后1周术后1周测量髋臼假体外展角为42.52°±4.00°，前倾角为15.34°±3.29°。随访6～39个月，平均（22.0±1.7）个月，未发现髋臼杯及股骨假体松动现象；末次随访Harris评分平均（89.0±5.5）分。近期内无关节脱位、假体周围感染及松动发生。
4 讨 论
随着全球老龄化及肥胖的加剧，OA将成为全球健康系统的主要问题之一，2010年髋OA全球年龄标准化患病率为0.85%[3]。髋OA往往表现为髋关节慢性疼痛、活动后加重，最终引起关节功能受限或丧失，本病的治疗目的是减轻疼痛并改善关节功能，但是包括改善生活方式、减轻体重、物理疗法及服用非甾体类抗炎药或保护关节软骨药物等在内的保守治疗方法，治疗严重髋OA效果并不明显，THA能够明显缓解疼痛、改善功能活动，是治疗严重髋OA的首选方法[4-6]。
目前尚无界定严重髋OA的统一标准，2007年
中国OA诊断标准中将髋OA诊断标准界定如下：①近1个月反复髋关节疼痛；②红细胞沉降率≤20 mm·h-1；③X线示骨赘形成，髋臼缘骨赘增生；④X线示髋关节间隙变窄。其中符合①+②+③条或①+③+④条即可诊断为髋OA。赵铁军等[7]依据OA严重指数（ISOA）[8]及Kellgren-Lawrence（K-L）[9]放射线分级标准将髋OA患者分为轻、中、重度。轻度，ISOA≤4分，K-L分级Ⅰ～Ⅱ级；中度，5分≤ISOA≤7分，K-L分级III级；重度，ISOA≥8分，K-L分级Ⅳ级。重度髋OA患者存在关节间隙狭窄或消失、软骨下骨骨质严重硬化、关节边缘骨赘形成、头臼囊性改变、关节腔内游离体存在、关节囊纤维化及瘢痕挛缩等问题[10]，如果术中不将髋臼周缘增生骨赘清除并对关节周围挛缩的软组织进行松解，则术后关节活动范围将受到影响[11]，而如果松解过度，则会增加脱位风险。
尽管在THA中，OA患者与发育性髋关节发育不良的患者相比，不存在旋转中心上移以及骨缺损的问题，但是部分重度OA患者因髋臼软骨下骨骨质增生硬化严重而使髋臼旋转中心向外下方移动，且髋臼周缘骨赘形成造成部分骨性标志丢失导致定位难度加大。此类患者术中需在真臼位置找到旋转中心进行髋臼重建，综合运用多种方法准确定位前倾角及外展角，才能增加THA后的初期稳定性。有学者指出髋臼重建的原则是：①早期使假体得到良好的骨性支撑，以保证其初始稳定性； ②满足正常的解剖力学结构，避免远期发生松动；③保持合适的髋臼杯角度，防止发生近期脱位或松动[12]。准确定位髋关节旋转中心有利于假体与骨界面之间以及髋关节周围软组织内的应力分布[13]，而旋转中心安放不当则易引起假体松动、增加假体磨损，因此恢复髋关节旋转中心对增加关节稳定性、改善术后功能意义重大[14-16]。笔者在术中先找出髋臼切迹及卵圆窝，以髋臼切迹连线的平分线与卵圆窝近端接近原月状软骨面相交处作为髋臼旋转中心进行定位，术中部分患者由于骨赘形成，髋臼切迹及卵圆窝解剖形态有所改变，但是通过仔细观察在髋臼缘及髋臼横韧带的协助下并不难辨认。定位髋臼旋转中心后，凿除髋臼缘增生骨赘，再次辨认髋臼切迹及横韧带，同时参考部分未发生骨赘增生的髋臼缘走行，定位前倾角及外展角方向后稳持操作杆从小至大依次扩锉加深髋臼，由于髋OA患者前壁增生严重，部分甚至存在前倾角消失现象，术中施力方向应偏向前方，认真磨锉前壁但需防止将其磨穿。Lewinnek等[17]指出人工髋关节安放角度的“安全范围”为外展角40°±10°，前倾角15°±10°，近来部分学者推崇的外展角度为40°±5°[18-19]。解剖标记参照法是当前临床最为常用的确定外展角及前倾角的定位方法，多数学者认为，可靠的髋臼骨性标志可提高髋臼杯植入精确性[20]，髋臼横韧带也能为髋臼假体定位提供可靠参考[21]。Merle等[22]认为，严重髋OA患者以本身髋臼缘做为定位标志可获得理想的髋臼假体安放角度。张福江等[21]认为，髋臼横韧带是髋臼缘的部分结构，其走行与髋臼缘一致，不受骨盆体位变化、髋臼缘退变增生等因素干扰，可以作为假体前倾定位的参考。Merle等[22]以髋臼横韧带为参考标记确定髋臼假体高度、深度获得了0.6%的低脱位率，但Epstein等[23]提出仅有47%的初次全髋关节置换患者在术中能够明确辨认出髋臼横韧带，单纯以此作为参照并不能提高髋臼假体植入的精确性。Sotereanos等[24]以髋臼坐骨结节间沟的最低点、耻骨上支外侧骼耻隆起与耻骨支的交汇处及髋臼缘的最高点构成的平面，作为确定髋臼假体的方向与位置的标志，指出这些解剖标记易于显露，位置恒定，不受增生骨赘影响，可作为理想的参考标记，然而术后所获得的外展角范围较大（24°～58°）；Grammatopoulos等[25]报道，如果假体安装的外展角在40°±10°，前倾角在20°±10°范围以外，则发生纤维骨性假瘤的风险将增加4倍。李军伟
等[20]认为，卵圆窝中轴线与髋臼骨性缘及卵圆窝顶的交点位置恒定，与影像学中的髋臼顶部软骨下骨外缘和内缘相对应，卵圆窝顶点与40°±5°外展角的髋臼杯中轴线关系密切，能够较精确地获得理想的外展角及前倾角角度，且不需要广泛剥离，适合解剖结构改变不大的初次关节置换选用。笔者术中选用髋臼前后切迹、髋臼缘标志与髋臼横韧带相结合的方法取得满意效果，尽管有学者认为应用这些解剖标志时存在定位困难、需广泛暴露的
缺点[18，23]，但是在没有找到更好的定位方法之前，为取得一个满意的髋臼杯安放角度，这也是较为合理的选择之一。
严重髋OA患者髋臼侧的解剖学改变决定了髋臼假体定位时的特殊性，髋臼杯安放的准确性受术者经验、手术入路、术中体位、解剖学改变等多种因素的影响[1]，术者需在术前准确测量评估，术中选择合适的解剖标志作为定位参考才能最终取得满意的安放角度。
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收稿日期：2015-05-01；修回日期：2015-06-30