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【摘 要】目的：探讨前列地尔（PGE1）联合美卡素在治疗早期糖尿病肾病（DN）中的临床疗效。方法：收集本院住院66例早期DN患者，随机分为单纯PGE1组21例，单纯美卡素组21例，联合用药组21例，进行4周临床观察治疗，分别比较三组血糖、尿素氮、血肌酐、尿肌酐、24h尿蛋白定量、尿白蛋白水平的变化。结果：治疗4周后，各组24h尿蛋白定量及尿白蛋白等指标都较治疗前均有明显好转（P<0.01）；而联合组的24h尿蛋白定量及尿白蛋白较另两组改善更显著（P<0.01）。结论：前列地尔联合美卡素治疗早期DN，能有效的发挥不同机理的协同作用，减少尿蛋白，更有助于延缓DN向中末期肾病发生和发展。
【关键词】前列地尔；美卡素；糖尿病肾病
【中图分类号】R2563 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-2883-01
糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见而严重的微血管并发症，也是糖尿病患者的主要死亡因素之一，其发生率随着糖尿病的病程延长而发展。DN早期经过合理的治疗可延缓甚至逆转，然而目前临床治疗上缺乏特异性的针对性药物，主要以控制血压、血脂、血糖等综合措施。临床研究证实，降血压治疗可有效降低血压、减少尿蛋白、延缓肾功能衰减的速度。前列地尔（PGE1）在糖尿病肾病早期通过扩张肾血管、增加肾血流、改善微循环、抑制血小板聚集等作用减少尿蛋白。近年来，我们观察了前列地尔注射联合替米沙坦片（美卡素）治疗糖尿病肾病，取得了较为满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集2012年3月——2013年11月本院住院的2型糖尿病患者66例，其中男37例，女29例，年龄（60.2±4.8）岁，病程（8±3.2）年，入选的患者均符合1999年WHO的糖尿病诊断标准并符合糖尿病肾病诊断标准（Mogensen分期）中Ⅱ-Ⅲ期患者，既3次尿微量白蛋白排泄率（URER）20～200μg/min（30～300mg/24h），同时24h尿蛋白定量<0.5g。有下列情况之一均排除：（1）合并急慢性炎症性疾病；（2）其他各类肾脏疾患；（3）合并心脑重症疾病。随机分为三组，三组在年龄、性别、糖尿病病程、体重指数、血糖、尿素氮、肌肝、血压和24h尿微量白蛋白方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法：66例患者均保持原有口服降糖药或应用胰岛素控制血糖，均予以低盐、糖尿病饮食和适当运动的基础上，随机分为三组：单纯前列地尔组21例，前列地尔（本溪恒康制药有限公司生产，10μg/支）20μg加入生理盐水100ml静脉滴注，每日1次，疗程14天；单纯美卡素组21例，使用美卡素（化学名：替米沙坦片80mg/片，勃林格殷格翰生产）80mg，每日1次，疗程4周；前列地尔注射液联合美卡素组21例，前列地尔20ūg加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日1次，疗程14天；同时服用美卡素80mg，每日1次，疗程4周。
1.3 观察指标：4周后观察治疗前后血糖、尿素氮、血肌酐、尿肌酐、24h尿蛋白定量、尿白蛋白等指标变化。
1.4 统计学处理实验数据以（±S）表示，治疗前后的差异采用配对F检验，组间采用成组t检验，及方差齐性分析，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组各项观察指标比较：治疗前三组各项观察指标差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后三组中24h尿蛋白定量及尿蛋白观察指标均较治疗前有明显下降（P<0.01）；联合组较另两组改善尤为明显，组间比较差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2 不良反应：治疗组在使用前列地尔注射治疗时，2例患者出现局部疼痛、潮红，经减慢滴速后缓解；服用美卡素1例出现胃部不适，经对症处理后均顺利完成了治疗过程。
2.3 三组中，每组治疗前后组比，24h尿蛋白定量和尿白蛋白，差异有统计学意义P<0.01，三组治疗都有效。联合组与单纯PGE1组相比，联合组优于PGE1组，差异有统计学意义P<0.01。前列地尔与美卡素治疗早期糖尿病肾病都有效，联合治疗更佳。
3讨论DN是糖尿病的主要慢性并发症之一，DN早期起病隐匿，进展缓慢，一旦进入大量蛋白尿期，肾功能损害的速度加速，切不可逆转，最终发展为肾功能衰竭。其发病机理可能与糖蛋白过度糖基化、醛糖还原酶活性增强、肾血流动力学及肾小球基底膜毛细血管压力增高等各种因素有关。蛋白尿是糖尿病肾病预后不良的一个重要标志，其中微量蛋白尿患者占39%。早期DN是治療的关键时刻，如不采取干预治疗，9%以上病人会发展为临床期肾病。[1]作为PGE1的脂微球制剂，能够经过抑制血小板聚集和肾素-醛固酮系统活性的方法或对患者的肾血流量进行一定程度上的改善，并通过降低出球小动脉的阻力、减少肾小球内压，而使DN时肾小球的高灌注、高滤过状况得到好转。[2、3]另外，PGE1通过激活血小板膜上腺苷酸环化酶，使血小板内环磷酸苷（CAMP）含量增高，从而抑制血小板血栓素A2的释放，调节血栓素A2/前列环素的比例失调，进而抑制血小板活化和促进血管扩张。而肾小球内血栓形成的倾向，一直是肾功能下降的病理因素，故PGE1可延缓肾功能下降。事实上，大量的临床研究已证实血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）可用于治疗DN，对糖尿病肾脏起保护作用，并延缓肾功能的进一步恶化。而美卡素是一种较新的ARB，作用于肾素-血管紧张素系统（RAS），通过阻断血管紧张素Ⅱ受体发挥作用，能有效地降低肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，降低肾小球基底膜的通透性，减少肾小球内细胞外基质沉积，从而减少蛋白尿。本研究表明，通过对早期DN患者严格的降糖、降压处理，以及PGE1联合美卡素治疗，三组24h尿蛋白定量及尿白蛋白较对照组均明显好转（P<0.01），而联合组的24h尿蛋白定量及尿白蛋白较对照组改善更显著（P<0.01）。三组治疗后血糖、血压、尿素氮、血肌肝、尿肌肝差异无统计学意义（P>0.05）。PGE1联合美卡素用于治疗DN能显著改善肾脏血液循环、抑制RAS系统活性、扩张出球小动脉、降低肾小球内压方面有协同保护作用，与单用PGE1或美卡素组比较，疗效更显著（P<0.01），且联合后并无增加不良反应。充分说明PGE1联合美卡素治疗早期DN患者愈是早期联合治疗，其疗效愈加明显，且有很好的安全性和耐受性，值得临床推广和应用。
参考文献：
[1] 陈伟，向丁红，限制蛋白质摄入对2型糖尿病早期肾病的影响〔J〕、中国糖尿病杂志，2008，8：207.
[2] 张吉，于德民，赵伟，等.前列地尔对糖尿病肾病患者尿蛋白影响〔J〕.中国糖尿病杂志，2002，10（5）：276-279.
[3] 于海，冯玉欣，柳林，等.脂化前列腺素E1治疗糖尿病肾病的临床疗效.中国新药杂志，2007，16（6）：477-479.
【关键词】前列地尔；美卡素；糖尿病肾病
【中图分类号】R2563 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-2883-01
糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见而严重的微血管并发症，也是糖尿病患者的主要死亡因素之一，其发生率随着糖尿病的病程延长而发展。DN早期经过合理的治疗可延缓甚至逆转，然而目前临床治疗上缺乏特异性的针对性药物，主要以控制血压、血脂、血糖等综合措施。临床研究证实，降血压治疗可有效降低血压、减少尿蛋白、延缓肾功能衰减的速度。前列地尔（PGE1）在糖尿病肾病早期通过扩张肾血管、增加肾血流、改善微循环、抑制血小板聚集等作用减少尿蛋白。近年来，我们观察了前列地尔注射联合替米沙坦片（美卡素）治疗糖尿病肾病，取得了较为满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集2012年3月——2013年11月本院住院的2型糖尿病患者66例，其中男37例，女29例，年龄（60.2±4.8）岁，病程（8±3.2）年，入选的患者均符合1999年WHO的糖尿病诊断标准并符合糖尿病肾病诊断标准（Mogensen分期）中Ⅱ-Ⅲ期患者，既3次尿微量白蛋白排泄率（URER）20～200μg/min（30～300mg/24h），同时24h尿蛋白定量<0.5g。有下列情况之一均排除：（1）合并急慢性炎症性疾病；（2）其他各类肾脏疾患；（3）合并心脑重症疾病。随机分为三组，三组在年龄、性别、糖尿病病程、体重指数、血糖、尿素氮、肌肝、血压和24h尿微量白蛋白方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法：66例患者均保持原有口服降糖药或应用胰岛素控制血糖，均予以低盐、糖尿病饮食和适当运动的基础上，随机分为三组：单纯前列地尔组21例，前列地尔（本溪恒康制药有限公司生产，10μg/支）20μg加入生理盐水100ml静脉滴注，每日1次，疗程14天；单纯美卡素组21例，使用美卡素（化学名：替米沙坦片80mg/片，勃林格殷格翰生产）80mg，每日1次，疗程4周；前列地尔注射液联合美卡素组21例，前列地尔20ūg加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日1次，疗程14天；同时服用美卡素80mg，每日1次，疗程4周。
1.3 观察指标：4周后观察治疗前后血糖、尿素氮、血肌酐、尿肌酐、24h尿蛋白定量、尿白蛋白等指标变化。
1.4 统计学处理实验数据以（±S）表示，治疗前后的差异采用配对F检验，组间采用成组t检验，及方差齐性分析，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组各项观察指标比较：治疗前三组各项观察指标差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后三组中24h尿蛋白定量及尿蛋白观察指标均较治疗前有明显下降（P<0.01）；联合组较另两组改善尤为明显，组间比较差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2 不良反应：治疗组在使用前列地尔注射治疗时，2例患者出现局部疼痛、潮红，经减慢滴速后缓解；服用美卡素1例出现胃部不适，经对症处理后均顺利完成了治疗过程。
2.3 三组中，每组治疗前后组比，24h尿蛋白定量和尿白蛋白，差异有统计学意义P<0.01，三组治疗都有效。联合组与单纯PGE1组相比，联合组优于PGE1组，差异有统计学意义P<0.01。前列地尔与美卡素治疗早期糖尿病肾病都有效，联合治疗更佳。
3讨论DN是糖尿病的主要慢性并发症之一，DN早期起病隐匿，进展缓慢，一旦进入大量蛋白尿期，肾功能损害的速度加速，切不可逆转，最终发展为肾功能衰竭。其发病机理可能与糖蛋白过度糖基化、醛糖还原酶活性增强、肾血流动力学及肾小球基底膜毛细血管压力增高等各种因素有关。蛋白尿是糖尿病肾病预后不良的一个重要标志，其中微量蛋白尿患者占39%。早期DN是治療的关键时刻，如不采取干预治疗，9%以上病人会发展为临床期肾病。[1]作为PGE1的脂微球制剂，能够经过抑制血小板聚集和肾素-醛固酮系统活性的方法或对患者的肾血流量进行一定程度上的改善，并通过降低出球小动脉的阻力、减少肾小球内压，而使DN时肾小球的高灌注、高滤过状况得到好转。[2、3]另外，PGE1通过激活血小板膜上腺苷酸环化酶，使血小板内环磷酸苷（CAMP）含量增高，从而抑制血小板血栓素A2的释放，调节血栓素A2/前列环素的比例失调，进而抑制血小板活化和促进血管扩张。而肾小球内血栓形成的倾向，一直是肾功能下降的病理因素，故PGE1可延缓肾功能下降。事实上，大量的临床研究已证实血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）可用于治疗DN，对糖尿病肾脏起保护作用，并延缓肾功能的进一步恶化。而美卡素是一种较新的ARB，作用于肾素-血管紧张素系统（RAS），通过阻断血管紧张素Ⅱ受体发挥作用，能有效地降低肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，降低肾小球基底膜的通透性，减少肾小球内细胞外基质沉积，从而减少蛋白尿。本研究表明，通过对早期DN患者严格的降糖、降压处理，以及PGE1联合美卡素治疗，三组24h尿蛋白定量及尿白蛋白较对照组均明显好转（P<0.01），而联合组的24h尿蛋白定量及尿白蛋白较对照组改善更显著（P<0.01）。三组治疗后血糖、血压、尿素氮、血肌肝、尿肌肝差异无统计学意义（P>0.05）。PGE1联合美卡素用于治疗DN能显著改善肾脏血液循环、抑制RAS系统活性、扩张出球小动脉、降低肾小球内压方面有协同保护作用，与单用PGE1或美卡素组比较，疗效更显著（P<0.01），且联合后并无增加不良反应。充分说明PGE1联合美卡素治疗早期DN患者愈是早期联合治疗，其疗效愈加明显，且有很好的安全性和耐受性，值得临床推广和应用。
参考文献：
[1] 陈伟，向丁红，限制蛋白质摄入对2型糖尿病早期肾病的影响〔J〕、中国糖尿病杂志，2008，8：207.
[2] 张吉，于德民，赵伟，等.前列地尔对糖尿病肾病患者尿蛋白影响〔J〕.中国糖尿病杂志，2002，10（5）：276-279.
[3] 于海，冯玉欣，柳林，等.脂化前列腺素E1治疗糖尿病肾病的临床疗效.中国新药杂志，2007，16（6）：477-479.