论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾小球滤过率（GFR）和血清胱抑素C（CysC）之间的关系，以及NGAL在原发性高血压（EH）肾损伤患者中应用。方法：选择本院内科2013年10月-2014年5月已确诊原发性高血压（EH组）患者65例，根据尿白蛋白排泄率（UAER）标准又分为三组，正常白蛋白尿（NA）23例，微量白蛋白尿（MA）27例，临床白蛋白尿（CN）15例，另随机选取体检中心健康人群25例为对照组，尿NGAL和血清CysC等指标由全自动生化分析仪检测，以Cockroff-Gault公式计算GFR。结果：EH组患者尿NGAL水平明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。尿NGAL水平在三组有明显差异，且其水平与UAER严重程度呈正相关；与NA组相比，MA组和CN组尿NGAL水平明显升高，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。另外，尿NGAL与eGFR呈负相关（r=-0.729，P<0.01），而与血清CysC呈正相关（r=0.773，P<0.01）。结论：尿NGAL水平在高血压患者中显著升高，并且与肾损伤程度成正相关，尿NGAL可作为原发性高血压患者早期肾损伤的诊断和治疗效果的指标。
【关键词】 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白； 高血压肾病； 肾小球滤过率
随着人口老龄化的进程加速，原发性高血压发病人数和发病率逐年增加，由此带来的并发症也增多，而早期的肾损害十分常见，高血压肾病（HN）已成为糖尿病外造成终末期肾病（ESRD）的第二大原因[1]。寻找特异和敏感的标志物有助于早期的诊断和评估治疗，EH患者肾小管功能损害多先于肾小球功能损害，近年来中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）作为肾小管损伤的标志物逐渐受到重视，被认为是最有应用前景的肾损伤标志物之一[2-3]。本研究通过对尿NGAL水平的检测，探讨其与EH肾损伤的程度的关系，同时评估其相关性，从而对早期EH肾损伤患者进行有效干预。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年1-10月在本院心内科住院的已确诊为原发性高血压（EH组）患者65例，入选对象均符合我国2010年制定的高血压防治指南中对高血压的诊断标准[4]，排除继发性高血压、自身免疫性疾病、肝肾异常、糖尿病、恶性肿瘤等，并签署知情同意书。入选患者至少两周内未接受降压药及治疗肾损伤药物，其中男35例，女30例，年龄42～80岁，平均（56.3±7.2）岁。根据尿白蛋白排泄率（UAER）标准分为三组，正常白蛋白尿（NA组， UAER<30 mg/24 h）23例，微量白蛋白尿（MA组， UAER介于30～300 mg/24 h）27例，临床白蛋白尿（CN组， UAER>300 mg/24 h）15例，另随机选取本院体检中心健康人群25例为对照组，其中男13例，女12例，平均年龄（53.3±6.3）岁。各组年龄和性别比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 标本采集 研究对象空腹12 h后，采集肝素锂抗凝静脉血4.0 mL，留取晨尿10 mL。以2000×g离心5 min分离血清以及尿液上清液，检测标本于-70 ℃冻存。另外病患组以甲苯防腐留取24 h尿量，并记录尿量。
1.2.2 NGAL、CysC、UAER和肌酐的检测 NGAL和CysC采用免疫透射乳胶凝聚法检测，肌酐采用速率法，NGAL试剂盒购自武汉生之源公司，CysC试剂购自北京利德曼公司，其他检测项目均为罗氏原装试剂盒，检测项目均用罗氏800全自动分析系统进行检测。
根据Cockroff-Gault公式计算GFRCcr（mL/min）=[（140-年龄）×体重（kg）×（0.85女性）/72×Scr（mg/dl）]；UAER=UmAlb（mg/L）×24 h尿总量（L）。
1.3 统计学处理 所有数据均使用SPSS 13.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料比较采用t检验，非正态分布定量资料比较采用非参数秩和检验M，组间差异比较采用Kruskal-Wallis H检验；NGAL与eGFR和CysC相关性分析采用Pearson相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 EH组和对照组尿NGAL、eGFR、CysC水平比较 EH组患者尿NGAL、CysC水平较对照组高，而eGFR水平较对照组低，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2 尿NGAL与UAER、eGFR和CysC的关系 尿NGAL在NA组中为83.6（63.7～111.2）ng/mL，在MA组中为137.3（93.7～163.8）ng/mL，在CN组为271.2（236.6～336.9）ng/mL，三组比较差异有明显统计学意义（H=31.021，P<0.01）。与NA组比较，MA、CN组尿NGAL浓度明显升高，比较差异有统计学意义（P<0.01）。
Pearson相关性分析显示，EH患者尿NGAL与eGFR呈负相关（r=-0.729，P<0.01），与血清CysC呈正相关（r=0.773，P<0.01）。见图1和2。
3 讨论
高血压肾损伤是原发性高血压常见的并发症，占老年人肾功能不全发病原因的第一位[5]，作为金标准的肾活组织检查带有损伤性而不能用于常规检查，早期诊断肾损伤以及判断肾功能改变的程度对于防止病变为终末期肾病有重大意义。NGAL是在激活的人中性粒细胞中发现的相对分子量为25 000的分泌性蛋白，是lipocalin家族的成员，尿液NGAL主要源于肾小管受到损伤刺激后由肾小管上皮大量分泌[2-3]，高血压患者肾小管功能损害多先于肾小球功能损害尿NGAL变化能有效反映肾小管损伤程度。有研究表明，尿NGAL在急性和慢性期等疾病导致肾损伤中已明显升高[6-8]；且有报道显示NGAL可先于肌酐、CysC等肾损伤标志物发生改变，是最具有应用前景的早期肾损伤标志物[9-10]。 长期高血压引起的小动脉硬化病变可以遍及全身，但以肾脏最明显，其病变则出现蛋白尿，早期一般是轻到中度，且通常无明显临床症状。本研究证实了尿NGAL水平与UAER严重程度密切相关，由于高血压患者动脉结构和功能的改变是心脑肾等各重要器官损害的基础，过高的血压会引起肾脏的进行性损伤，所以检测尿NGAL水平明显升高，说明病情越重，肾功能损伤程度越显著。临床上对微量白蛋白的检测通常收集24 h的尿液进行测定，由于测定时间间隔较长，样本容易受到外界因素影响，从而导致测定结果受到干扰[11]。笔者测定NGAL仅留取晨尿或者随机尿，能很好地避免这种不良因素。尿NGAL与eGFR相关性分析中，尿NGAL与eGFR呈负相关，eGFR越低，尿NGAL水平越高。作为肾小管损伤的早期标志物，由于临床上慢性肾脏病常把GFR作为分期的依据，检测尿NGAL有利于对肾损伤程度进行分层。
本研究结果显示，在尿NGAL与血清CysC相关性分析中，两者呈明显的正相关，而CysC是研究认为检测肾小球滤过功能的理想的内源性指标，不受年龄、性别、肌肉量、饮食、炎症、胆红素、溶血、肿瘤及三酰甘油等因素的影响[12]，反映肾功能的灵敏度和特异性都优于受肾外影响的尿素氮、肌酐等指标，因而被作为评价GFR新的敏感指标。国内刘红春等[13]研究认为联合血肌酐和CysC方程评估GFR在慢性肾脏病（CKD）不同阶段内的计算结果比单一估算较为准确，由此为笔者在今后研究提供方向，收集更广泛病例数据研究CKD打下基础。同时在既往研究已证明CysC是不良预后的强的预测因子，被认为是心血管疾病的危险因素的指标[14]。由此说明NGAL与CysC同样具有反映肾损伤稳定性的特点，对心脑血管的危险发生有一定的预警作用。然而当前国内外对NGAL研究较多反映出对于急慢性肾损伤中先于CysC发生变化，如有研究显示在糖尿病肾损伤中血清NGAL诊断效能高于血清CysC[15]。但本研究由于实验局限，对血清和尿NGAL、CysC等指标单一和联合应用诊断效能在今后研究再进一步评价。
目前，NGAL检测已研究推广免疫比浊法应用于大型全自动生化分析仪，适合大批量标本操作，方法灵敏重复性好，应用于日常检测对于早期原发性高血压患者早期肾损害的诊断以及病程的进展能有积极的意义。
参考文献
[1] Hill G S. Hypertensive nephrosclerosis[J]. Curr Opin Nephrol Hypertens，2008，17（3）：266-270.
[2] Bolignano D， Donato V， Coppolino G. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin （NGAL） as a marker of kidney damage[J]. American Journal of Kidney Diseases，2008，52（3）：595-605.
[3] Derarajan P. Review： neutrophil gelatinase-associated lipocalin： atroponin-like biomarker for human acrte kidney injury[J]. Neprology（Carlton），2010，15（4）：419-428.
[4]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-616.
[5]彭贵成，黄辉，王毅方.高血压非糖尿病人群高血压肾病的流行病学研究[J].汕头大学医学院学报，2013，26（2）：102-105.
[6]吴家玉，熊冠泽，丁福全，等.血清胱抑素C和尿NGAL联合检测在急性肾损伤病情评估及预后中的价值[J].中山大学学报（医学科学版），2014，35（1）：152-155，封3.
[7]李伟宁，魏殿军，宁莉，等.尿NGAL在妊娠高血压肾损伤疾病中的表达和意义[J].实用检验医师杂志，2014，6（3）：161-163.
[8]何小洁，陈慎仁，杨毅华，等.糖尿病肾病患者尿液NGAL蛋白的定性及定量检测比较[J].国际检验医学杂志，2014，35（16）：2163-2165.
[9] Kuwabara T， Mori K， Mukoyama M. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin levels reflect damage to glomeruli， proximal tubules，and distal nephrons[J]. Kidney International，2009，75（3）：285-294.
[10] Yang Y H， He X J， Chen S R. Changes of serum and urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin in type-2 diabetic patients with nephropathy： one year observational follow-up study[J]. Endocrinology，2009，36（1）：45-51.
[11]刘红，姜鸿，岳华，等.高血压早期肾损害不同诊断指标临床意义[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（5）：470-471.
[12] Coll E， Botey A， Alvarez L. Serum cystain C as new marker for noninvasive estimati on of glomerular filtration rate and as a marker for early renal impairment[J]. American Journal of Kidney Diseases，2000，36（1）：29-34.
[13]刘红春，苏利沙，赵占正，等.血清胱抑素C评估慢性肾脏病患者肾小球滤过率的应用研究[J].中华检验医学杂志，2014，37（3）：184-188.
[14] Shlipak M G， Sarnak M J， Katz R. Cystatin C and the risk of death and cardiovascular events among elderlypersons[J]. New England Journal of Medicine，2005，352（20）：2049-2060.
[15]童俊容，何凤，罗正茂，等.血清NGAL和Cystatin C对糖尿病肾病早期诊断的意义研究[J].中国全科医学，2010，13（8）：810-812.
（收稿日期：2015-03-02） （本文编辑：王宇）
【关键词】 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白； 高血压肾病； 肾小球滤过率
随着人口老龄化的进程加速，原发性高血压发病人数和发病率逐年增加，由此带来的并发症也增多，而早期的肾损害十分常见，高血压肾病（HN）已成为糖尿病外造成终末期肾病（ESRD）的第二大原因[1]。寻找特异和敏感的标志物有助于早期的诊断和评估治疗，EH患者肾小管功能损害多先于肾小球功能损害，近年来中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）作为肾小管损伤的标志物逐渐受到重视，被认为是最有应用前景的肾损伤标志物之一[2-3]。本研究通过对尿NGAL水平的检测，探讨其与EH肾损伤的程度的关系，同时评估其相关性，从而对早期EH肾损伤患者进行有效干预。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年1-10月在本院心内科住院的已确诊为原发性高血压（EH组）患者65例，入选对象均符合我国2010年制定的高血压防治指南中对高血压的诊断标准[4]，排除继发性高血压、自身免疫性疾病、肝肾异常、糖尿病、恶性肿瘤等，并签署知情同意书。入选患者至少两周内未接受降压药及治疗肾损伤药物，其中男35例，女30例，年龄42～80岁，平均（56.3±7.2）岁。根据尿白蛋白排泄率（UAER）标准分为三组，正常白蛋白尿（NA组， UAER<30 mg/24 h）23例，微量白蛋白尿（MA组， UAER介于30～300 mg/24 h）27例，临床白蛋白尿（CN组， UAER>300 mg/24 h）15例，另随机选取本院体检中心健康人群25例为对照组，其中男13例，女12例，平均年龄（53.3±6.3）岁。各组年龄和性别比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 标本采集 研究对象空腹12 h后，采集肝素锂抗凝静脉血4.0 mL，留取晨尿10 mL。以2000×g离心5 min分离血清以及尿液上清液，检测标本于-70 ℃冻存。另外病患组以甲苯防腐留取24 h尿量，并记录尿量。
1.2.2 NGAL、CysC、UAER和肌酐的检测 NGAL和CysC采用免疫透射乳胶凝聚法检测，肌酐采用速率法，NGAL试剂盒购自武汉生之源公司，CysC试剂购自北京利德曼公司，其他检测项目均为罗氏原装试剂盒，检测项目均用罗氏800全自动分析系统进行检测。
根据Cockroff-Gault公式计算GFRCcr（mL/min）=[（140-年龄）×体重（kg）×（0.85女性）/72×Scr（mg/dl）]；UAER=UmAlb（mg/L）×24 h尿总量（L）。
1.3 统计学处理 所有数据均使用SPSS 13.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料比较采用t检验，非正态分布定量资料比较采用非参数秩和检验M，组间差异比较采用Kruskal-Wallis H检验；NGAL与eGFR和CysC相关性分析采用Pearson相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 EH组和对照组尿NGAL、eGFR、CysC水平比较 EH组患者尿NGAL、CysC水平较对照组高，而eGFR水平较对照组低，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2 尿NGAL与UAER、eGFR和CysC的关系 尿NGAL在NA组中为83.6（63.7～111.2）ng/mL，在MA组中为137.3（93.7～163.8）ng/mL，在CN组为271.2（236.6～336.9）ng/mL，三组比较差异有明显统计学意义（H=31.021，P<0.01）。与NA组比较，MA、CN组尿NGAL浓度明显升高，比较差异有统计学意义（P<0.01）。
Pearson相关性分析显示，EH患者尿NGAL与eGFR呈负相关（r=-0.729，P<0.01），与血清CysC呈正相关（r=0.773，P<0.01）。见图1和2。
3 讨论
高血压肾损伤是原发性高血压常见的并发症，占老年人肾功能不全发病原因的第一位[5]，作为金标准的肾活组织检查带有损伤性而不能用于常规检查，早期诊断肾损伤以及判断肾功能改变的程度对于防止病变为终末期肾病有重大意义。NGAL是在激活的人中性粒细胞中发现的相对分子量为25 000的分泌性蛋白，是lipocalin家族的成员，尿液NGAL主要源于肾小管受到损伤刺激后由肾小管上皮大量分泌[2-3]，高血压患者肾小管功能损害多先于肾小球功能损害尿NGAL变化能有效反映肾小管损伤程度。有研究表明，尿NGAL在急性和慢性期等疾病导致肾损伤中已明显升高[6-8]；且有报道显示NGAL可先于肌酐、CysC等肾损伤标志物发生改变，是最具有应用前景的早期肾损伤标志物[9-10]。 长期高血压引起的小动脉硬化病变可以遍及全身，但以肾脏最明显，其病变则出现蛋白尿，早期一般是轻到中度，且通常无明显临床症状。本研究证实了尿NGAL水平与UAER严重程度密切相关，由于高血压患者动脉结构和功能的改变是心脑肾等各重要器官损害的基础，过高的血压会引起肾脏的进行性损伤，所以检测尿NGAL水平明显升高，说明病情越重，肾功能损伤程度越显著。临床上对微量白蛋白的检测通常收集24 h的尿液进行测定，由于测定时间间隔较长，样本容易受到外界因素影响，从而导致测定结果受到干扰[11]。笔者测定NGAL仅留取晨尿或者随机尿，能很好地避免这种不良因素。尿NGAL与eGFR相关性分析中，尿NGAL与eGFR呈负相关，eGFR越低，尿NGAL水平越高。作为肾小管损伤的早期标志物，由于临床上慢性肾脏病常把GFR作为分期的依据，检测尿NGAL有利于对肾损伤程度进行分层。
本研究结果显示，在尿NGAL与血清CysC相关性分析中，两者呈明显的正相关，而CysC是研究认为检测肾小球滤过功能的理想的内源性指标，不受年龄、性别、肌肉量、饮食、炎症、胆红素、溶血、肿瘤及三酰甘油等因素的影响[12]，反映肾功能的灵敏度和特异性都优于受肾外影响的尿素氮、肌酐等指标，因而被作为评价GFR新的敏感指标。国内刘红春等[13]研究认为联合血肌酐和CysC方程评估GFR在慢性肾脏病（CKD）不同阶段内的计算结果比单一估算较为准确，由此为笔者在今后研究提供方向，收集更广泛病例数据研究CKD打下基础。同时在既往研究已证明CysC是不良预后的强的预测因子，被认为是心血管疾病的危险因素的指标[14]。由此说明NGAL与CysC同样具有反映肾损伤稳定性的特点，对心脑血管的危险发生有一定的预警作用。然而当前国内外对NGAL研究较多反映出对于急慢性肾损伤中先于CysC发生变化，如有研究显示在糖尿病肾损伤中血清NGAL诊断效能高于血清CysC[15]。但本研究由于实验局限，对血清和尿NGAL、CysC等指标单一和联合应用诊断效能在今后研究再进一步评价。
目前，NGAL检测已研究推广免疫比浊法应用于大型全自动生化分析仪，适合大批量标本操作，方法灵敏重复性好，应用于日常检测对于早期原发性高血压患者早期肾损害的诊断以及病程的进展能有积极的意义。
参考文献
[1] Hill G S. Hypertensive nephrosclerosis[J]. Curr Opin Nephrol Hypertens，2008，17（3）：266-270.
[2] Bolignano D， Donato V， Coppolino G. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin （NGAL） as a marker of kidney damage[J]. American Journal of Kidney Diseases，2008，52（3）：595-605.
[3] Derarajan P. Review： neutrophil gelatinase-associated lipocalin： atroponin-like biomarker for human acrte kidney injury[J]. Neprology（Carlton），2010，15（4）：419-428.
[4]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-616.
[5]彭贵成，黄辉，王毅方.高血压非糖尿病人群高血压肾病的流行病学研究[J].汕头大学医学院学报，2013，26（2）：102-105.
[6]吴家玉，熊冠泽，丁福全，等.血清胱抑素C和尿NGAL联合检测在急性肾损伤病情评估及预后中的价值[J].中山大学学报（医学科学版），2014，35（1）：152-155，封3.
[7]李伟宁，魏殿军，宁莉，等.尿NGAL在妊娠高血压肾损伤疾病中的表达和意义[J].实用检验医师杂志，2014，6（3）：161-163.
[8]何小洁，陈慎仁，杨毅华，等.糖尿病肾病患者尿液NGAL蛋白的定性及定量检测比较[J].国际检验医学杂志，2014，35（16）：2163-2165.
[9] Kuwabara T， Mori K， Mukoyama M. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin levels reflect damage to glomeruli， proximal tubules，and distal nephrons[J]. Kidney International，2009，75（3）：285-294.
[10] Yang Y H， He X J， Chen S R. Changes of serum and urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin in type-2 diabetic patients with nephropathy： one year observational follow-up study[J]. Endocrinology，2009，36（1）：45-51.
[11]刘红，姜鸿，岳华，等.高血压早期肾损害不同诊断指标临床意义[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（5）：470-471.
[12] Coll E， Botey A， Alvarez L. Serum cystain C as new marker for noninvasive estimati on of glomerular filtration rate and as a marker for early renal impairment[J]. American Journal of Kidney Diseases，2000，36（1）：29-34.
[13]刘红春，苏利沙，赵占正，等.血清胱抑素C评估慢性肾脏病患者肾小球滤过率的应用研究[J].中华检验医学杂志，2014，37（3）：184-188.
[14] Shlipak M G， Sarnak M J， Katz R. Cystatin C and the risk of death and cardiovascular events among elderlypersons[J]. New England Journal of Medicine，2005，352（20）：2049-2060.
[15]童俊容，何凤，罗正茂，等.血清NGAL和Cystatin C对糖尿病肾病早期诊断的意义研究[J].中国全科医学，2010，13（8）：810-812.
（收稿日期：2015-03-02） （本文编辑：王宇）