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[摘要]目的：分析内眦韧带复位固定术后失败的原因，完善手术方法，以便在术中处理影响手术效果的因素，提高手术的成功率，改善术后效果。方法：对38例内眦韧带断裂致内眦移位畸形的患者行内眦韧带断端经鼻骨固定术、内眦韧带断端端端吻合术及内眦韧带断端鼻侧深部骨膜固定术。结果：内眦韧带复位固定术后内眦复位23例，改善4例，失败11例(其中8例为开始开展此术时发生)。效果不佳表现：眶鼻角不对称；内眦至鼻中线距离过宽；内眦角高度与对侧不对称。结论：术失败原因：钢丝断裂、眦韧带断端撕脱、局部瘢痕过度挛缩牵拉、鼻侧骨孔位置不准确、眶部鼻骨损伤畸形严重、受伤时间过长睑板挛缩。其中前五种原因可在术中处理，后两种原因目前难以解决。全面掌握内眦韧带复位固定术失败原因并在术中给予解决可以提高手术成功率。
[关键词]内眦韧带；复位术；失败原因
[中图分类号]R622
[文献标识码]A
[文章编号]1008-6455(2012)07-1141-02
随着交通事故的增多，眼眶骨折致内眦移位畸形患者明显增多，但内眦复位后外观不满意或复发者在临床上十分常见。为提高手术成功率减少复发，笔者对内眦韧带复位固定术后失败的原因进行了分析，以期为临床工作提供借鉴。
1资料和方法
临床资料：外伤后内眦韧带断裂致内眦移位畸形(内眦韧带完全离断)患者38例，男性28例，女性10例，共38只眼，年龄2～56岁，受伤时间1天～10年。
选择内眦韧带断端端端吻合术3例，均为新鲜创面，分离外侧断端深浅支分别与鼻侧断端深浅支断端吻合，并将内眦韧带浅层结缔组织与局部骨膜缝合固定，减少内眦韧带承受拉力；内眦韧带断端鼻侧深部骨膜固定术6例，外伤时间均超过3月，泪后脊部骨膜正常，鼻骨无骨折移位，将内眦部颞侧皮下瘢痕组织(包括内眦韧带断端)缝合固定于泪后脊骨膜，皮下结缔组织与内侧眶缘骨膜固定缝合减少深部组织张力；内眦韧带断端经鼻骨钢丝固定29例，其中18例行对侧鼻骨钻孔钢丝固定术，11例同侧泪前脊钻孔钢丝固定术。
2结果
2.1外伤后24h内手术，选择内眦韧带断端端端吻合术3例，术后内眦复位良好，无畸形。
2.2内眦韧带断端鼻侧深部骨膜固定术6例，术中游离内眦韧带断端，松解局部瘢痕，1号丝线将内眦韧带断端固定于泪后嵴骨膜，采用此术式要求外伤时间不超过3月，泪后嵴及眶内侧缘无骨折，睑板中度挛缩。术后复位2例(外伤2周内)，复发4例(外伤2月后手术，术后固定部位脱离)。
2.3内眦韧带断端经鼻骨钢丝(直径0.3ram)固定29例，复位18例，改善4例(均为内眦间距正常，但眶鼻角形成不佳，表现为内眦部隆起)，失败7例(5例为内眦韧带断端撕脱，2例钢丝断裂)。无眶内侧缘骨折者选择同侧鼻骨固定，深部骨孔位于泪后嵴，浅部骨孔位于泪前嵴表面。患侧眶内侧缘骨折者选择对侧鼻骨钻孔，位置同侧鼻骨固定。
2.4共11例术后失败，经再次手术(均行对侧鼻骨钻孔钢丝固定术)后，完全复位8例，改善3例。
2.5新鲜创面内眦韧带断端端端吻合术术后复位率100％：内眦韧带断端鼻侧深部骨膜固定术后复位率33％；内眦韧带断端经鼻骨钢丝固定术术后复位率68％。
3讨论
3.1外伤后内眦韧带断裂是内眦畸形的重要原因，如果一期能行内眦韧带断端吻合术则术后局部畸形不明显，且不会出现睑板挛缩。内眦韧带共分3支，其中后支主要维持内眦角的深度。所以I期吻合时必须吻合内眦韧带深支，才能使眶鼻角形成，达到双侧内眦外观对称。
3.2术后内眦复位失败的原因之一是内眦韧带断端撕脱，从而不能与眶内侧缘粘连固定，导致手术失败。造成内眦韧带断端撕脱的原因如下：内眦韧带断端瘢痕组织保留过少，使其抗拉力下降；内眦韧带与眶上下缘组织粘连过重，内眦韧带断端受局部瘢痕牵拉力过大；睑板挛缩致内眦韧带断端受牵拉力过大；钢丝固定内眦韧带断端组织过少。基于上述原因，在内眦韧带复位时应保留适量内眦韧带断端瘢痕组织，增加其抗拉力，钢丝固定需固定适量内眦皮下瘢痕及韧带组织同时行套状结扎；完全松解此断端瘢痕与上下眶缘组织的粘连，减少内眦韧带断端受牵拉力；睑板挛缩暂无好办法解决，大部分病例内眦韧带复位后睑板挛缩可消除，如睑板挛缩过重者，可行睑板楔形切开延长睑板长度，减少内眦部张力。
3.3钢丝断裂亦是术后内眦复位失败的原因之一，主要原因是钢丝选择过细致抗拉力不足，以及钢丝结扎过紧致钢丝断裂，笔者选择直径0.3mm钢丝具有较好的柔韧性和抗拉力，临床应用效果确切。此前有报道应用钛钉固定内眦韧带断端，笔者曾使用此方法均因钛钉脱位导致手术失败，考虑主要原因是局部眶骨骨皮质过薄使固定钛钉无法承受睑板挛缩的拉力。
3.4如眶内侧缘骨折不宜选择同侧固定，否则易造成局部骨折部位受牵拉移位或骨片撕脱，因此宜选择对侧钻孔钢丝固定方可取得确定的内眦韧带复位效果。眶鼻角形成不佳致内眦部隆起的原因除眶缘骨折外的另一重要原因是患侧骨孔过浅所致，因此无论同侧还是对侧钻孔深部骨孔应位于泪后脊，且同侧钻孔时前部钻孔部位应距离泪前脊超过2mm以增加局部骨质抗拉力。深部骨孔水平位置应与对侧内眦角对称，才能使内眦复位后双侧对称。
3.5综上所述内眦韧带复位失败的原因是：钢丝断裂、眦韧带断端撕脱、局部瘢痕过度挛缩牵拉、鼻侧骨孔位置不准确、眶部鼻骨损伤畸形严重、受伤时间过长睑板挛缩。其中前五种原因可在术中处理，睑板挛缩目前难以解决。基于上述原因笔者认为：术中充分考虑内眦韧带断端与周围组织的关系，尽量减少附近组织对内眦韧带断端的牵拉；陈旧性损伤内眦韧带断端应保留适当瘢痕组织增加抗拉强度；钢丝直径及结扎张力适中；鼻侧骨孔位于泪后脊，水平高度与对侧相同；矫正局部骨折畸形。全面掌握内眦韧带复位固定术失败原因并在术中给予解决可以提高手术成功率。此外在伴有外伤性泪囊炎的患者可依据具体情况可现行或后行鼻腔泪囊吻合术，尽量不与内眦韧带复位同时进行，以免增加感染机率。内眦韧带对保持泪囊功能和泪液排泄起一定作用，因此正确的内眦韧带复位对术后泪液正常排泄有重要意义。
[关键词]内眦韧带；复位术；失败原因
[中图分类号]R622
[文献标识码]A
[文章编号]1008-6455(2012)07-1141-02
随着交通事故的增多，眼眶骨折致内眦移位畸形患者明显增多，但内眦复位后外观不满意或复发者在临床上十分常见。为提高手术成功率减少复发，笔者对内眦韧带复位固定术后失败的原因进行了分析，以期为临床工作提供借鉴。
1资料和方法
临床资料：外伤后内眦韧带断裂致内眦移位畸形(内眦韧带完全离断)患者38例，男性28例，女性10例，共38只眼，年龄2～56岁，受伤时间1天～10年。
选择内眦韧带断端端端吻合术3例，均为新鲜创面，分离外侧断端深浅支分别与鼻侧断端深浅支断端吻合，并将内眦韧带浅层结缔组织与局部骨膜缝合固定，减少内眦韧带承受拉力；内眦韧带断端鼻侧深部骨膜固定术6例，外伤时间均超过3月，泪后脊部骨膜正常，鼻骨无骨折移位，将内眦部颞侧皮下瘢痕组织(包括内眦韧带断端)缝合固定于泪后脊骨膜，皮下结缔组织与内侧眶缘骨膜固定缝合减少深部组织张力；内眦韧带断端经鼻骨钢丝固定29例，其中18例行对侧鼻骨钻孔钢丝固定术，11例同侧泪前脊钻孔钢丝固定术。
2结果
2.1外伤后24h内手术，选择内眦韧带断端端端吻合术3例，术后内眦复位良好，无畸形。
2.2内眦韧带断端鼻侧深部骨膜固定术6例，术中游离内眦韧带断端，松解局部瘢痕，1号丝线将内眦韧带断端固定于泪后嵴骨膜，采用此术式要求外伤时间不超过3月，泪后嵴及眶内侧缘无骨折，睑板中度挛缩。术后复位2例(外伤2周内)，复发4例(外伤2月后手术，术后固定部位脱离)。
2.3内眦韧带断端经鼻骨钢丝(直径0.3ram)固定29例，复位18例，改善4例(均为内眦间距正常，但眶鼻角形成不佳，表现为内眦部隆起)，失败7例(5例为内眦韧带断端撕脱，2例钢丝断裂)。无眶内侧缘骨折者选择同侧鼻骨固定，深部骨孔位于泪后嵴，浅部骨孔位于泪前嵴表面。患侧眶内侧缘骨折者选择对侧鼻骨钻孔，位置同侧鼻骨固定。
2.4共11例术后失败，经再次手术(均行对侧鼻骨钻孔钢丝固定术)后，完全复位8例，改善3例。
2.5新鲜创面内眦韧带断端端端吻合术术后复位率100％：内眦韧带断端鼻侧深部骨膜固定术后复位率33％；内眦韧带断端经鼻骨钢丝固定术术后复位率68％。
3讨论
3.1外伤后内眦韧带断裂是内眦畸形的重要原因，如果一期能行内眦韧带断端吻合术则术后局部畸形不明显，且不会出现睑板挛缩。内眦韧带共分3支，其中后支主要维持内眦角的深度。所以I期吻合时必须吻合内眦韧带深支，才能使眶鼻角形成，达到双侧内眦外观对称。
3.2术后内眦复位失败的原因之一是内眦韧带断端撕脱，从而不能与眶内侧缘粘连固定，导致手术失败。造成内眦韧带断端撕脱的原因如下：内眦韧带断端瘢痕组织保留过少，使其抗拉力下降；内眦韧带与眶上下缘组织粘连过重，内眦韧带断端受局部瘢痕牵拉力过大；睑板挛缩致内眦韧带断端受牵拉力过大；钢丝固定内眦韧带断端组织过少。基于上述原因，在内眦韧带复位时应保留适量内眦韧带断端瘢痕组织，增加其抗拉力，钢丝固定需固定适量内眦皮下瘢痕及韧带组织同时行套状结扎；完全松解此断端瘢痕与上下眶缘组织的粘连，减少内眦韧带断端受牵拉力；睑板挛缩暂无好办法解决，大部分病例内眦韧带复位后睑板挛缩可消除，如睑板挛缩过重者，可行睑板楔形切开延长睑板长度，减少内眦部张力。
3.3钢丝断裂亦是术后内眦复位失败的原因之一，主要原因是钢丝选择过细致抗拉力不足，以及钢丝结扎过紧致钢丝断裂，笔者选择直径0.3mm钢丝具有较好的柔韧性和抗拉力，临床应用效果确切。此前有报道应用钛钉固定内眦韧带断端，笔者曾使用此方法均因钛钉脱位导致手术失败，考虑主要原因是局部眶骨骨皮质过薄使固定钛钉无法承受睑板挛缩的拉力。
3.4如眶内侧缘骨折不宜选择同侧固定，否则易造成局部骨折部位受牵拉移位或骨片撕脱，因此宜选择对侧钻孔钢丝固定方可取得确定的内眦韧带复位效果。眶鼻角形成不佳致内眦部隆起的原因除眶缘骨折外的另一重要原因是患侧骨孔过浅所致，因此无论同侧还是对侧钻孔深部骨孔应位于泪后脊，且同侧钻孔时前部钻孔部位应距离泪前脊超过2mm以增加局部骨质抗拉力。深部骨孔水平位置应与对侧内眦角对称，才能使内眦复位后双侧对称。
3.5综上所述内眦韧带复位失败的原因是：钢丝断裂、眦韧带断端撕脱、局部瘢痕过度挛缩牵拉、鼻侧骨孔位置不准确、眶部鼻骨损伤畸形严重、受伤时间过长睑板挛缩。其中前五种原因可在术中处理，睑板挛缩目前难以解决。基于上述原因笔者认为：术中充分考虑内眦韧带断端与周围组织的关系，尽量减少附近组织对内眦韧带断端的牵拉；陈旧性损伤内眦韧带断端应保留适当瘢痕组织增加抗拉强度；钢丝直径及结扎张力适中；鼻侧骨孔位于泪后脊，水平高度与对侧相同；矫正局部骨折畸形。全面掌握内眦韧带复位固定术失败原因并在术中给予解决可以提高手术成功率。此外在伴有外伤性泪囊炎的患者可依据具体情况可现行或后行鼻腔泪囊吻合术，尽量不与内眦韧带复位同时进行，以免增加感染机率。内眦韧带对保持泪囊功能和泪液排泄起一定作用，因此正确的内眦韧带复位对术后泪液正常排泄有重要意义。