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[摘要]目的：评价额部个性化切口提升术在治疗额部皱纹及皮肤提紧方面的疗效。方法：选择2012年1月至2013年12月在我院行此手术的患者22例，笔者针对额部正中及额部两侧皮肤松弛的不同情况将额部皮肤松弛分为三型，并根据这三型的不同特点选择额部正中切口或者额部两侧切口或者额部正中联合额部两侧切口行额部提升术，术中通过切口对额肌进行部分去除处理，PGA缝合线将皮下组织固定于额部骨膜层，对患者随访3～12个月，观察患者额部皱纹、额部皮肤松弛改善情况并进行效果评估。结果：根据效果评价标准，效果良好者18例，效果一般者3例，效果差者1例，所有患者切口瘢痕不明显，双侧眉毛可以正常抬举。结论：该术式具有效果明显、损伤小、恢复快、并发症较少的优点，值得临床推广。
[关键词]额部；个性化切口；额部提升术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）20-1681-03
Clinical outcomes of forehead lifting applying individual incisions
SHEN Jun-guo，LIU Shuang-fei，CHANG Xiu-fen，DONG Li-na，BIAN Sen，DAI Jin-rong
（Department of Plastic Surgery，Tangshan Jinrong Hospital，Tangshan 063000，Hebei，China）
Abstract： Objective To evaluate the outcomes of forehead lifting applying individual incisions and the effects in treating forehead winkles and skin lifting. Methods From January，2012 to December，2013，we divided the patients into 3 styles according to the saggy circumstances of the middle and lateral forehead，and applied the middle incision or the lateral incision or the middle and the lateral incision correspondingly.We removed part of muscles of forehead from the incision and the subcutaneous tissues were fixed to frontal periosteum by PGA thread.22 patients were followed up 3 months to 12 months，observed the forehead wrinkles and skin laxity. Results Of 22 patients，18 cases belonged to the good grade，3 patients belonged to the general grade，1 patient belonged to the poor grade based on the evaluation criteria.The incisions had no obvious scar and both sides of the eyebrows could raise normally. Conclusion This style of surgery has the advantages of having significant effects，little tissue damage，recovering faster，less complications and deserves to clinical spread.
Key words：forehead；individual incisions；forehead lifting
由于求美意识的增强，实施额部提升术的患者年龄逐渐偏小，而传统的冠状切口的额部提升术，由于恢复时间长，损伤大，临床中开展的逐渐减少。笔者在临床工作中发现，在要求行额部提升术的患者中，可以将额部皮肤松弛情况分为以下三型：额部中央松弛明显，额部两侧（眉毛上方）松弛不明显型（Ⅰ型）；额部中央松弛不明显，额部两侧松弛明显型（Ⅱ型）；额部中央及两侧松弛均明显型（Ⅲ型）。针对这三型皮肤松弛的不同情况，笔者应用个性化的切口设计来进行矫正，现报道如下。
1 临床资料
选择我院2012年1月至2013年12月应用该术式进行额部提升的患者22例，其中女性20例，男性2例，其中额部皮肤松弛类型属于Ⅰ型者12例，Ⅱ型者6例，Ⅲ型者4例。年龄为35～55岁，平均年龄44岁，均为初次实施额部提升术。
2 手术方法
2.1 术前设计：标记切口位置，根据额部皮肤松弛情况，标记额部正中切口位置和（或者）额部两侧切口位置。根据额部宽度及患者要求选择额部发际缘或额部发际内切口，一般额部眉上缘至发际缘宽度大于6.5cm，选择发际缘切口，小于6.5cm，选择发际内切口。行发迹内切口时，切口距离发际缘约3～4cm。各切口长度根据额部皮肤松弛情况而定，如行额部正中切口及两侧切口者，则正中切口与两侧切口的间距为0.5～1cm。
2.2 操作方法
2.2.1 Ⅰ型额部皮肤松弛者采用额部正中切口额部提升术，具体手术方法：常规消毒 ，铺巾，可采用局麻或局麻结合静脉复合麻醉。切口采用1%利多卡因+1：200 000肾上腺素的麻药行切口麻醉，剥离区行0.1%利多卡因+1：200 000肾上腺素进行麻醉。额部发际缘切口时，切口与毛发生长方向平行，发迹内切口时则切口平行于毛发方向并与水平面呈10°～20°倾斜，切开深度至帽状腱膜下层，勿破坏骨膜层。在额部帽状腱膜下贴骨膜层用骨膜剥离子进行剥离，剥离区为切口两侧与眶上缘内侧1/2区域构成的梯形区域，小切口锯齿状除皱器进行拉锯式搔刮，弯止血钳弧形向上夹持额肌，去除部分额肌、皱眉肌、降眉肌，牵拉额部皮肤，去除多余皮肤，用3-0 PGA可吸收线将皮下层固定于骨膜层，6-0尼龙线间断缝合切口，切口放置负压引流管，术区常规加压包扎7天，引流管于术后24h拔除。 2.2.2 Ⅱ型额部皮肤松弛者采用额部两侧切口提升术，具体手术方法： 在双侧眉毛正上方发际缘或发际内标记切口线位置，切口位置选择同额部正中切口提升术，剥离范围为眉间川字纹区、一侧切口与同侧眶上缘之间区域，止血钳夹持去除部分额肌、皱眉肌、降眉肌，但保留两侧眉毛上方1.5cm平面以下的额肌，其余操作同额部正中切口提升术。
2.2.3 Ⅲ型额部皮肤松弛者，采用额部正中切口、额部两侧切口提升术，具体手术方法：分别于额部正中、两侧眉毛正上方的额部发际缘或发际内标记切口线位置，切口位置选择同额部正中切口及额部两侧切口提升术，3个切口间距0.5～1cm。剥离区域为额部正中切口加额部两侧切口剥离范围，其余操作同额部正中切口提升术。
3 结果
3.1效果评价：分别对22例患者术后3～12个月额部皱纹情况进行随访，并按下列标准进行评价。效果良好：额部深皱纹变浅，浅皱纹模糊或消失，额部皮肤松弛明显改善；效果一般：额部深皱纹有所变浅，存在少量的细小皱纹，皮肤松弛有所改善。效果差：额部仍存在明显的深浅不同的皱纹，皮肤松弛没有改善。本组病例中效果良好者18例，占81.8%；效果一般3例，占13.6%；效果差者1例，占4.5%。所有患者术后双侧眉毛均可正常抬举，无1例术后发生血肿，其中有2例发际缘切口者，切口位置瘢痕增生变宽，术后1年将增生瘢痕切除，而使切口不明显，余者术后6个月切口瘢痕已不明显。
3.2 典型病例：某女，42岁，额部中间部皮肤松弛明显，两侧眉毛下垂不明显，采用额部发际缘正中切口额部提升术，分别对术后3个月、术后12个月额部皮肤松弛情况进行回访，额部皮肤松弛得到明显改善。术前、术后额部皱纹及皮肤松弛情况见图1～4。
4 讨论
连接双侧耳轮前脚的冠状切口的额部提升术作为矫治额部皮肤松弛的基本术式，得到了广泛的应用，但其损伤大，容易对头皮毛发及神经造成损伤，且瘢痕较明显，限制了其应用。笔者采用的个性化小切口提升术式针对额部松弛的不同情况，酌情选择切口，从而避免了千篇一律的长切口导致的瘢痕增生、毛发损伤、头皮麻木等情况。手术采用高景恒教授[1]应用的低浓度局麻药肿胀麻醉，剥离较容易，术中出血较少，剥离过程中注意保护骨膜的完整，以便于皮下组织与骨膜的缝合固定。切开时刀与水平面呈一定角度，避免了毛囊的损伤，且毛囊可以从切口周缘长出毛发，使瘢痕不明显[2]。能否获得良好的远期效果在于额肌的处理，以往冠状切口的提升术可以使额肌皮瓣完全翻转，直视下剪除额肌，本术式由于切口小，皮瓣不能翻转，笔者在切口内应用小切口锯齿状除皱器对额肌进行拉锯式搔刮，使额肌与皮下组织分离，再用止血钳将部分额肌牵拉去除，可达到冠状长切口直视下去除额肌的同等效果。陈兵[3]报道了应用止血钳钳夹额肌，亦达到了较好的疗效。关于剥离范围及剥离深度的处理，梁伟中等[4]通过尸体解剖发现额部皮肤存在如下固位结构：眉内侧固位结构、额固位韧带、额肌下致密区、额骨颧突固位结构、眉区滑动结构，术中必须对这些固位结构进行充分松解，才能达到良好效果。邢新等[5]报道了在行额部剥离时在眶缘上 3～4cm 处从帽状腱膜下分离转变为骨膜下分离，骨膜下分离达眶上缘水平，完全去除眶上区组织与眶缘粘连，游离全层帽状腱膜，垂直方向提升、固定头皮可产生提眉效果，对上睑松弛亦有改善。在行额部两侧切口的提升术患者中，笔者对眉区的固位结构进行充分分离和松解，术后眉毛均有不同程度的提高。额部正中及两侧切口间距为0.5～1cm，可避免单一长切口的缝合张力在一条直线上，使缝合张力分散，切口愈合更为良好。牵拉皮肤，去除松弛皮肤后，笔者应用5×12圆针穿3-0 PGA可吸收线进行皮下组织与骨膜层的缝合，PGA缝合线植入组织后15日开始吸收，30日后大量吸收，皮下减张缝合的组织在术后15日已与骨膜愈合较牢固，该线符合强度要求且避免术后切口区出现线结反应。术中操作注意点：①额部两侧牵拉去除皮肤时注意两侧的对称性，避免术后两侧皮肤松弛程度不一致，而导致两侧眉毛高低不同，如术前存在两侧眉毛高低不一，则通过两侧的不等量去除，调整眉毛高度，直至两侧一致为止；②去除额肌时，注意去除的均匀性，避免额部出现凹凸不平。用止血钳去除皱眉肌、降眉肌时避免过度牵拉，以免损伤眶上神经及眶上血管；③关于发际高度的调整术前与患者商讨，骨膜的移动度较小且较坚韧，术中皮下组织与骨膜缝合固定后，额部高度也就基本确定；④笔者在眉毛上缘1.5cm以上平面去除部分额肌，保留了眉毛的正常抬举功能，避免产生患者所述的额部“压迫感”；⑤术后短期会在额部切口两侧形成皮赘[3]，一般会于术后1～2个月后逐渐萎缩而不明显。同传统术式相比，该术式创伤小，恢复快，但是如果额部皮肤过于松弛，该术式则不是首选，做好适应症的选择是确保达到术后预期效果的关键。
总之术前进行充分的沟通，术中精准的切开、止血、缝合等操作，术后对术区进行细心护理，避免出现并发症，努力提高患者的满意率。
[参考文献]
[1]高景恒.美容外科学[M]，2版.北京：北京科学技术出版社，2012：470.
[2]Niamtu J3rd.The subcutaneous brow and forehead lift：Face lift for the forehead and brow[J].Dermatol Surg，2008，34（10）：1350-1361.
[3]陈兵.小切口额部提升术的临床初探[J].中国美容医学，2003，12（2）：149-150.
[4]梁伟忠，张海明，冯越蹇.额部皮肤固位结构的解剖及其在整形美容外科的意义[J].解剖与临床，2006，11（5）：299-302.
[5]邢新，郭伶俐.面部年轻化手术体会[J].中国美容医学，2006， 15（11）：1233-1236.
[收稿日期]2014-09-25 [修回日期]2014-10-18
编辑/张惠娟
[关键词]额部；个性化切口；额部提升术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）20-1681-03
Clinical outcomes of forehead lifting applying individual incisions
SHEN Jun-guo，LIU Shuang-fei，CHANG Xiu-fen，DONG Li-na，BIAN Sen，DAI Jin-rong
（Department of Plastic Surgery，Tangshan Jinrong Hospital，Tangshan 063000，Hebei，China）
Abstract： Objective To evaluate the outcomes of forehead lifting applying individual incisions and the effects in treating forehead winkles and skin lifting. Methods From January，2012 to December，2013，we divided the patients into 3 styles according to the saggy circumstances of the middle and lateral forehead，and applied the middle incision or the lateral incision or the middle and the lateral incision correspondingly.We removed part of muscles of forehead from the incision and the subcutaneous tissues were fixed to frontal periosteum by PGA thread.22 patients were followed up 3 months to 12 months，observed the forehead wrinkles and skin laxity. Results Of 22 patients，18 cases belonged to the good grade，3 patients belonged to the general grade，1 patient belonged to the poor grade based on the evaluation criteria.The incisions had no obvious scar and both sides of the eyebrows could raise normally. Conclusion This style of surgery has the advantages of having significant effects，little tissue damage，recovering faster，less complications and deserves to clinical spread.
Key words：forehead；individual incisions；forehead lifting
由于求美意识的增强，实施额部提升术的患者年龄逐渐偏小，而传统的冠状切口的额部提升术，由于恢复时间长，损伤大，临床中开展的逐渐减少。笔者在临床工作中发现，在要求行额部提升术的患者中，可以将额部皮肤松弛情况分为以下三型：额部中央松弛明显，额部两侧（眉毛上方）松弛不明显型（Ⅰ型）；额部中央松弛不明显，额部两侧松弛明显型（Ⅱ型）；额部中央及两侧松弛均明显型（Ⅲ型）。针对这三型皮肤松弛的不同情况，笔者应用个性化的切口设计来进行矫正，现报道如下。
1 临床资料
选择我院2012年1月至2013年12月应用该术式进行额部提升的患者22例，其中女性20例，男性2例，其中额部皮肤松弛类型属于Ⅰ型者12例，Ⅱ型者6例，Ⅲ型者4例。年龄为35～55岁，平均年龄44岁，均为初次实施额部提升术。
2 手术方法
2.1 术前设计：标记切口位置，根据额部皮肤松弛情况，标记额部正中切口位置和（或者）额部两侧切口位置。根据额部宽度及患者要求选择额部发际缘或额部发际内切口，一般额部眉上缘至发际缘宽度大于6.5cm，选择发际缘切口，小于6.5cm，选择发际内切口。行发迹内切口时，切口距离发际缘约3～4cm。各切口长度根据额部皮肤松弛情况而定，如行额部正中切口及两侧切口者，则正中切口与两侧切口的间距为0.5～1cm。
2.2 操作方法
2.2.1 Ⅰ型额部皮肤松弛者采用额部正中切口额部提升术，具体手术方法：常规消毒 ，铺巾，可采用局麻或局麻结合静脉复合麻醉。切口采用1%利多卡因+1：200 000肾上腺素的麻药行切口麻醉，剥离区行0.1%利多卡因+1：200 000肾上腺素进行麻醉。额部发际缘切口时，切口与毛发生长方向平行，发迹内切口时则切口平行于毛发方向并与水平面呈10°～20°倾斜，切开深度至帽状腱膜下层，勿破坏骨膜层。在额部帽状腱膜下贴骨膜层用骨膜剥离子进行剥离，剥离区为切口两侧与眶上缘内侧1/2区域构成的梯形区域，小切口锯齿状除皱器进行拉锯式搔刮，弯止血钳弧形向上夹持额肌，去除部分额肌、皱眉肌、降眉肌，牵拉额部皮肤，去除多余皮肤，用3-0 PGA可吸收线将皮下层固定于骨膜层，6-0尼龙线间断缝合切口，切口放置负压引流管，术区常规加压包扎7天，引流管于术后24h拔除。 2.2.2 Ⅱ型额部皮肤松弛者采用额部两侧切口提升术，具体手术方法： 在双侧眉毛正上方发际缘或发际内标记切口线位置，切口位置选择同额部正中切口提升术，剥离范围为眉间川字纹区、一侧切口与同侧眶上缘之间区域，止血钳夹持去除部分额肌、皱眉肌、降眉肌，但保留两侧眉毛上方1.5cm平面以下的额肌，其余操作同额部正中切口提升术。
2.2.3 Ⅲ型额部皮肤松弛者，采用额部正中切口、额部两侧切口提升术，具体手术方法：分别于额部正中、两侧眉毛正上方的额部发际缘或发际内标记切口线位置，切口位置选择同额部正中切口及额部两侧切口提升术，3个切口间距0.5～1cm。剥离区域为额部正中切口加额部两侧切口剥离范围，其余操作同额部正中切口提升术。
3 结果
3.1效果评价：分别对22例患者术后3～12个月额部皱纹情况进行随访，并按下列标准进行评价。效果良好：额部深皱纹变浅，浅皱纹模糊或消失，额部皮肤松弛明显改善；效果一般：额部深皱纹有所变浅，存在少量的细小皱纹，皮肤松弛有所改善。效果差：额部仍存在明显的深浅不同的皱纹，皮肤松弛没有改善。本组病例中效果良好者18例，占81.8%；效果一般3例，占13.6%；效果差者1例，占4.5%。所有患者术后双侧眉毛均可正常抬举，无1例术后发生血肿，其中有2例发际缘切口者，切口位置瘢痕增生变宽，术后1年将增生瘢痕切除，而使切口不明显，余者术后6个月切口瘢痕已不明显。
3.2 典型病例：某女，42岁，额部中间部皮肤松弛明显，两侧眉毛下垂不明显，采用额部发际缘正中切口额部提升术，分别对术后3个月、术后12个月额部皮肤松弛情况进行回访，额部皮肤松弛得到明显改善。术前、术后额部皱纹及皮肤松弛情况见图1～4。
4 讨论
连接双侧耳轮前脚的冠状切口的额部提升术作为矫治额部皮肤松弛的基本术式，得到了广泛的应用，但其损伤大，容易对头皮毛发及神经造成损伤，且瘢痕较明显，限制了其应用。笔者采用的个性化小切口提升术式针对额部松弛的不同情况，酌情选择切口，从而避免了千篇一律的长切口导致的瘢痕增生、毛发损伤、头皮麻木等情况。手术采用高景恒教授[1]应用的低浓度局麻药肿胀麻醉，剥离较容易，术中出血较少，剥离过程中注意保护骨膜的完整，以便于皮下组织与骨膜的缝合固定。切开时刀与水平面呈一定角度，避免了毛囊的损伤，且毛囊可以从切口周缘长出毛发，使瘢痕不明显[2]。能否获得良好的远期效果在于额肌的处理，以往冠状切口的提升术可以使额肌皮瓣完全翻转，直视下剪除额肌，本术式由于切口小，皮瓣不能翻转，笔者在切口内应用小切口锯齿状除皱器对额肌进行拉锯式搔刮，使额肌与皮下组织分离，再用止血钳将部分额肌牵拉去除，可达到冠状长切口直视下去除额肌的同等效果。陈兵[3]报道了应用止血钳钳夹额肌，亦达到了较好的疗效。关于剥离范围及剥离深度的处理，梁伟中等[4]通过尸体解剖发现额部皮肤存在如下固位结构：眉内侧固位结构、额固位韧带、额肌下致密区、额骨颧突固位结构、眉区滑动结构，术中必须对这些固位结构进行充分松解，才能达到良好效果。邢新等[5]报道了在行额部剥离时在眶缘上 3～4cm 处从帽状腱膜下分离转变为骨膜下分离，骨膜下分离达眶上缘水平，完全去除眶上区组织与眶缘粘连，游离全层帽状腱膜，垂直方向提升、固定头皮可产生提眉效果，对上睑松弛亦有改善。在行额部两侧切口的提升术患者中，笔者对眉区的固位结构进行充分分离和松解，术后眉毛均有不同程度的提高。额部正中及两侧切口间距为0.5～1cm，可避免单一长切口的缝合张力在一条直线上，使缝合张力分散，切口愈合更为良好。牵拉皮肤，去除松弛皮肤后，笔者应用5×12圆针穿3-0 PGA可吸收线进行皮下组织与骨膜层的缝合，PGA缝合线植入组织后15日开始吸收，30日后大量吸收，皮下减张缝合的组织在术后15日已与骨膜愈合较牢固，该线符合强度要求且避免术后切口区出现线结反应。术中操作注意点：①额部两侧牵拉去除皮肤时注意两侧的对称性，避免术后两侧皮肤松弛程度不一致，而导致两侧眉毛高低不同，如术前存在两侧眉毛高低不一，则通过两侧的不等量去除，调整眉毛高度，直至两侧一致为止；②去除额肌时，注意去除的均匀性，避免额部出现凹凸不平。用止血钳去除皱眉肌、降眉肌时避免过度牵拉，以免损伤眶上神经及眶上血管；③关于发际高度的调整术前与患者商讨，骨膜的移动度较小且较坚韧，术中皮下组织与骨膜缝合固定后，额部高度也就基本确定；④笔者在眉毛上缘1.5cm以上平面去除部分额肌，保留了眉毛的正常抬举功能，避免产生患者所述的额部“压迫感”；⑤术后短期会在额部切口两侧形成皮赘[3]，一般会于术后1～2个月后逐渐萎缩而不明显。同传统术式相比，该术式创伤小，恢复快，但是如果额部皮肤过于松弛，该术式则不是首选，做好适应症的选择是确保达到术后预期效果的关键。
总之术前进行充分的沟通，术中精准的切开、止血、缝合等操作，术后对术区进行细心护理，避免出现并发症，努力提高患者的满意率。
[参考文献]
[1]高景恒.美容外科学[M]，2版.北京：北京科学技术出版社，2012：470.
[2]Niamtu J3rd.The subcutaneous brow and forehead lift：Face lift for the forehead and brow[J].Dermatol Surg，2008，34（10）：1350-1361.
[3]陈兵.小切口额部提升术的临床初探[J].中国美容医学，2003，12（2）：149-150.
[4]梁伟忠，张海明，冯越蹇.额部皮肤固位结构的解剖及其在整形美容外科的意义[J].解剖与临床，2006，11（5）：299-302.
[5]邢新，郭伶俐.面部年轻化手术体会[J].中国美容医学，2006， 15（11）：1233-1236.
[收稿日期]2014-09-25 [修回日期]2014-10-18
编辑/张惠娟