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摘要： 目的：探讨急性硬膜下血肿的治疗。方法：回顾性分析60例急性硬膜下血肿的手术治疗。结果：51例手术治疗存活，9例死亡，38例半年～2年随访，恢复正常工作和生活。结论：急性硬膜下血肿患者，病情发展迅速，确诊后应尽快手术治疗。迅速解除脑受压和减轻脑缺氧是提高手术成功率和患者生存质量的关键。
关键词：急性硬膜下血肿；手术治疗
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0053-01
在硬脑膜下血肿中，绝大多数位于幕上，幕下者极为罕见。血肿可为单侧或双侧。双侧血肿约占全数之15%，其发生率远较硬脑膜外血肿为高，故手术探查时常应作双侧钻孔。了解血肿的出血来源及其分布情况对手术定位有一定帮助[1]。硬脑膜下血肿常伴有头皮损伤和颅骨骨折，这两者表明暴力的着力部位。选取临床2011年6月～2013年6月收治的急性硬脑膜下血肿患者手术治疗方法进行分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的60例急性硬膜下血肿患者，其中男45例，女15例，年龄19～75岁。交通肇事伤42例，坠落伤6例，打击伤12例。均有头痛，发生偏瘫46例； 血肿量<30 ml 20例，血肿量>30 ml 40例。经CT检查诊断为硬膜外血肿。
1.2手术治疗
1.2.1骨窗或骨瓣开颅血肿清除术：是治疗急性硬膜下血肿最常用的手术方式，适用于病情发展快，血肿定位明确，血肿以血凝块为主，钻孔探查难以排出或钻孔冲洗引流过程中新鲜血液不断流出者。
1.2.2内减压术：适用于严重的复合性硬膜下血肿，术前已经形成脑疝者。急性硬膜下血肿伴有严重的脑挫裂伤和脑水肿或脑肿胀时，经彻底清除血肿及破碎的脑组织，脑压仍不能缓解，常需切除颞极及额极，进行内减压。
1.2.3颞肌下减压术：一般多行单侧减压，必要时可行双侧颞肌下减压。咬除颞骨鳞部及部分额骨及顶骨，骨窗可达8～10 cm，然后放射状剪开硬膜达骨窗边缘，颞肌筋膜不予缝合，以充分减压。
1.2.4去骨瓣减压术：即去除骨瓣，敞开硬脑膜，仅将头皮缝合以便减压。大骨瓣去除后，由于脑膨出导致的脑移位、变形和脑脊液流向紊乱，早期可致局部水肿加重，脑结构变形，增加神经缺损，晚期可导致脑软化、积液、穿通畸形及癫痫等并发症，应严格掌握指征。大骨瓣减压的指征为：特重型颅脑损伤，急性硬膜下血肿伴有严重的脑挫裂伤、脑组织肿胀，清除血肿后颅内压仍很高；急性硬膜下血肿时间较长，术前已形成脑疝，清除血肿后减压不满意者；弥漫性脑损伤，严重的脑水肿，脑疝形成，CT扫描硬膜下薄层血肿或无血肿；术前双侧瞳孔散大，对光反应消失，去大脑强直。
1.2.5亚急性硬膜下血肿的手术治疗分：骨窗或骨瓣开颅血肿清除术。血肿穿刺引流术。由于亚急性硬膜下血肿多液化较完全，大部分适合穿刺引流术治疗。也可配合血肿的纤溶治疗，即向血肿腔内注入尿激酶1～2万国际单位，每日1～2次，将凝固血肿液化后引出。
2结果
1例手术治疗存活，9例死亡，38例半年～2年随访，恢复正常工作和生活。
3讨论
在硬脑膜下血肿中，绝大多数位于幕上，幕下者极为罕见。血肿可为单侧或双侧。双侧血肿约占全数之15%，其发生率远较硬脑膜外血肿为高，故手术探查时常应作双侧钻孔。了解血肿的出血来源及其分布情况对手术定位有一定帮助。硬脑膜下血肿常伴有头皮损伤和颅骨骨折，这两者表明暴力的着力部位。如结合上述发病机理，对手术时血肿定位也有帮助。
一般在伤后1天以内者为新鲜血液或较软的凝块；在1～3天内，凝块变硬并与脑膜开始粘着；在3～15天内开始液化，血肿转变为褐色液体；其中混有柔软易碎的棕色凝块。在血肿表面并有由肉芽组织和间皮细胞构成的包膜；后者与脑膜粘着较著，与蛛网膜粘着较少、少数血肿可不发生液化，长期存留后，可机化成一块结缔组织[2]。
急性硬脑膜下血肿在手术之前大多不能完全确定诊断，通常先作探查性钻孔。亚急性和慢性血肿在术前大多能进行充分的辅助检查；诊断确定，可以直接进行清除手术。钻孔冲洗优点为手术简便，节省时间，创伤性较小，大多数硬脑膜下血肿都可用此法清除。对于亚急性和慢性血肿，手术时出血已经停止，不存在止血问题，此法尤为适用。缺点是手术显露较差，而且如有继续出血，常无法止住；对于较坚硬的血块，常不能全部清除；如有血块遗留，将来液化后能引起血肿复发。这样就可能在钻孔冲洗法不能完全清除血肿或发现硬脑膜下有新鲜出血时，改作骨片成形术。术后血肿腔内用橡皮片或橡皮管作闭合引流24h。骨瓣成形术此法适用于钻孔法不能应用的场合。其优点为手术显露较好，可以清除固体血肿和进行止血。急性血肿（特别是源于脑裂伤的血肿）常有活动出血，而并存的脑裂伤和脑内血肿常需手术处理，在这种场合下，骨瓣成形术是唯一适宜的方法。其缺点为手术较复杂，费时较多，创伤性亦较大，因此在病情紧急的患者中，最好先用钻孔法将血肿大部清除，等脑压下降病情稳定后，再将钻孔连成骨瓣，进一步处理。手术方法与一般开颅术相同[3]。所应注意的是有些急性患者伴有较严重的脑实质损伤，脑水肿较为严重，脑压很高。这时如骤然切开硬脑膜，有发生急性脑肿胀和脑膨出的危险。在急性血肿中，用骨瓣成形或颞肌下减压术清除血肿后，还存在着是否需要进行减压的问题。作者认为如果脑压较低，可不必作减压术，可将硬脑缝合如常；如果脑压并不太低或较高，缝合硬脑膜较紧张，或者脑实质损伤较为严重，估计术后有脑水肿可能时，以作减压术较为安全。
急性和亚急性硬脑膜下血肿常伴有较严重的脑实质损伤，患者病情多较严重，因此术后还须给与积极的非手术治疗。由于同一原因，这两种血肿的死亡率也较高。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版. 北京：人民卫生出版社，2008，249-250.
[2]吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001，169.
[3]黄新，史继新，杭春华，等. 颅内动脉瘤破裂致硬膜下血肿[J]. 中国脑血管病杂志，2006，3：322～324.
关键词：急性硬膜下血肿；手术治疗
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0053-01
在硬脑膜下血肿中，绝大多数位于幕上，幕下者极为罕见。血肿可为单侧或双侧。双侧血肿约占全数之15%，其发生率远较硬脑膜外血肿为高，故手术探查时常应作双侧钻孔。了解血肿的出血来源及其分布情况对手术定位有一定帮助[1]。硬脑膜下血肿常伴有头皮损伤和颅骨骨折，这两者表明暴力的着力部位。选取临床2011年6月～2013年6月收治的急性硬脑膜下血肿患者手术治疗方法进行分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的60例急性硬膜下血肿患者，其中男45例，女15例，年龄19～75岁。交通肇事伤42例，坠落伤6例，打击伤12例。均有头痛，发生偏瘫46例； 血肿量<30 ml 20例，血肿量>30 ml 40例。经CT检查诊断为硬膜外血肿。
1.2手术治疗
1.2.1骨窗或骨瓣开颅血肿清除术：是治疗急性硬膜下血肿最常用的手术方式，适用于病情发展快，血肿定位明确，血肿以血凝块为主，钻孔探查难以排出或钻孔冲洗引流过程中新鲜血液不断流出者。
1.2.2内减压术：适用于严重的复合性硬膜下血肿，术前已经形成脑疝者。急性硬膜下血肿伴有严重的脑挫裂伤和脑水肿或脑肿胀时，经彻底清除血肿及破碎的脑组织，脑压仍不能缓解，常需切除颞极及额极，进行内减压。
1.2.3颞肌下减压术：一般多行单侧减压，必要时可行双侧颞肌下减压。咬除颞骨鳞部及部分额骨及顶骨，骨窗可达8～10 cm，然后放射状剪开硬膜达骨窗边缘，颞肌筋膜不予缝合，以充分减压。
1.2.4去骨瓣减压术：即去除骨瓣，敞开硬脑膜，仅将头皮缝合以便减压。大骨瓣去除后，由于脑膨出导致的脑移位、变形和脑脊液流向紊乱，早期可致局部水肿加重，脑结构变形，增加神经缺损，晚期可导致脑软化、积液、穿通畸形及癫痫等并发症，应严格掌握指征。大骨瓣减压的指征为：特重型颅脑损伤，急性硬膜下血肿伴有严重的脑挫裂伤、脑组织肿胀，清除血肿后颅内压仍很高；急性硬膜下血肿时间较长，术前已形成脑疝，清除血肿后减压不满意者；弥漫性脑损伤，严重的脑水肿，脑疝形成，CT扫描硬膜下薄层血肿或无血肿；术前双侧瞳孔散大，对光反应消失，去大脑强直。
1.2.5亚急性硬膜下血肿的手术治疗分：骨窗或骨瓣开颅血肿清除术。血肿穿刺引流术。由于亚急性硬膜下血肿多液化较完全，大部分适合穿刺引流术治疗。也可配合血肿的纤溶治疗，即向血肿腔内注入尿激酶1～2万国际单位，每日1～2次，将凝固血肿液化后引出。
2结果
1例手术治疗存活，9例死亡，38例半年～2年随访，恢复正常工作和生活。
3讨论
在硬脑膜下血肿中，绝大多数位于幕上，幕下者极为罕见。血肿可为单侧或双侧。双侧血肿约占全数之15%，其发生率远较硬脑膜外血肿为高，故手术探查时常应作双侧钻孔。了解血肿的出血来源及其分布情况对手术定位有一定帮助。硬脑膜下血肿常伴有头皮损伤和颅骨骨折，这两者表明暴力的着力部位。如结合上述发病机理，对手术时血肿定位也有帮助。
一般在伤后1天以内者为新鲜血液或较软的凝块；在1～3天内，凝块变硬并与脑膜开始粘着；在3～15天内开始液化，血肿转变为褐色液体；其中混有柔软易碎的棕色凝块。在血肿表面并有由肉芽组织和间皮细胞构成的包膜；后者与脑膜粘着较著，与蛛网膜粘着较少、少数血肿可不发生液化，长期存留后，可机化成一块结缔组织[2]。
急性硬脑膜下血肿在手术之前大多不能完全确定诊断，通常先作探查性钻孔。亚急性和慢性血肿在术前大多能进行充分的辅助检查；诊断确定，可以直接进行清除手术。钻孔冲洗优点为手术简便，节省时间，创伤性较小，大多数硬脑膜下血肿都可用此法清除。对于亚急性和慢性血肿，手术时出血已经停止，不存在止血问题，此法尤为适用。缺点是手术显露较差，而且如有继续出血，常无法止住；对于较坚硬的血块，常不能全部清除；如有血块遗留，将来液化后能引起血肿复发。这样就可能在钻孔冲洗法不能完全清除血肿或发现硬脑膜下有新鲜出血时，改作骨片成形术。术后血肿腔内用橡皮片或橡皮管作闭合引流24h。骨瓣成形术此法适用于钻孔法不能应用的场合。其优点为手术显露较好，可以清除固体血肿和进行止血。急性血肿（特别是源于脑裂伤的血肿）常有活动出血，而并存的脑裂伤和脑内血肿常需手术处理，在这种场合下，骨瓣成形术是唯一适宜的方法。其缺点为手术较复杂，费时较多，创伤性亦较大，因此在病情紧急的患者中，最好先用钻孔法将血肿大部清除，等脑压下降病情稳定后，再将钻孔连成骨瓣，进一步处理。手术方法与一般开颅术相同[3]。所应注意的是有些急性患者伴有较严重的脑实质损伤，脑水肿较为严重，脑压很高。这时如骤然切开硬脑膜，有发生急性脑肿胀和脑膨出的危险。在急性血肿中，用骨瓣成形或颞肌下减压术清除血肿后，还存在着是否需要进行减压的问题。作者认为如果脑压较低，可不必作减压术，可将硬脑缝合如常；如果脑压并不太低或较高，缝合硬脑膜较紧张，或者脑实质损伤较为严重，估计术后有脑水肿可能时，以作减压术较为安全。
急性和亚急性硬脑膜下血肿常伴有较严重的脑实质损伤，患者病情多较严重，因此术后还须给与积极的非手术治疗。由于同一原因，这两种血肿的死亡率也较高。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版. 北京：人民卫生出版社，2008，249-250.
[2]吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001，169.
[3]黄新，史继新，杭春华，等. 颅内动脉瘤破裂致硬膜下血肿[J]. 中国脑血管病杂志，2006，3：322～324.