论文部分内容阅读
【关键词】 破伤风;误诊
文章编号:1003-1383(2010)04-0456-02 中图分类号:R 633+.1 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.042
破伤风是外科常见病,因该病早期表现不典型而收入非外科科室。现将工作中遇到的3例破伤风误诊病例进行分析。
临床资料
例1,男性,63岁,农民。因背部疼痛2天入院。患者于2天前,干农活后出现腰背部疼痛,转身或弯腰时加重,伴僵硬,无伴发热、发冷、尿频尿急。即到当地诊所就诊,按腰肌劳损治疗,肌注祖师麻,口服颅通定止痛,病情无缓解,相反疼痛反射至上腹部。既往史:否认有外伤史。入院查体:神清,被动体位,无张口困难,颈软,心肺正常。腹肌稍紧张,上腹部轻压痛。背部、腰部肌肉僵硬、强直,无明显触痛,双下肢肌张力增高。患者因病情加重,由救护车接回我院,做胸、腰椎X线片后,先后请神经内科、外科会诊,神经内科考虑“破伤风?”外科考虑“背部风湿性肌炎?”,因破伤风临床表现不典型,收入内科治疗。入院第2天,又出现颈肌僵硬、强直,颈抵抗,经暗示疗法,似有减轻,又考虑有癔病。第4天,出现张口困难、痰多,咀嚼肌、颈部、背部、腰部及腹部肌群持续性僵硬,强直,有阵发性肌痉挛、抽搐,刺激时明显。这时才又考虑破伤风,转外科按破伤风治疗,痊愈。
例2,女性,55岁,农民,因吞咽困难、呛咳1周入院。患者于1周前,自觉头痛、全身不适,即口服去痛片,止头痛,但又出现吞咽困难,饮水呛咳,不能进食,无发热抽搐,大小便失禁。即到当地卫生站就诊、治疗,病情无好转。后到我院做食道吞钡造影,提示未见明确食道器质性病变,做头颅CT,提示右侧基底节区腔隙性脑梗死,门诊收入院。既往无外伤史、皮肤感染病史。入院查体:神清,自动体位,口唇无紫绀,张口正常,颈软,心肺腹正常。神经系统检查,构音含糊,余神经系统无异常。诊断:脑干梗死?神经官能症。予以降颅内压,清除氧自由基,营养脑细胞,对症治疗。第4天,出现牙关紧闭,张口困难,轻度苦笑面容,颈肌痉挛,腰背部肌僵直,角弓反张,并有大汗淋漓,考虑破伤风,即转外科治疗,痊愈。
例3,男性,66岁,城镇居民。因咳嗽、咳痰4天,张口受限、咽痛2天收入感染性疾病科。患者于入院前4天,出现咳嗽、咳少量白色黏液痰,伴午后潮热及夜间盗汗,无胸痛、咯血。曾在当地诊所诊治,无明显改善。2天前出现张口受限,咽痛,进食困难,无角弓反张,无昏迷、四肢抽搐。既往史:于2个月前,因“右头顶头皮癌肿并感染、颅骨缺损”在我院神经外科住院治疗。入院查体:神清,被动体位,头部右侧有一8 cm×10 cm的颅骨缺损区,形似火山口,火山底部见脑组织及血管搏动,火山口周边头皮腐烂化脓,奇臭并有渗液,并外敷黑色的中草药。张口受限,齿距仅有一小缝隙,咀嚼肌紧张。颈硬。两肺闻及少许散在细小湿性啰音。腹肌软。四肢肌力、肌张力正常。诊断:“1.肺结核进展期?2.右头顶头皮癌肿并感染”,予以对症支持疗法。入院当晚,该科请神经外科会诊,会诊意见:“未除癌肿侵犯咽部、颈部”。第2天下午,出现气紧、呼吸困难、鼻翼扇动、口唇紫绀,喉部可闻及较多的痰鸣音。经吸痰,吸氧,静滴氨茶碱,病情有所缓解,呼吸困难改善。之后,先后请神经内科、骨科(我院收住的破伤风病人均在该科治疗)会诊,排除狂犬病,均考虑破伤风。晚上,患者频繁喉部痉挛,呼吸困难。因患者及家属均不同意气管切开及转科治疗,并放弃抢救,于当晚自动出院。
讨论
破伤风是破伤风杆菌经皮肤或黏膜伤口侵入人体,在缺氧环境下生长繁殖,产生外毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染。生成的外毒素有痉挛毒素及溶血毒素两种。痉挛毒素是由轻链、重链构成的一种蛋白,重链能与神经节苷脂结合,轻链则有毒性。伤口局部的痉挛毒素吸收后经由运动神经干或经由淋巴系统和血液系统循环,到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核,结合在灰质中突触上,抑制神经递质释放。通过抑制中枢神经对运动神经元的控制,使得运动神经元对传入的刺激反射强化,引起全身横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。由于交感神经也受到毒素的影响,引起心动过速,血压波动,大汗淋漓以及心律不齐,外周血管收缩等症状。破伤风潜伏期通常为7～8日,平均6～14日。初起可有头晕、乏力、烦躁、出汗、反射亢进、咬肌酸痛、张口不便等前驱症状,这些症状缺乏特异性,持续1～2日,随之出现肌持续性收缩的典型表现。最初是咀嚼肌,其后依次累及面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌与肋间肌群。面部表情肌的痉挛收缩、口角歪斜,形成“苦笑”面容。颈部肌收缩,出现颈项强直,头向后仰。胸腹背部肌强直性收缩,使得腰部前凸,头足后屈,呈“角弓反张”。在肌强直的基础上,轻微的刺激,如声、光、触碰、咳嗽、吞咽均可诱发强烈的阵发性痉挛。发作时患者呼吸急促,面色发绀,口吐白沫,手足搐搦,头频频后仰,全身大汗,但病人神志始终清醒[1]。
目前,临床上尚无直接测定破伤风毒素的方法[1],故诊断破伤风,主要根据患者的病史及临床表现,包括:①外伤史;②下颌肌肉强直,痉挛所致的张口困难;③颈及其他部位的肌强直,吞咽困难,易激惹和反射亢进;④轻微刺激引起的痛性惊厥[3]。3例破伤风的误诊,笔者认为与以下几点有关:①早期缺乏典型症状和体征,接诊医师对不典型的体征没有进一步分析,因而误诊。如例1,最初的体征为背部疼痛、僵硬,而不是张口困难,牙关紧闭,此外,家属未提供有否外伤史,因而不易考虑破伤风。②鉴别诊断能力不强。破伤风,脑干梗死均可引起脑干的运动神经核损伤,均可出现吞咽困难,饮水呛咳,痰多,不能伸舌。两者的区别是:是否有持续性咀嚼肌僵硬,有则破伤风可能性大,否则脑干梗死可能性大。例2每日查房没有注意检查咀嚼肌,此外,头颅CT提示脑梗死,没有进一步分析,就考虑脑干梗死引起吞咽困难,因而误诊。③诊断思路狭窄,常局限本专业、系统的疾病谱内,对本专业、系统疾病以外的不常见症状、体征不会分析。例3,曾在我院神经外科住院治疗,已确诊为右头顶头皮癌肿,此次住院,出现张口受限,神经外科医师会诊后即首先考虑癌肿侵犯咽部、颈部。癌肿转移至咽、颈部,常见的症状是吞咽困难,声音嘶哑,少见张口受限。此外,癌肿溃烂的周边外敷中草药,有腐烂的脓液流出,极易感染破伤风杆菌,会诊时,没有考虑到这些因素因而误诊。④医学知识不全面,许多临床医师对破伤风缺乏足够认识,对不典型的缺乏警惕性[3],因而不及时请外科会诊。针对以上误诊的原因,下列措施可能有助于减少误诊:①加强临床医学知识学习,扩大知识面,将诊断思路拓宽一些,掌握疾病诊断和鉴别诊断方法。②对有外伤史,正存在肌强直的农民患者要提高警惕,在诊断时,将破伤风考虑进去。③对不典型症状、体征,不能排除破伤风,要及时科内会诊或及早请外科会诊。
参考文献
[1]陈孝平.外科学(上册)[M].北京:人民卫生出版社,2005:217-218.
[2]周 东.经内科疑难病案[M].北京:人民卫生出版社,2007:92.
[3]刁永艳,詹金美,邢德军,等.1例破伤风多次误诊分析[J].内科理论与实践,2007,2(6):446.
(收稿日期:2010-06-22 修回日期:2010-07-25)
(编辑:梁明佩)
文章编号:1003-1383(2010)04-0456-02 中图分类号:R 633+.1 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.042
破伤风是外科常见病,因该病早期表现不典型而收入非外科科室。现将工作中遇到的3例破伤风误诊病例进行分析。
临床资料
例1,男性,63岁,农民。因背部疼痛2天入院。患者于2天前,干农活后出现腰背部疼痛,转身或弯腰时加重,伴僵硬,无伴发热、发冷、尿频尿急。即到当地诊所就诊,按腰肌劳损治疗,肌注祖师麻,口服颅通定止痛,病情无缓解,相反疼痛反射至上腹部。既往史:否认有外伤史。入院查体:神清,被动体位,无张口困难,颈软,心肺正常。腹肌稍紧张,上腹部轻压痛。背部、腰部肌肉僵硬、强直,无明显触痛,双下肢肌张力增高。患者因病情加重,由救护车接回我院,做胸、腰椎X线片后,先后请神经内科、外科会诊,神经内科考虑“破伤风?”外科考虑“背部风湿性肌炎?”,因破伤风临床表现不典型,收入内科治疗。入院第2天,又出现颈肌僵硬、强直,颈抵抗,经暗示疗法,似有减轻,又考虑有癔病。第4天,出现张口困难、痰多,咀嚼肌、颈部、背部、腰部及腹部肌群持续性僵硬,强直,有阵发性肌痉挛、抽搐,刺激时明显。这时才又考虑破伤风,转外科按破伤风治疗,痊愈。
例2,女性,55岁,农民,因吞咽困难、呛咳1周入院。患者于1周前,自觉头痛、全身不适,即口服去痛片,止头痛,但又出现吞咽困难,饮水呛咳,不能进食,无发热抽搐,大小便失禁。即到当地卫生站就诊、治疗,病情无好转。后到我院做食道吞钡造影,提示未见明确食道器质性病变,做头颅CT,提示右侧基底节区腔隙性脑梗死,门诊收入院。既往无外伤史、皮肤感染病史。入院查体:神清,自动体位,口唇无紫绀,张口正常,颈软,心肺腹正常。神经系统检查,构音含糊,余神经系统无异常。诊断:脑干梗死?神经官能症。予以降颅内压,清除氧自由基,营养脑细胞,对症治疗。第4天,出现牙关紧闭,张口困难,轻度苦笑面容,颈肌痉挛,腰背部肌僵直,角弓反张,并有大汗淋漓,考虑破伤风,即转外科治疗,痊愈。
例3,男性,66岁,城镇居民。因咳嗽、咳痰4天,张口受限、咽痛2天收入感染性疾病科。患者于入院前4天,出现咳嗽、咳少量白色黏液痰,伴午后潮热及夜间盗汗,无胸痛、咯血。曾在当地诊所诊治,无明显改善。2天前出现张口受限,咽痛,进食困难,无角弓反张,无昏迷、四肢抽搐。既往史:于2个月前,因“右头顶头皮癌肿并感染、颅骨缺损”在我院神经外科住院治疗。入院查体:神清,被动体位,头部右侧有一8 cm×10 cm的颅骨缺损区,形似火山口,火山底部见脑组织及血管搏动,火山口周边头皮腐烂化脓,奇臭并有渗液,并外敷黑色的中草药。张口受限,齿距仅有一小缝隙,咀嚼肌紧张。颈硬。两肺闻及少许散在细小湿性啰音。腹肌软。四肢肌力、肌张力正常。诊断:“1.肺结核进展期?2.右头顶头皮癌肿并感染”,予以对症支持疗法。入院当晚,该科请神经外科会诊,会诊意见:“未除癌肿侵犯咽部、颈部”。第2天下午,出现气紧、呼吸困难、鼻翼扇动、口唇紫绀,喉部可闻及较多的痰鸣音。经吸痰,吸氧,静滴氨茶碱,病情有所缓解,呼吸困难改善。之后,先后请神经内科、骨科(我院收住的破伤风病人均在该科治疗)会诊,排除狂犬病,均考虑破伤风。晚上,患者频繁喉部痉挛,呼吸困难。因患者及家属均不同意气管切开及转科治疗,并放弃抢救,于当晚自动出院。
讨论
破伤风是破伤风杆菌经皮肤或黏膜伤口侵入人体,在缺氧环境下生长繁殖,产生外毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染。生成的外毒素有痉挛毒素及溶血毒素两种。痉挛毒素是由轻链、重链构成的一种蛋白,重链能与神经节苷脂结合,轻链则有毒性。伤口局部的痉挛毒素吸收后经由运动神经干或经由淋巴系统和血液系统循环,到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核,结合在灰质中突触上,抑制神经递质释放。通过抑制中枢神经对运动神经元的控制,使得运动神经元对传入的刺激反射强化,引起全身横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。由于交感神经也受到毒素的影响,引起心动过速,血压波动,大汗淋漓以及心律不齐,外周血管收缩等症状。破伤风潜伏期通常为7～8日,平均6～14日。初起可有头晕、乏力、烦躁、出汗、反射亢进、咬肌酸痛、张口不便等前驱症状,这些症状缺乏特异性,持续1～2日,随之出现肌持续性收缩的典型表现。最初是咀嚼肌,其后依次累及面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌与肋间肌群。面部表情肌的痉挛收缩、口角歪斜,形成“苦笑”面容。颈部肌收缩,出现颈项强直,头向后仰。胸腹背部肌强直性收缩,使得腰部前凸,头足后屈,呈“角弓反张”。在肌强直的基础上,轻微的刺激,如声、光、触碰、咳嗽、吞咽均可诱发强烈的阵发性痉挛。发作时患者呼吸急促,面色发绀,口吐白沫,手足搐搦,头频频后仰,全身大汗,但病人神志始终清醒[1]。
目前,临床上尚无直接测定破伤风毒素的方法[1],故诊断破伤风,主要根据患者的病史及临床表现,包括:①外伤史;②下颌肌肉强直,痉挛所致的张口困难;③颈及其他部位的肌强直,吞咽困难,易激惹和反射亢进;④轻微刺激引起的痛性惊厥[3]。3例破伤风的误诊,笔者认为与以下几点有关:①早期缺乏典型症状和体征,接诊医师对不典型的体征没有进一步分析,因而误诊。如例1,最初的体征为背部疼痛、僵硬,而不是张口困难,牙关紧闭,此外,家属未提供有否外伤史,因而不易考虑破伤风。②鉴别诊断能力不强。破伤风,脑干梗死均可引起脑干的运动神经核损伤,均可出现吞咽困难,饮水呛咳,痰多,不能伸舌。两者的区别是:是否有持续性咀嚼肌僵硬,有则破伤风可能性大,否则脑干梗死可能性大。例2每日查房没有注意检查咀嚼肌,此外,头颅CT提示脑梗死,没有进一步分析,就考虑脑干梗死引起吞咽困难,因而误诊。③诊断思路狭窄,常局限本专业、系统的疾病谱内,对本专业、系统疾病以外的不常见症状、体征不会分析。例3,曾在我院神经外科住院治疗,已确诊为右头顶头皮癌肿,此次住院,出现张口受限,神经外科医师会诊后即首先考虑癌肿侵犯咽部、颈部。癌肿转移至咽、颈部,常见的症状是吞咽困难,声音嘶哑,少见张口受限。此外,癌肿溃烂的周边外敷中草药,有腐烂的脓液流出,极易感染破伤风杆菌,会诊时,没有考虑到这些因素因而误诊。④医学知识不全面,许多临床医师对破伤风缺乏足够认识,对不典型的缺乏警惕性[3],因而不及时请外科会诊。针对以上误诊的原因,下列措施可能有助于减少误诊:①加强临床医学知识学习,扩大知识面,将诊断思路拓宽一些,掌握疾病诊断和鉴别诊断方法。②对有外伤史,正存在肌强直的农民患者要提高警惕,在诊断时,将破伤风考虑进去。③对不典型症状、体征,不能排除破伤风,要及时科内会诊或及早请外科会诊。
参考文献
[1]陈孝平.外科学(上册)[M].北京:人民卫生出版社,2005:217-218.
[2]周 东.经内科疑难病案[M].北京:人民卫生出版社,2007:92.
[3]刁永艳,詹金美,邢德军,等.1例破伤风多次误诊分析[J].内科理论与实践,2007,2(6):446.
(收稿日期:2010-06-22 修回日期:2010-07-25)
(编辑:梁明佩)