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【摘要】目的：提高对十二指肠间质瘤的临床特点、病理和免疫组织化学(免疫组化)及治疗方法的认识。方法：对报道1例十二指肠间质瘤的临床资料进行数理分析，并结合文献进行复习和讨论。结果：该例主要临床表现为腹痛、排黑便，上腹部CT、磁共振和胃镜检查均提示十二指肠肿瘤，行十二指肠肿瘤切除术，术后病理检查示十二指肠梭形细胞瘤，免疫组化结果示肿瘤细胞CD117（+），CD34（+），结合蛋白（-），S-100蛋白（-），肌动蛋白（-），最后确诊为十二指肠良性间质瘤。结论：十二指肠间质瘤临床少见，症状无特异性，主要依靠组织病理及免疫组化检查来确诊，免疫组化表型特征为CD117（+），CD34（+），治疗方法以手术切除为主。
【关键词】十二指肠;间质瘤;免疫组织化学;间质细胞
Between the duodenum the nature lump 1 example and the literature review
HEGui-zhong
【Abstract】Objeetive:Enhances to the duodenum between the nature lump clinical characteristic, the pathology and the immunity histochemistry (immunity group) and the method of treatment understanding. Method: To reported between 1 example duodenum the nature lump clinical material enters the number of lines principle analysis, and the union literature carries on the review and the discussion. Result：This example main clinical manifestation for the abdominal pain, the platoon is black then, epigastrium CT, the magnetic resonance and the gastroscopy prompt the duodenum tumor, the good duodenum tumor excision method, after the technique the pathology inspection shows the duodenum fusiform shape cell lump, the immunity group result shows tumor cell CD117 (+), CD34 (+), the union protein (-), the S-100 protein (-), the muscle moves the protein (-), finally diagnoses for the duodenum benignity the nature lump. Conclusion: Between the duodenum the nature lump clinical is rare, the symptom does not have the specificity, mainly depends upon the organization pathology and the immunity group inspection diagnoses, the immunity group phaenotype characteristic is CD117 (+), CD34 (+), the method of treatment to the surgery excises primarily.
【Key words】Duodenum; Nature lump; Immunity histochemistry; Intersititial cell
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)是由Mazur等1983年提出的，可能起源于Cajal间质细胞，是一种独立的源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化肿瘤。GIST可发生在消化道的各个部位，最常发生于胃(60%～70%)、小肠(25%～35%)、结直肠(5%)、食管(小于2%)，偶尔可原发于网膜、肠系膜和腹膜后，而发生在十二指肠者极为少见[1～3]。我院于2006年6月收治十二指肠间质瘤1例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:患者，女，70岁，因头晕、乏力5日，腹痛、排黑便1日于2006-06-10入院。既往有高血压史。体格检查：体温37.2℃，脉搏101次/分，呼吸21次/分，血压102/60mmHg(10mmHg=1.33kPa)。神志清晰，重度贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。心、肺无异常。腹平软，剑突下压痛明显，无反跳痛，未扪及包块，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音(－)，肠鸣音约3次/分。
2.2 实验室及影像学检查:实验室检查血常规：血红蛋白43g/L，白细胞20.4×109/L，血小板251×109/L。粪便常规隐血(++)，血尿素氮10.2mmol/L。辅助检查：上消化道钡餐示胃蠕动排空障碍，胃、十二指肠未见器质性病变。胃镜检查示十二指肠降部肿物并活动性出血，考虑平滑肌瘤的可能性大。腹部B超检查示胆囊内多发性结石，肝脾胰未见明显异常。由于条件受限未作CT、MIR检查。
2.3 手术方式:经内科积极治疗包括补液、奥美拉唑抑酸和止血敏止血等措施，患者生命体征平稳，但仍有排黑便，于2006-06-13在硬膜外阻滞下行十二指肠肿瘤切除术。术中发现十二指肠降段肠腔内有一葫芦状肿块，约5cm×3cm×3cm，位于十二指肠乳头口侧旁0.8cm，予以完整切除。
2.4 结果：术后标本病理检查示十二指肠梭形细胞瘤，考虑间质瘤或平滑肌瘤或神经鞘瘤。免疫组化结果示肿瘤细胞CD117（+），CD34（+），结合蛋白（-），S-100蛋白（-），肌动蛋白（-）。最后确诊为十二指肠良性间质瘤。患者术后一般情况尚可，术后10日拆线出院，出院后门诊随访1月，无不适。
3 讨论
十二指肠间质瘤多见于40岁以后的中老年人，无明显性别差异，其临床症状无特异性，主要首发症状为不明原因的腹部不适、隐痛、黑便或腹部肿块，与小肠其他类型肿瘤的症状相似，早期诊断较困难。
近年来随着影像学和内镜检查的技术水平不断提高和发展，该病的术前诊断率有所提高，但仍有不少病例经手术探查才得以明确诊断。消化道钡餐造影是最普及的检查方法，可显示不规则肠腔半壁的消失，但不能获得肿瘤的整体轮廓。CT能显示肿瘤的大小、形态、与周围结构的关系以及肿瘤内部有无出血、坏死、钙化，但不能显示肿瘤侵犯胃肠道黏膜时黏膜的改变情况，且当肿瘤直径大于5 cm时，CT定位较困难。磁共振检查对GIST信号不均匀，缺乏特征性。内镜检查能有效地显示肿瘤部位及黏膜是否光滑，有否溃疡及肿瘤压迫胃肠壁等情况，并能钳取组织行病理检查，但不能正确估计肿瘤的大小和形态，对黏膜下及腔外肿瘤病变的判断效果不理想；而且十二指肠间质瘤多位于十二指肠壁肌层，内镜活组织检查(活检)有时不能达到其深度。本例患者经消化道钡餐造影检查，发现十二指肠降段肿物，但未能明确肿物的性质。
影像学和内镜结合检查能提高十二指肠间质瘤的诊断准确性，但十二指肠间质瘤最终依靠组织病理学及免疫组化检查来确诊。以往认为GIST系平滑肌源性或神经源性肿瘤，但免疫组化表型特征表明，GIST是一类不同于典型平滑肌瘤亦不同于神经鞘瘤的胃肠道间叶源性肿瘤，具有非定向分化的特征[4]。GIST的免疫组化显示CD34、CD117的阳性率分别高达77.3%及96.7%，而神经源性标记蛋白S-100及平滑肌源性肌动蛋白较低[5]。CD34是一种造血前体细胞抗原，在GIST中有较高的表达率，在典型的平滑肌瘤和神经鞘瘤时均为阴性。因此，CD34是鉴别三者非常有用的标记物。CD117为酪氨酸激酶跨膜受体蛋白，是骨髓原始造血干细胞的标记物，分离于c-kit原癌基因的产物，在GIST中可呈特异性的高表达，阳性率可达81%～100%[6]，在十二指肠间质瘤的敏感度高，特异度强，较CD34更具诊断意义。本例患者CD117（+），CD34（+）， S-100蛋白（-），因而可确诊为十二指肠间质瘤。
目前，十二指肠间质瘤的治疗以手术切除为主。由于十二指肠的位置较深且固定，是由边缘动脉供血，血循环差，并有十二指肠乳头开口，邻近的脏器多，这些解剖特点增加了手术切除的难度。Lehnert等报道，本病手术后的5年生存率为20%～78%，与肿瘤大小、切除是否完全及恶性程度有关。十二指肠间质瘤的良恶性与肿瘤大小有关，直径大于5cm者多为恶性。本例肿瘤大小为5cm×3cm×3cm，属于良性，且已完整切除，其5年生存率有待进一步随访。本例患者因十二指肠间质瘤引起消化道出血，手术切除是治疗的唯一手段，但要掌握好时机。在出血急性期且诊断不明确时，其处理方法与其他疾病引起的上消化道出血的处理方法相同，包括补液、抑酸、止血、抗休克等治疗措施。如出血仍不停止，应积极采取外科剖腹探查切除肿瘤，才能彻底止血。本例患者经积极内科治疗，生命体征平稳情况下转外科手术，不仅能彻底止血，而且能大大降低手术风险。大多数学者认为，GSIT对放射治疗和化学治疗均不敏感，但酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼（格列卫）的出现给GIST的治疗带来了希望，其在体外实验下可通过抑制酪氨酸的磷酸化作用来抑制GIST细胞系的增殖，促进细胞的凋亡。此药适用于转移性GIST或高危GIST手术切除后的辅助治疗，但先决条件是GIST有c-kit的阳性表达。
参考文献
[1] MIETTINEN M, MAJIDI M, LASOTA J. Pathology and diagnostic criteria of gastrointestinal stromal tumors(GISTs): a review[J]. Eur J Cancer, 2002,38(Suppl 5): S39～S51
[2] REITH JD, GOLDBLUM JR, LYLES RH, et al. Extragastrointestinal (soft tissues) stromal tumors: an analysis of 48 cases with emphasis on histologic predictors of outcome[J]. Mod Pathol, 2000,13(5):577～585
[3] 侯英勇、王坚、朱雄增等. 胃肠道间质瘤76例的临床病理及免疫组织化学特征[J]. 中华病理学杂志，2002，31(1)：20～25
[4] 俞公煌、倪型灏、钱峰等. 胃肠、泌尿、会阴部间质瘤临床病理及免疫组织化学分析[J]. 中华病理学杂志，2003，32(2)：111～114
[5] 侯英勇、朱雄增、王坚等. 胃肠道间质瘤起源和分化的探讨[J]. 中华病理学杂志，2003，32(2)：106～110
[6] 侯英勇、朱雄增. 胃肠道间质瘤的组织发生及命名[J]. 中华病理学杂志，2000，29(6)：453～454
作者单位：674608 云南省维西傈僳族自治县中路卫生院
【关键词】十二指肠;间质瘤;免疫组织化学;间质细胞
Between the duodenum the nature lump 1 example and the literature review
HEGui-zhong
【Abstract】Objeetive:Enhances to the duodenum between the nature lump clinical characteristic, the pathology and the immunity histochemistry (immunity group) and the method of treatment understanding. Method: To reported between 1 example duodenum the nature lump clinical material enters the number of lines principle analysis, and the union literature carries on the review and the discussion. Result：This example main clinical manifestation for the abdominal pain, the platoon is black then, epigastrium CT, the magnetic resonance and the gastroscopy prompt the duodenum tumor, the good duodenum tumor excision method, after the technique the pathology inspection shows the duodenum fusiform shape cell lump, the immunity group result shows tumor cell CD117 (+), CD34 (+), the union protein (-), the S-100 protein (-), the muscle moves the protein (-), finally diagnoses for the duodenum benignity the nature lump. Conclusion: Between the duodenum the nature lump clinical is rare, the symptom does not have the specificity, mainly depends upon the organization pathology and the immunity group inspection diagnoses, the immunity group phaenotype characteristic is CD117 (+), CD34 (+), the method of treatment to the surgery excises primarily.
【Key words】Duodenum; Nature lump; Immunity histochemistry; Intersititial cell
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)是由Mazur等1983年提出的，可能起源于Cajal间质细胞，是一种独立的源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化肿瘤。GIST可发生在消化道的各个部位，最常发生于胃(60%～70%)、小肠(25%～35%)、结直肠(5%)、食管(小于2%)，偶尔可原发于网膜、肠系膜和腹膜后，而发生在十二指肠者极为少见[1～3]。我院于2006年6月收治十二指肠间质瘤1例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:患者，女，70岁，因头晕、乏力5日，腹痛、排黑便1日于2006-06-10入院。既往有高血压史。体格检查：体温37.2℃，脉搏101次/分，呼吸21次/分，血压102/60mmHg(10mmHg=1.33kPa)。神志清晰，重度贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。心、肺无异常。腹平软，剑突下压痛明显，无反跳痛，未扪及包块，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音(－)，肠鸣音约3次/分。
2.2 实验室及影像学检查:实验室检查血常规：血红蛋白43g/L，白细胞20.4×109/L，血小板251×109/L。粪便常规隐血(++)，血尿素氮10.2mmol/L。辅助检查：上消化道钡餐示胃蠕动排空障碍，胃、十二指肠未见器质性病变。胃镜检查示十二指肠降部肿物并活动性出血，考虑平滑肌瘤的可能性大。腹部B超检查示胆囊内多发性结石，肝脾胰未见明显异常。由于条件受限未作CT、MIR检查。
2.3 手术方式:经内科积极治疗包括补液、奥美拉唑抑酸和止血敏止血等措施，患者生命体征平稳，但仍有排黑便，于2006-06-13在硬膜外阻滞下行十二指肠肿瘤切除术。术中发现十二指肠降段肠腔内有一葫芦状肿块，约5cm×3cm×3cm，位于十二指肠乳头口侧旁0.8cm，予以完整切除。
2.4 结果：术后标本病理检查示十二指肠梭形细胞瘤，考虑间质瘤或平滑肌瘤或神经鞘瘤。免疫组化结果示肿瘤细胞CD117（+），CD34（+），结合蛋白（-），S-100蛋白（-），肌动蛋白（-）。最后确诊为十二指肠良性间质瘤。患者术后一般情况尚可，术后10日拆线出院，出院后门诊随访1月，无不适。
3 讨论
十二指肠间质瘤多见于40岁以后的中老年人，无明显性别差异，其临床症状无特异性，主要首发症状为不明原因的腹部不适、隐痛、黑便或腹部肿块，与小肠其他类型肿瘤的症状相似，早期诊断较困难。
近年来随着影像学和内镜检查的技术水平不断提高和发展，该病的术前诊断率有所提高，但仍有不少病例经手术探查才得以明确诊断。消化道钡餐造影是最普及的检查方法，可显示不规则肠腔半壁的消失，但不能获得肿瘤的整体轮廓。CT能显示肿瘤的大小、形态、与周围结构的关系以及肿瘤内部有无出血、坏死、钙化，但不能显示肿瘤侵犯胃肠道黏膜时黏膜的改变情况，且当肿瘤直径大于5 cm时，CT定位较困难。磁共振检查对GIST信号不均匀，缺乏特征性。内镜检查能有效地显示肿瘤部位及黏膜是否光滑，有否溃疡及肿瘤压迫胃肠壁等情况，并能钳取组织行病理检查，但不能正确估计肿瘤的大小和形态，对黏膜下及腔外肿瘤病变的判断效果不理想；而且十二指肠间质瘤多位于十二指肠壁肌层，内镜活组织检查(活检)有时不能达到其深度。本例患者经消化道钡餐造影检查，发现十二指肠降段肿物，但未能明确肿物的性质。
影像学和内镜结合检查能提高十二指肠间质瘤的诊断准确性，但十二指肠间质瘤最终依靠组织病理学及免疫组化检查来确诊。以往认为GIST系平滑肌源性或神经源性肿瘤，但免疫组化表型特征表明，GIST是一类不同于典型平滑肌瘤亦不同于神经鞘瘤的胃肠道间叶源性肿瘤，具有非定向分化的特征[4]。GIST的免疫组化显示CD34、CD117的阳性率分别高达77.3%及96.7%，而神经源性标记蛋白S-100及平滑肌源性肌动蛋白较低[5]。CD34是一种造血前体细胞抗原，在GIST中有较高的表达率，在典型的平滑肌瘤和神经鞘瘤时均为阴性。因此，CD34是鉴别三者非常有用的标记物。CD117为酪氨酸激酶跨膜受体蛋白，是骨髓原始造血干细胞的标记物，分离于c-kit原癌基因的产物，在GIST中可呈特异性的高表达，阳性率可达81%～100%[6]，在十二指肠间质瘤的敏感度高，特异度强，较CD34更具诊断意义。本例患者CD117（+），CD34（+）， S-100蛋白（-），因而可确诊为十二指肠间质瘤。
目前，十二指肠间质瘤的治疗以手术切除为主。由于十二指肠的位置较深且固定，是由边缘动脉供血，血循环差，并有十二指肠乳头开口，邻近的脏器多，这些解剖特点增加了手术切除的难度。Lehnert等报道，本病手术后的5年生存率为20%～78%，与肿瘤大小、切除是否完全及恶性程度有关。十二指肠间质瘤的良恶性与肿瘤大小有关，直径大于5cm者多为恶性。本例肿瘤大小为5cm×3cm×3cm，属于良性，且已完整切除，其5年生存率有待进一步随访。本例患者因十二指肠间质瘤引起消化道出血，手术切除是治疗的唯一手段，但要掌握好时机。在出血急性期且诊断不明确时，其处理方法与其他疾病引起的上消化道出血的处理方法相同，包括补液、抑酸、止血、抗休克等治疗措施。如出血仍不停止，应积极采取外科剖腹探查切除肿瘤，才能彻底止血。本例患者经积极内科治疗，生命体征平稳情况下转外科手术，不仅能彻底止血，而且能大大降低手术风险。大多数学者认为，GSIT对放射治疗和化学治疗均不敏感，但酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼（格列卫）的出现给GIST的治疗带来了希望，其在体外实验下可通过抑制酪氨酸的磷酸化作用来抑制GIST细胞系的增殖，促进细胞的凋亡。此药适用于转移性GIST或高危GIST手术切除后的辅助治疗，但先决条件是GIST有c-kit的阳性表达。
参考文献
[1] MIETTINEN M, MAJIDI M, LASOTA J. Pathology and diagnostic criteria of gastrointestinal stromal tumors(GISTs): a review[J]. Eur J Cancer, 2002,38(Suppl 5): S39～S51
[2] REITH JD, GOLDBLUM JR, LYLES RH, et al. Extragastrointestinal (soft tissues) stromal tumors: an analysis of 48 cases with emphasis on histologic predictors of outcome[J]. Mod Pathol, 2000,13(5):577～585
[3] 侯英勇、王坚、朱雄增等. 胃肠道间质瘤76例的临床病理及免疫组织化学特征[J]. 中华病理学杂志，2002，31(1)：20～25
[4] 俞公煌、倪型灏、钱峰等. 胃肠、泌尿、会阴部间质瘤临床病理及免疫组织化学分析[J]. 中华病理学杂志，2003，32(2)：111～114
[5] 侯英勇、朱雄增、王坚等. 胃肠道间质瘤起源和分化的探讨[J]. 中华病理学杂志，2003，32(2)：106～110
[6] 侯英勇、朱雄增. 胃肠道间质瘤的组织发生及命名[J]. 中华病理学杂志，2000，29(6)：453～454
作者单位：674608 云南省维西傈僳族自治县中路卫生院