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【摘 要】 随着我国生活水平的提高，糖尿病的发病率不断的上升。在引起我国终末期肾脏病的原发病中，糖尿病肾病所占的比例逐年升高，国内2010年统计血液透析患者中糖尿病比例占12.5 %。国外新透析的患者中糖尿病超过35%。在维持透析的患者中，糖尿病患者的死亡率明显高于非糖尿病患者，并与心血管疾病和感染一起成为引起死亡的首要原因。
【关键词】 糖尿病 血液透析
【中图分类号】 R473.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0137-01
1 一般资料
收集我院2014年1月～2014年5月15例糖尿病肾病维持血液透析患者，其中男性8例，女性7例，年龄22～71岁，平均49±2.6岁，均使用自体内瘘。其中高中文化程度以上3人，初小文化程度10人，文盲2人。
2 结果
15例患者共计透析2032次（血液透析（HD）1772次，血液透析滤过（HDF）360次），发生低血压25次，占1.2%，发生低血糖17次，占0.8%，透析后感到手足无力51次，占2.5%。内瘘穿刺处渗血和流量不足43次，占2.1%。
3 常见问题的原因分析及护理措施
3.1 疾病基础知识缺乏
病人因地域和文化程度的影响，获取糖尿病和血液透析相关知识的多少参差不齐，在理解程度上和执行力上也各有不同。因此针对每个病人的实际情况量身定制个性化的健康教育方案，如可以用调查表的形式加上定期家访确定病人的知识需求方向，做个性化的健康宣教。
3.2 HDF治疗后手足无力的原因分析及对症处理
据文献报道，糖尿病肾病患者低蛋白饮食可以有效的延缓肾功能的恶化，当肌酐清除率<40ml/L，每天的蛋白质的摄入应限制在0.3～0.4g/kg左右，但糖尿病肾病患者长期低蛋白摄入易发生营养不良。（1）糖尿病患者体内胰岛素缺乏，肌肉蛋白合成减弱。（2）糖尿病肾病期常有大量蛋白尿，蛋白丢失严重。（3）糖尿病常合并胃肠植物神经功能紊乱，食欲不佳，导致机体负氮平衡。（4）HDF透析滤过膜与血液滤过膜类似，是一种高通量、高效透析膜，具有以下条件：1、高水分通透性，2、高溶质清除率（蛋白清除率〉60ml/min）3、大的表面积，应此在应用时清蛋白很容易丢失，尤其是临床上常用的后置换模式。此外透析过程中还引起体内氨基酸的丢失，血液在透析器内的挤压、凝血、漏血等都可能导致蛋白质的丢失，每天透析蛋白质的丢失可达0.6～1.4g.我院要求病人做HDF时增加相当于两个鸡蛋的蛋白质含量的摄入，对防止下机后手足无力有干预作用。
3.3 透析当中低血糖的原因分析及对症处理
糖尿病肾病维持性血液透析的患者中，低热量的摄入比蛋白摄入不足更普遍和严重，每天的热量摄入应随血液透析器的种类及透析液葡萄糖的含量平衡调整。使用无糖透析液的，每天透析丢失糖约26g，而使用含糖180mg/dL透析液，每天透析患者可摄取糖30 g ，以预防低血糖的发生。
3.3.1 血液透析是用人工肾的方法代替的肾脏的功能，在排除体内毒素和多余水分的同时，血液当中的葡萄糖作为一个小分子物质，也可以自由通过透析膜弥散到透析液当中而被带到体外。目前临床普遍使用无糖透析液，当患者在透析时血液当中的葡萄糖含量降低时，又得不到及时的补充，可导致低血糖的发生。据报道，使用无糖透析时，每小时丢失葡萄糖5.5g。因此大部分的低血糖都发生在透析开始2小时以后，上机后定时巡视，密切观察患者有无出现神志恍惚，脉搏细速，皮肤湿冷，出冷汗、面色苍白，如有异常，紧急情况下应立即停超滤，减慢血流量，同时测血糖、测血压，迅速输入高糖溶液和生理盐水。
3.3.2 胰岛素的使用也会诱发透析当中低血糖的发生。糖尿病透析患者胰岛素分解代谢降低超过胰岛素抵抗影响，当给予外源性胰岛素时胰岛素作用增强且延缓。所以推荐维持性血液透析患者每天给予两次中效胰岛素就能很好的维持血糖。降血糖的治疗目标是空腹血糖<7.77 mmol/L.，餐后血糖<11.1 mmol/L.，糖化血紅蛋白水平在正常范围的100%---120%。基于上述观点，透析前一餐减少胰岛素的用量，可以防范透析当中低血糖的发生。
3.3.3 尿毒症患者因为毒素在体内积聚，水钠积聚，透析不充分等原因而造成食欲不良也是低血糖的诱因。同时糖尿病常伴胃轻瘫有饮食摄取不足和营养物质吸收障碍，其结果可导致高血糖或低血糖，少量多次进食可以改善症状。糖尿病性肠病可有腹泻，引起虚弱、摄入不足及低血糖，加重营养不良。透析患者的营养状态直接关系到其预后的好坏。在排除器质性病变及透析不充分的情况下，医护人员可指导病人改变烹饪方法，如在食物中加入醋、葱等改善食物的风味，以增加食欲。鼓励病人参加社会活动，以增加运动量，加大食量。在透析的过程中可适量的进食一些糕点，以预防下机后低血糖的发生。
4 透析当中低血压的原因分析及对症处理
糖尿病尿毒症透析当中发生低血压主要有几点原因：（1）超滤量过多或速度过快引起的血容量下降；（2）患者热量摄入过少；（3）糖尿病合并心血管功能不良。（4）透析过程中进食过多，过快，使胃肠道的血管扩张，血液分流。一旦发现患者血压明显下降，症状明显（如脉搏细速、脸色苍白、出冷汗等）应首先通知医生，停超滤，减慢血流量，输入生理盐水，测血压，并给予平卧位。待症状缓解继续透析，反之，则应做下机处理。在透析的过程中还要注意细节，观察患者有无打哈欠、便意、腹痛、腰背酸痛等低血压先兆症状及测量血压时脉压差有无缩小，因为脉压差是反应血容量的有效指标。在透析前正确的评估病人的干体重，严格控制钠钾液体的摄入量，钠5～7g/天，钾<2g/天，饮水量为尿量加400ml。对合并有心血管问题的老年病人保持中下水平的血流速度也很关键。
5 体会
糖尿病尿毒症发病率呈逐年上升的趋势，只有在透析当中不断的发现问题，总结解决方法，才能提高糖尿病维持性血液透析患者的透析质量和生存年限。
参考文献
[1]许文琳，王轶，刘晓莉.左旋肉毒碱（雷卡）在维持性血液透析肾性贫血治疗中的应用[J].重庆医学.2013，06（10）：727-728.
[2]卞淑芬，宋丽华，周丽英.维持性血液透析患者抑郁患病相关护理干预[J].吉林医学，2010，19（04）_5814-5815.
【关键词】 糖尿病 血液透析
【中图分类号】 R473.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0137-01
1 一般资料
收集我院2014年1月～2014年5月15例糖尿病肾病维持血液透析患者，其中男性8例，女性7例，年龄22～71岁，平均49±2.6岁，均使用自体内瘘。其中高中文化程度以上3人，初小文化程度10人，文盲2人。
2 结果
15例患者共计透析2032次（血液透析（HD）1772次，血液透析滤过（HDF）360次），发生低血压25次，占1.2%，发生低血糖17次，占0.8%，透析后感到手足无力51次，占2.5%。内瘘穿刺处渗血和流量不足43次，占2.1%。
3 常见问题的原因分析及护理措施
3.1 疾病基础知识缺乏
病人因地域和文化程度的影响，获取糖尿病和血液透析相关知识的多少参差不齐，在理解程度上和执行力上也各有不同。因此针对每个病人的实际情况量身定制个性化的健康教育方案，如可以用调查表的形式加上定期家访确定病人的知识需求方向，做个性化的健康宣教。
3.2 HDF治疗后手足无力的原因分析及对症处理
据文献报道，糖尿病肾病患者低蛋白饮食可以有效的延缓肾功能的恶化，当肌酐清除率<40ml/L，每天的蛋白质的摄入应限制在0.3～0.4g/kg左右，但糖尿病肾病患者长期低蛋白摄入易发生营养不良。（1）糖尿病患者体内胰岛素缺乏，肌肉蛋白合成减弱。（2）糖尿病肾病期常有大量蛋白尿，蛋白丢失严重。（3）糖尿病常合并胃肠植物神经功能紊乱，食欲不佳，导致机体负氮平衡。（4）HDF透析滤过膜与血液滤过膜类似，是一种高通量、高效透析膜，具有以下条件：1、高水分通透性，2、高溶质清除率（蛋白清除率〉60ml/min）3、大的表面积，应此在应用时清蛋白很容易丢失，尤其是临床上常用的后置换模式。此外透析过程中还引起体内氨基酸的丢失，血液在透析器内的挤压、凝血、漏血等都可能导致蛋白质的丢失，每天透析蛋白质的丢失可达0.6～1.4g.我院要求病人做HDF时增加相当于两个鸡蛋的蛋白质含量的摄入，对防止下机后手足无力有干预作用。
3.3 透析当中低血糖的原因分析及对症处理
糖尿病肾病维持性血液透析的患者中，低热量的摄入比蛋白摄入不足更普遍和严重，每天的热量摄入应随血液透析器的种类及透析液葡萄糖的含量平衡调整。使用无糖透析液的，每天透析丢失糖约26g，而使用含糖180mg/dL透析液，每天透析患者可摄取糖30 g ，以预防低血糖的发生。
3.3.1 血液透析是用人工肾的方法代替的肾脏的功能，在排除体内毒素和多余水分的同时，血液当中的葡萄糖作为一个小分子物质，也可以自由通过透析膜弥散到透析液当中而被带到体外。目前临床普遍使用无糖透析液，当患者在透析时血液当中的葡萄糖含量降低时，又得不到及时的补充，可导致低血糖的发生。据报道，使用无糖透析时，每小时丢失葡萄糖5.5g。因此大部分的低血糖都发生在透析开始2小时以后，上机后定时巡视，密切观察患者有无出现神志恍惚，脉搏细速，皮肤湿冷，出冷汗、面色苍白，如有异常，紧急情况下应立即停超滤，减慢血流量，同时测血糖、测血压，迅速输入高糖溶液和生理盐水。
3.3.2 胰岛素的使用也会诱发透析当中低血糖的发生。糖尿病透析患者胰岛素分解代谢降低超过胰岛素抵抗影响，当给予外源性胰岛素时胰岛素作用增强且延缓。所以推荐维持性血液透析患者每天给予两次中效胰岛素就能很好的维持血糖。降血糖的治疗目标是空腹血糖<7.77 mmol/L.，餐后血糖<11.1 mmol/L.，糖化血紅蛋白水平在正常范围的100%---120%。基于上述观点，透析前一餐减少胰岛素的用量，可以防范透析当中低血糖的发生。
3.3.3 尿毒症患者因为毒素在体内积聚，水钠积聚，透析不充分等原因而造成食欲不良也是低血糖的诱因。同时糖尿病常伴胃轻瘫有饮食摄取不足和营养物质吸收障碍，其结果可导致高血糖或低血糖，少量多次进食可以改善症状。糖尿病性肠病可有腹泻，引起虚弱、摄入不足及低血糖，加重营养不良。透析患者的营养状态直接关系到其预后的好坏。在排除器质性病变及透析不充分的情况下，医护人员可指导病人改变烹饪方法，如在食物中加入醋、葱等改善食物的风味，以增加食欲。鼓励病人参加社会活动，以增加运动量，加大食量。在透析的过程中可适量的进食一些糕点，以预防下机后低血糖的发生。
4 透析当中低血压的原因分析及对症处理
糖尿病尿毒症透析当中发生低血压主要有几点原因：（1）超滤量过多或速度过快引起的血容量下降；（2）患者热量摄入过少；（3）糖尿病合并心血管功能不良。（4）透析过程中进食过多，过快，使胃肠道的血管扩张，血液分流。一旦发现患者血压明显下降，症状明显（如脉搏细速、脸色苍白、出冷汗等）应首先通知医生，停超滤，减慢血流量，输入生理盐水，测血压，并给予平卧位。待症状缓解继续透析，反之，则应做下机处理。在透析的过程中还要注意细节，观察患者有无打哈欠、便意、腹痛、腰背酸痛等低血压先兆症状及测量血压时脉压差有无缩小，因为脉压差是反应血容量的有效指标。在透析前正确的评估病人的干体重，严格控制钠钾液体的摄入量，钠5～7g/天，钾<2g/天，饮水量为尿量加400ml。对合并有心血管问题的老年病人保持中下水平的血流速度也很关键。
5 体会
糖尿病尿毒症发病率呈逐年上升的趋势，只有在透析当中不断的发现问题，总结解决方法，才能提高糖尿病维持性血液透析患者的透析质量和生存年限。
参考文献
[1]许文琳，王轶，刘晓莉.左旋肉毒碱（雷卡）在维持性血液透析肾性贫血治疗中的应用[J].重庆医学.2013，06（10）：727-728.
[2]卞淑芬，宋丽华，周丽英.维持性血液透析患者抑郁患病相关护理干预[J].吉林医学，2010，19（04）_5814-5815.