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【摘要】 目的：脑血管病是严重危害人类健康的常见病、多发病之一。本文仅就脑出血的病理、诱因、常见的先兆症状，从临床角度对脑出血的诊断和并发症进行分析，旨在促进临床医生对脑出血和其他疾病症状的鉴别，减少误诊和漏诊的发生，对基层临床工作有所启发或指导作用。
【关键词】 脑出血的病理；诱因；先兆症状；临床的诊断；并发症
脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。由于人口老龄化趋势使脑卒中的发病率进一步提高。虽然近年医疗水平不断提高，但仍然无法遏制脑血管病发病逐年攀升的势头。脑出血占各全部脑卒中的20%～30%.其中，在基底节的壳核及内囊区，约占脑出血的70%，脑叶、脑干和小脑齿状核区各占约10%，高血压是脑出血最主要的危险因素，其病死率和致残率居各种卒中类型首位。
临床表现：多数有高血压病史且控制不良，中老年人多见，寒冷季节发病较多.大多在活动状态或情绪激动时起病，常有头痛、呕吐、肢体瘫痪、失语、意识障碍等。临床表现轻重取决于出血量和出血部位。 出血量小者，可表现某一单纯症状或体征，全脑症状轻或无，出血量大者，立即昏迷， 全脑症状明显，出现脑水肿甚至脑疝。 脑干出血即使出血量不大，病情也较凶险。也有临床表现较轻者。
临床按出血部位分以下类型
1 基底核出血
1.1 壳核出血 即内囊外侧型（多为外侧豆纹动脉破裂引起）：血肿向内压近内囊出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲，双眼同向凝视，左侧半球可有失语。临床症状多较轻些，多无意识障碍，偏瘫也轻，预后较好。出血量大，扩展至额颞叶或破入脑室引起高颅压、昏迷甚至脑疝死亡。
1.2 丘脑出血 即内囊内侧型，向外压迫内囊出现内囊三偏症状，与壳核出血的不同之处是：上下肢瘫痪均等，深浅感觉均有障碍，而深感更为突出，出血常波及中脑，发生一系列眼球症状， 两眼同向运动不能或两眼向上运动受限而处于向下视，犹如“落日”状，瞳孔变小或不等大，对光反射迟钝或消失；向内破入第三脑室出现高热、昏迷、瞳孔改变。向下扩展损伤丘脑下部和脑干出现高热、昏迷、上消化道出血，呼吸不规则，继发脑干功能衰竭死亡。
2 脑干出血
2.1 中脑出血 出血量少可出现同侧或双侧动眼神经损害，眼位异常，伴对侧或双侧锥体束征；大量出血——深昏迷、双侧瞳孔散大，立即死亡。2.2 脑桥出血 桥脑是脑干出血的好发部位，占脑干出血80%以上。轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍，这是桥脑出血的临床特点，眼球运动障碍（眼外肌麻痹同向凝视麻痹核间性眼肌麻痹）；出血量大可立即深昏迷，针尖样瞳孔，中枢性高热，呈去大脑性强直或四肢瘫，呼吸不规则，伴多脏器功能急性损害，多在48小时内死亡。
2.3 延髓出血 原发性延髓出血少见。多为桥脑出血扩展至延髓，表现突然昏迷，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱迅速死亡。小脑出血多发生于一侧小脑半球，首发症状多为突然眩晕，枕部疼痛、恶心呕吐。病变同侧肢体共济失调，眼球震颤，多无肢体瘫痪；重型者昏迷四肢松软等，小脑出血瘫痪并不明显 ，主要表现为共济失调现象。当没有伤及脑皮质相关区域时 ， 一般不会影响语言和思维功能。累及桥脑可伴有周围性面瘫或一侧外展神经麻痹。小脑蚓部出血，可致脑脊液循环障碍，导致急性脑积水，很快昏迷，脑疝死亡。
脑出血发病后仍有继续出血现象，血肿扩大多与病情，尤其是早期病情加重有关，其扩大多发生在以下情况：①年龄轻；②高血压未能得到有效控制；③病变部位较深；④病前服用抗血小板药物；⑤过度脱水治疗；⑥血肿不规则。
血肿扩大是早期神经恶化的主要原因，血肿体积是重要的预后因素。辅助检查：①头部CT ：可及早发现脑内相应部位高密度影，能明确出血部位、出血量、脑水肿程度、脑室系统情况，出血量。②头颅MRI：对脑出血敏感，可明确出血范围，脑水肿及脑室情况。呈短T1、 长T2信号。但耗时较长，不如CT简便、快捷。③脑血管造影（DSA、MRA、CTA）可显示血管走行移位，尚可发现脑动脉瘤、血管畸形。④腰穿脑脊液检查 ：脑脊液压力增高，多呈均匀血性，但非血性脑脊液不能排除脑出血。有CT，一般作为常规检查，无CT 时，病情不十分危重，无明显颅内高压者可慎重进行腰穿。⑤血、尿常规、血糖、电解质检查 ：有助于鉴别诊断和了解患者全身状况。
诊断：起病年龄在50岁以上，多有高血压病史，起病突然，多有诱因（如体力活动或情绪激动时）。发病时多伴有头痛、呕吐，可伴意识障碍，大小便失禁、血压明显升高。头颅CT示血肿为高密度影可以确诊。
3 鉴别诊断
3.1 昏迷病人应与一氧化碳中毒、肝昏迷，尿毒症、低血糖等引起的意识障碍相鉴别。主要详细询问病史，体征以及CT、脑脊液等检查。
3.2 颅内占位病变，颅脑外伤、脑膜炎等疾病：根据发病急缓程度，外伤史、发烧等其他临床表现以及CT 、MRI，脑脊液等检查做出诊断。
3.3 与其他脑血管病鉴别如脑梗塞、蛛网膜下腔出血，根据发病过程、症状、体征及影像学检查确诊。 除这些疾病固有的病史、体征和实验室检查结果外，头颅CT检查结果具有重要的鉴别诊断价值治疗。
参考文献
[1] 王维治。神经病学.第4板.北京人民卫生出板社，2001.142-148.
[2] 胡维铭，王维治。神经病内科主治医生900问.第三板.中国协和医科大学出板社，2000.589.
[3] 黄如训， 苏镇培.脑卒中.北京：人民卫生出版社， 20011134. 颅CT或MRI检查，按照多田血肿计算公式计算血肿。
【关键词】 脑出血的病理；诱因；先兆症状；临床的诊断；并发症
脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。由于人口老龄化趋势使脑卒中的发病率进一步提高。虽然近年医疗水平不断提高，但仍然无法遏制脑血管病发病逐年攀升的势头。脑出血占各全部脑卒中的20%～30%.其中，在基底节的壳核及内囊区，约占脑出血的70%，脑叶、脑干和小脑齿状核区各占约10%，高血压是脑出血最主要的危险因素，其病死率和致残率居各种卒中类型首位。
临床表现：多数有高血压病史且控制不良，中老年人多见，寒冷季节发病较多.大多在活动状态或情绪激动时起病，常有头痛、呕吐、肢体瘫痪、失语、意识障碍等。临床表现轻重取决于出血量和出血部位。 出血量小者，可表现某一单纯症状或体征，全脑症状轻或无，出血量大者，立即昏迷， 全脑症状明显，出现脑水肿甚至脑疝。 脑干出血即使出血量不大，病情也较凶险。也有临床表现较轻者。
临床按出血部位分以下类型
1 基底核出血
1.1 壳核出血 即内囊外侧型（多为外侧豆纹动脉破裂引起）：血肿向内压近内囊出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲，双眼同向凝视，左侧半球可有失语。临床症状多较轻些，多无意识障碍，偏瘫也轻，预后较好。出血量大，扩展至额颞叶或破入脑室引起高颅压、昏迷甚至脑疝死亡。
1.2 丘脑出血 即内囊内侧型，向外压迫内囊出现内囊三偏症状，与壳核出血的不同之处是：上下肢瘫痪均等，深浅感觉均有障碍，而深感更为突出，出血常波及中脑，发生一系列眼球症状， 两眼同向运动不能或两眼向上运动受限而处于向下视，犹如“落日”状，瞳孔变小或不等大，对光反射迟钝或消失；向内破入第三脑室出现高热、昏迷、瞳孔改变。向下扩展损伤丘脑下部和脑干出现高热、昏迷、上消化道出血，呼吸不规则，继发脑干功能衰竭死亡。
2 脑干出血
2.1 中脑出血 出血量少可出现同侧或双侧动眼神经损害，眼位异常，伴对侧或双侧锥体束征；大量出血——深昏迷、双侧瞳孔散大，立即死亡。2.2 脑桥出血 桥脑是脑干出血的好发部位，占脑干出血80%以上。轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍，这是桥脑出血的临床特点，眼球运动障碍（眼外肌麻痹同向凝视麻痹核间性眼肌麻痹）；出血量大可立即深昏迷，针尖样瞳孔，中枢性高热，呈去大脑性强直或四肢瘫，呼吸不规则，伴多脏器功能急性损害，多在48小时内死亡。
2.3 延髓出血 原发性延髓出血少见。多为桥脑出血扩展至延髓，表现突然昏迷，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱迅速死亡。小脑出血多发生于一侧小脑半球，首发症状多为突然眩晕，枕部疼痛、恶心呕吐。病变同侧肢体共济失调，眼球震颤，多无肢体瘫痪；重型者昏迷四肢松软等，小脑出血瘫痪并不明显 ，主要表现为共济失调现象。当没有伤及脑皮质相关区域时 ， 一般不会影响语言和思维功能。累及桥脑可伴有周围性面瘫或一侧外展神经麻痹。小脑蚓部出血，可致脑脊液循环障碍，导致急性脑积水，很快昏迷，脑疝死亡。
脑出血发病后仍有继续出血现象，血肿扩大多与病情，尤其是早期病情加重有关，其扩大多发生在以下情况：①年龄轻；②高血压未能得到有效控制；③病变部位较深；④病前服用抗血小板药物；⑤过度脱水治疗；⑥血肿不规则。
血肿扩大是早期神经恶化的主要原因，血肿体积是重要的预后因素。辅助检查：①头部CT ：可及早发现脑内相应部位高密度影，能明确出血部位、出血量、脑水肿程度、脑室系统情况，出血量。②头颅MRI：对脑出血敏感，可明确出血范围，脑水肿及脑室情况。呈短T1、 长T2信号。但耗时较长，不如CT简便、快捷。③脑血管造影（DSA、MRA、CTA）可显示血管走行移位，尚可发现脑动脉瘤、血管畸形。④腰穿脑脊液检查 ：脑脊液压力增高，多呈均匀血性，但非血性脑脊液不能排除脑出血。有CT，一般作为常规检查，无CT 时，病情不十分危重，无明显颅内高压者可慎重进行腰穿。⑤血、尿常规、血糖、电解质检查 ：有助于鉴别诊断和了解患者全身状况。
诊断：起病年龄在50岁以上，多有高血压病史，起病突然，多有诱因（如体力活动或情绪激动时）。发病时多伴有头痛、呕吐，可伴意识障碍，大小便失禁、血压明显升高。头颅CT示血肿为高密度影可以确诊。
3 鉴别诊断
3.1 昏迷病人应与一氧化碳中毒、肝昏迷，尿毒症、低血糖等引起的意识障碍相鉴别。主要详细询问病史，体征以及CT、脑脊液等检查。
3.2 颅内占位病变，颅脑外伤、脑膜炎等疾病：根据发病急缓程度，外伤史、发烧等其他临床表现以及CT 、MRI，脑脊液等检查做出诊断。
3.3 与其他脑血管病鉴别如脑梗塞、蛛网膜下腔出血，根据发病过程、症状、体征及影像学检查确诊。 除这些疾病固有的病史、体征和实验室检查结果外，头颅CT检查结果具有重要的鉴别诊断价值治疗。
参考文献
[1] 王维治。神经病学.第4板.北京人民卫生出板社，2001.142-148.
[2] 胡维铭，王维治。神经病内科主治医生900问.第三板.中国协和医科大学出板社，2000.589.
[3] 黄如训， 苏镇培.脑卒中.北京：人民卫生出版社， 20011134. 颅CT或MRI检查，按照多田血肿计算公式计算血肿。