【摘 要】
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应用根因分析法分析静脉药物集中调配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services,PIVAS)1起批量难溶性药物配置错误的原因。通过事件调查、原因分析、确定根本原因、制定
【机 构】
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台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院,浙江大学医学院附属第二医院
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应用根因分析法分析静脉药物集中调配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services,PIVAS)1起批量难溶性药物配置错误的原因。通过事件调查、原因分析、确定根本原因、制定改进方案4个阶段,认为发生配置错误的根本原因是排药流程、难溶性药物配置流程等存在不合理、组长职责未落实到位、科室固定人员配置不足、对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训。针对根本原因,重新修订排药及难溶性药物配置流程,完善、落实静脉配置中心仓内护理组长的职责,制定新上岗护士规范性
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