论文部分内容阅读
【摘要】克罗恩病是全消化道慢性炎性肉芽肿性疾病，病因和发病机制未明，可累及肠壁全层，多呈慢性病程、迁延不愈，易复发，并发症多且致残率高。该文报告1例以阵发性腹痛伴停止排气便为主诉的患者，因无特殊病史，初诊为肠梗阻，经保守治疗无效，行剖腹探查术后病理诊断为克罗恩病。克罗恩病的临床表现相似，肠镜检查可能不到位易误诊。提示医师接诊病人时应详问病史，肠镜辅助检查过回盲瓣检查;全面分析患者症状体征资料，尤其是不明原因的腹痛、腹泻、消瘦、贫血及肛周病变时，应考虑克罗恩病可能。
【关键词】克罗恩病;误诊;肠梗阻
【中图分类号】R572 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）07-025-01
病例资料 患者，男，35 岁。因阵发性腹痛伴停止排气便10小时入院。患者10小时前无诱因出现腹痛，呈阵发性鈍痛，无放射痛，无恶心呕吐，可少量排气，可忍受，于家中给与腹部热敷治疗，未予其他特殊治疗，上述症状无明显缓解并有逐渐加重趋势，出现恶心呕吐，呕吐胃内容物，无血性液，呕吐后腹痛可缓解。并出现停止排气便，无发热，无尿频尿急尿痛。为进一步治疗而来我院，门诊查立位腹部平片：中腹部可见气液平考虑肠梗阻，随收入我科。既往体健。入院体检：心肺未见明显异常，腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹部压痛，反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。叩鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音活跃约8次/分，可闻及气过水声及高调肠鸣音。辅助检查：立位腹部平片：中腹部可见气液平考虑肠梗阻。入院后以肠梗阻给予禁食水、胃肠减压、灌肠、纠正水电解质紊乱等治疗，经上述治疗后患者腹痛腹胀等症状减轻，可有少量排气，无排便。入院3天后腹痛症状再次加重，腹部压痛，无腹膜炎体征，给予给予肛门排气管置入无明显缓解，查急诊肠镜：肠道准备欠佳，大量白色附着物残留影响观察，寻腔进镜90cm至回盲部，回盲瓣呈唇形，表面充血水肿。阑尾开口半月形，出镜肠腔内见大量白色残留物，附着肠壁，直肠散在充血点，余所见肠黏膜血管纹理清晰，粘膜光滑，未见其他明显异常，诊断直肠炎。肠镜检查后患者再次排气数次，腹胀腹痛明显减轻。经观察治疗1天后，患者腹痛仍存在，腹胀明显，全腹压痛，伴轻度反跳痛，无肌紧张，肠鸣音减弱。遂全麻下行剖腹探查术。术中探查：腹腔淡黄色渗液越300ml，未见血性液。小肠广泛扩张水肿，结直肠空虚，回盲部上方约5cm处病变肠管环状狭窄，病变肠管近端肠腔增粗，狭窄处似可触及肿物。行回盲部切除、小肠减压、回肠升结肠吻合术。术后标本见：病变段回肠（长约6cm）皱襞消失，卵石样改变，管壁僵硬，中段管腔狭窄，狭窄上方可见一带蒂息肉约1cmx1cm大小堵塞狭窄肠腔。其余标本肠管未见明显异常。术后病理检查提示：大体形态上，送检肠管一段长30cm已被临床剖开，病变部位肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。黏膜呈鹅卵石样外观。镜检：肠黏膜层、黏膜下层和浆膜层，淋巴细胞聚集，浆膜层的淋巴细胞聚集成玫瑰花环样。粘膜下层可见由上皮样细胞和巨细胞组成，中心无干酪性坏死的非干酪性肉芽肿，考虑克罗恩病。术后患者恢复顺利，术后10天出院。患者出院后类克治疗，我科随访至今未见复发。术后诊断：克罗恩病、肠梗阻。
讨论 克罗恩是一种慢性胃肠道炎性疾病，该病为增殖性病变，呈节段性分布，可累及消化道任何部位，可贯穿整个肠壁，多发生于回肠末端及邻近结肠，临床表现特异性不强，主要表现有：腹痛，腹泻，腹部包块，肠（肛）瘘形成等，病程长者可伴发消瘦，营养不良，皮肤损害，黏膜溃疡等一系列表现。克罗恩病目前已不属于罕见病种，其发生在各年龄段均，但多发病于15～40岁之间。临床表现有急性和慢性之分，且男性患者稍多于女性患者。近年来年轻病例数增多，所以不应忽视本病的存在。
克罗恩病因其临床表现特异性不强极易误诊的疾病是肠道肿瘤、急慢性阑尾炎及阑尾周围病变、溃疡性结肠炎、肠梗阻、肠穿孔、肠结核和肛瘘等。克罗恩在我国发病率不高，在疾病早期明确诊断相当困难，近年随着近年来人民生活水平提高，检查治疗手段的提高，我国克罗恩的误诊率呈下降趋势，但仍屡见不鲜，文献中可见很多病例误诊数年后才确诊。
克罗恩病的发病原因至今不明，目前认为，可能与感染、遗传、免疫三个方面的原因有关。精神刺激、饮食因素及不卫生习惯都可能诱发病情加重。本病例患者无明显腹泻症状，亦无简短腹痛症状，急症出现肠梗阻表现是为患者无知无能肠梗阻的主要原因。术后追问患者饮食习惯，患者长期在饭店饮食，经常吃烧烤、喝啤酒。不洁饮食及烧烤中含的物质（苯并芘等）可能是为造成本病的一项诱因。
本病例已行急诊结肠镜检查见白色附着物，本物质前期不明因，后期经检查考虑为结肠分泌物与肥皂水灌肠后所形成的酯化反应，因附着于肠壁于结肠内未能及时排除。结肠镜检查已看到回盲部水肿，而未经结肠镜深入回肠末端，错过了诊断一次机会。故建议行结肠镜检时应尽可能达回肠末端，以免漏诊。
参考文献：
[1]郑家驹， 史肖华， 褚行琦，等. 克罗恩病临床特征以及诊断和治疗选择[J]. 中华内科杂志， 2002， 41（9）：581-585.
[2]冉志华. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年·广州）克罗恩病诊断的部分解读[J]. 胃肠病学， 2012， 17（012）：721-723.
[3]欧阳钦， 缪应雷， 陈岱云，等. 内镜及病理学检查在克罗恩病和肠结核鉴别诊断中的价值[J]. 中华消化内镜杂志， 2002， 19（1）：9-12.
【关键词】克罗恩病;误诊;肠梗阻
【中图分类号】R572 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）07-025-01
病例资料 患者，男，35 岁。因阵发性腹痛伴停止排气便10小时入院。患者10小时前无诱因出现腹痛，呈阵发性鈍痛，无放射痛，无恶心呕吐，可少量排气，可忍受，于家中给与腹部热敷治疗，未予其他特殊治疗，上述症状无明显缓解并有逐渐加重趋势，出现恶心呕吐，呕吐胃内容物，无血性液，呕吐后腹痛可缓解。并出现停止排气便，无发热，无尿频尿急尿痛。为进一步治疗而来我院，门诊查立位腹部平片：中腹部可见气液平考虑肠梗阻，随收入我科。既往体健。入院体检：心肺未见明显异常，腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹部压痛，反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。叩鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音活跃约8次/分，可闻及气过水声及高调肠鸣音。辅助检查：立位腹部平片：中腹部可见气液平考虑肠梗阻。入院后以肠梗阻给予禁食水、胃肠减压、灌肠、纠正水电解质紊乱等治疗，经上述治疗后患者腹痛腹胀等症状减轻，可有少量排气，无排便。入院3天后腹痛症状再次加重，腹部压痛，无腹膜炎体征，给予给予肛门排气管置入无明显缓解，查急诊肠镜：肠道准备欠佳，大量白色附着物残留影响观察，寻腔进镜90cm至回盲部，回盲瓣呈唇形，表面充血水肿。阑尾开口半月形，出镜肠腔内见大量白色残留物，附着肠壁，直肠散在充血点，余所见肠黏膜血管纹理清晰，粘膜光滑，未见其他明显异常，诊断直肠炎。肠镜检查后患者再次排气数次，腹胀腹痛明显减轻。经观察治疗1天后，患者腹痛仍存在，腹胀明显，全腹压痛，伴轻度反跳痛，无肌紧张，肠鸣音减弱。遂全麻下行剖腹探查术。术中探查：腹腔淡黄色渗液越300ml，未见血性液。小肠广泛扩张水肿，结直肠空虚，回盲部上方约5cm处病变肠管环状狭窄，病变肠管近端肠腔增粗，狭窄处似可触及肿物。行回盲部切除、小肠减压、回肠升结肠吻合术。术后标本见：病变段回肠（长约6cm）皱襞消失，卵石样改变，管壁僵硬，中段管腔狭窄，狭窄上方可见一带蒂息肉约1cmx1cm大小堵塞狭窄肠腔。其余标本肠管未见明显异常。术后病理检查提示：大体形态上，送检肠管一段长30cm已被临床剖开，病变部位肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。黏膜呈鹅卵石样外观。镜检：肠黏膜层、黏膜下层和浆膜层，淋巴细胞聚集，浆膜层的淋巴细胞聚集成玫瑰花环样。粘膜下层可见由上皮样细胞和巨细胞组成，中心无干酪性坏死的非干酪性肉芽肿，考虑克罗恩病。术后患者恢复顺利，术后10天出院。患者出院后类克治疗，我科随访至今未见复发。术后诊断：克罗恩病、肠梗阻。
讨论 克罗恩是一种慢性胃肠道炎性疾病，该病为增殖性病变，呈节段性分布，可累及消化道任何部位，可贯穿整个肠壁，多发生于回肠末端及邻近结肠，临床表现特异性不强，主要表现有：腹痛，腹泻，腹部包块，肠（肛）瘘形成等，病程长者可伴发消瘦，营养不良，皮肤损害，黏膜溃疡等一系列表现。克罗恩病目前已不属于罕见病种，其发生在各年龄段均，但多发病于15～40岁之间。临床表现有急性和慢性之分，且男性患者稍多于女性患者。近年来年轻病例数增多，所以不应忽视本病的存在。
克罗恩病因其临床表现特异性不强极易误诊的疾病是肠道肿瘤、急慢性阑尾炎及阑尾周围病变、溃疡性结肠炎、肠梗阻、肠穿孔、肠结核和肛瘘等。克罗恩在我国发病率不高，在疾病早期明确诊断相当困难，近年随着近年来人民生活水平提高，检查治疗手段的提高，我国克罗恩的误诊率呈下降趋势，但仍屡见不鲜，文献中可见很多病例误诊数年后才确诊。
克罗恩病的发病原因至今不明，目前认为，可能与感染、遗传、免疫三个方面的原因有关。精神刺激、饮食因素及不卫生习惯都可能诱发病情加重。本病例患者无明显腹泻症状，亦无简短腹痛症状，急症出现肠梗阻表现是为患者无知无能肠梗阻的主要原因。术后追问患者饮食习惯，患者长期在饭店饮食，经常吃烧烤、喝啤酒。不洁饮食及烧烤中含的物质（苯并芘等）可能是为造成本病的一项诱因。
本病例已行急诊结肠镜检查见白色附着物，本物质前期不明因，后期经检查考虑为结肠分泌物与肥皂水灌肠后所形成的酯化反应，因附着于肠壁于结肠内未能及时排除。结肠镜检查已看到回盲部水肿，而未经结肠镜深入回肠末端，错过了诊断一次机会。故建议行结肠镜检时应尽可能达回肠末端，以免漏诊。
参考文献：
[1]郑家驹， 史肖华， 褚行琦，等. 克罗恩病临床特征以及诊断和治疗选择[J]. 中华内科杂志， 2002， 41（9）：581-585.
[2]冉志华. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年·广州）克罗恩病诊断的部分解读[J]. 胃肠病学， 2012， 17（012）：721-723.
[3]欧阳钦， 缪应雷， 陈岱云，等. 内镜及病理学检查在克罗恩病和肠结核鉴别诊断中的价值[J]. 中华消化内镜杂志， 2002， 19（1）：9-12.