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【摘 要】 目的 探讨急性大面积脑梗死合并脑疝的外科治疗中，应用不同的手术方式，分析治疗结果，确定最佳手术方法，从而为临床治疗提供参考。方法：选择我院40例急性大面积脑梗死合并脑疝患者作为研究对象，分为A、B两组，A组行去大骨瓣手术，19例，B组行术去骨瓣减压加内减压手术，21例。分析比较两组患者术后恢复情况。结果 术后6个月，，去骨瓣减压加内减压手术组患者临床疗效优于去骨瓣减压手术组患者。结论 去骨瓣减压加内减压术为急性大面积脑梗死并发脑疝患者有效的治疗方法，减压效果更充分，其临床效果优于单纯去骨瓣减压术，显著降低患者的死亡率及致残率，提高患者的生活质量，值得临床推广。
【关键词】 去骨瓣减压术 内减压 急性大面积脑梗死 脑疝
急性大面积脑梗死是由脑动脉主干的完全性卒中阻塞所致，梗死范围较大，引起严重脑水肿，极易引起脑疝，病死率、致残率极高。目前外科手术开颅减压治疗急性大面积脑梗死合并脑疝已成为一个常规的治疗手段，得到了认可。但对于开颅去骨瓣减压术中是否行内减压，仍有一定争论，本文对两种手术方法的临床疗效进行分析探讨。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院自2005年6月～2015 年6月40例急性大面积脑梗死合并脑疝患者，男25例，女15例，年龄47～86岁，平均66.8岁，左侧半球梗死者23例，右侧17例，其中伴出血者6 例。全组病例梗死面积均大于同侧半球1/2～2/3，均符合大面积脑梗死的诊断标准。术前浅昏迷10例，中度昏迷23例，深昏迷7例；其中33例一侧瞳孔散大，7例双侧瞳孔散大。将患者分为单纯去骨瓣减压手术组（A组），去骨瓣减压加内减压手术组（B组），A组19例，B组21例，两组年龄、性别构成、合并症情况及CT结果等一般临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
（1）单纯去骨瓣减压手术组（A组）：采用改良翼点入路，梗死侧采取额颞顶大骨瓣减压，大问号切口。切口开始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上延伸至顶结节后方2cm，然后沿正中线旁2cm向前沿至前额发际下，翻开皮瓣，额颞顶骨瓣成形，减压骨瓣达中颅窝底水平，骨瓣范围约12 cm×15 cm大小。吊硬脑膜，放射状剪开硬脑膜，严格彻底止血后，行颞肌剥离与硬脑膜减张缝合。去除骨瓣，缝合头皮。术后给予药物对症治疗。（2）去骨瓣减压加内减压手术组 开颅方法同A组，放射状剪开硬脑膜后，行颞叶前部切除和梗死失活脑组织切除。止血彻底后，行颞肌剥离与硬脑膜减张缝合。去除骨瓣，缝合头皮。术后给予药物对症治疗。术后6个月，观察随访两组患者生存率及存活患者康复情况。
1.3 疗效评价标准
根据格拉斯哥预后评分（GOS）分析治疗结果，死亡，植物生存，重残，中残，良好。
1.4 统计学方法：采用SPSS 19.0 软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t或χ2检验，P<0.05，为差异有统计学意义。
2 结果
临床疗效比较：术后6个月，两组患者病死率，单纯去骨瓣减压手术组（A组）明显高于去骨瓣减压加内减压手术组（B组），差异有统计学意义（P<0.05）；临床有效率，去骨瓣减压加内减压手术组（B组）明显高单纯去骨瓣减压手术组（A组），差异有统计学意义（P<0.05）。
表1 两组患者病死率及有效率比较
3 讨论
大面积脑梗死主要由颈内动脉或大脑中动脉闭塞所致，闭塞的主要原因为脑梗死及和脑栓塞，常见的原发疾病有血压病、风湿性心脏病、糖尿病、心房颤动等。颈内动脉或大脑中动脉闭塞后，导致缺血及缺氧，脑水肿逐渐加重，使颅内压进一步升高，易形成脑疝[1]。因此，大面积脑梗死合并脑疝的患者病情危重，需要尽快最大限度的降颅压治疗。大面积脑梗死的内科治疗病死率很高，可达80﹪～90﹪[2]。外科手术治疗成为首选。外科治疗可使病死率降至16﹪～42﹪，而且可以获得较好的功能恢复[3]。
手术目的是降低颅内压，特别是解除脑组织对脑干的压迫，改善梗死区脑组织血供，促进脑功能的恢复。去骨瓣减压术比较简便，去除骨瓣面积较大，最小直径为12cm，术中未伤及脑组织，可有效降低颅内压。但仅去骨瓣减压，其减压效果是否充分，且失活坏死脑组织肿胀压迫作用仍然存在，是个问题。本文研究显示去骨瓣减压加内减压术的临床效果明显优于单纯去骨瓣减压术。因此在去骨瓣减压的基础上行内减压术，是非常必要的。术中，在切除失活脑组织的同时，可将额极或颞极切除，从而增加颅腔内容积。
总之，急性大面积脑梗死合并脑疝的患者，病情危重，病死率、致残率高，手术中应充分减压，在去骨瓣减压的基础上行内减压，必要时可行双侧减压，以提高临床疗效。
参考文献
[1] 吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001：380.
[2] Sban MA.Thronbolysis and stroke past and future.Areh Neurol，1987：44 748.768.
[3] Gaab MR，R ittierodt M，Lorenz M，et a1.Traumn at ic brain swelling and operative decom pressiona prospective infaretion.Aetaneurochir，1990，51：326.
【关键词】 去骨瓣减压术 内减压 急性大面积脑梗死 脑疝
急性大面积脑梗死是由脑动脉主干的完全性卒中阻塞所致，梗死范围较大，引起严重脑水肿，极易引起脑疝，病死率、致残率极高。目前外科手术开颅减压治疗急性大面积脑梗死合并脑疝已成为一个常规的治疗手段，得到了认可。但对于开颅去骨瓣减压术中是否行内减压，仍有一定争论，本文对两种手术方法的临床疗效进行分析探讨。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院自2005年6月～2015 年6月40例急性大面积脑梗死合并脑疝患者，男25例，女15例，年龄47～86岁，平均66.8岁，左侧半球梗死者23例，右侧17例，其中伴出血者6 例。全组病例梗死面积均大于同侧半球1/2～2/3，均符合大面积脑梗死的诊断标准。术前浅昏迷10例，中度昏迷23例，深昏迷7例；其中33例一侧瞳孔散大，7例双侧瞳孔散大。将患者分为单纯去骨瓣减压手术组（A组），去骨瓣减压加内减压手术组（B组），A组19例，B组21例，两组年龄、性别构成、合并症情况及CT结果等一般临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
（1）单纯去骨瓣减压手术组（A组）：采用改良翼点入路，梗死侧采取额颞顶大骨瓣减压，大问号切口。切口开始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上延伸至顶结节后方2cm，然后沿正中线旁2cm向前沿至前额发际下，翻开皮瓣，额颞顶骨瓣成形，减压骨瓣达中颅窝底水平，骨瓣范围约12 cm×15 cm大小。吊硬脑膜，放射状剪开硬脑膜，严格彻底止血后，行颞肌剥离与硬脑膜减张缝合。去除骨瓣，缝合头皮。术后给予药物对症治疗。（2）去骨瓣减压加内减压手术组 开颅方法同A组，放射状剪开硬脑膜后，行颞叶前部切除和梗死失活脑组织切除。止血彻底后，行颞肌剥离与硬脑膜减张缝合。去除骨瓣，缝合头皮。术后给予药物对症治疗。术后6个月，观察随访两组患者生存率及存活患者康复情况。
1.3 疗效评价标准
根据格拉斯哥预后评分（GOS）分析治疗结果，死亡，植物生存，重残，中残，良好。
1.4 统计学方法：采用SPSS 19.0 软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t或χ2检验，P<0.05，为差异有统计学意义。
2 结果
临床疗效比较：术后6个月，两组患者病死率，单纯去骨瓣减压手术组（A组）明显高于去骨瓣减压加内减压手术组（B组），差异有统计学意义（P<0.05）；临床有效率，去骨瓣减压加内减压手术组（B组）明显高单纯去骨瓣减压手术组（A组），差异有统计学意义（P<0.05）。
表1 两组患者病死率及有效率比较
3 讨论
大面积脑梗死主要由颈内动脉或大脑中动脉闭塞所致，闭塞的主要原因为脑梗死及和脑栓塞，常见的原发疾病有血压病、风湿性心脏病、糖尿病、心房颤动等。颈内动脉或大脑中动脉闭塞后，导致缺血及缺氧，脑水肿逐渐加重，使颅内压进一步升高，易形成脑疝[1]。因此，大面积脑梗死合并脑疝的患者病情危重，需要尽快最大限度的降颅压治疗。大面积脑梗死的内科治疗病死率很高，可达80﹪～90﹪[2]。外科手术治疗成为首选。外科治疗可使病死率降至16﹪～42﹪，而且可以获得较好的功能恢复[3]。
手术目的是降低颅内压，特别是解除脑组织对脑干的压迫，改善梗死区脑组织血供，促进脑功能的恢复。去骨瓣减压术比较简便，去除骨瓣面积较大，最小直径为12cm，术中未伤及脑组织，可有效降低颅内压。但仅去骨瓣减压，其减压效果是否充分，且失活坏死脑组织肿胀压迫作用仍然存在，是个问题。本文研究显示去骨瓣减压加内减压术的临床效果明显优于单纯去骨瓣减压术。因此在去骨瓣减压的基础上行内减压术，是非常必要的。术中，在切除失活脑组织的同时，可将额极或颞极切除，从而增加颅腔内容积。
总之，急性大面积脑梗死合并脑疝的患者，病情危重，病死率、致残率高，手术中应充分减压，在去骨瓣减压的基础上行内减压，必要时可行双侧减压，以提高临床疗效。
参考文献
[1] 吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001：380.
[2] Sban MA.Thronbolysis and stroke past and future.Areh Neurol，1987：44 748.768.
[3] Gaab MR，R ittierodt M，Lorenz M，et a1.Traumn at ic brain swelling and operative decom pressiona prospective infaretion.Aetaneurochir，1990，51：326.