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老年门诊，或者像我们医院那样，称为高龄疾控中心，就在我所在的外科门诊的楼下。有一天早晨，我来到楼下，坐在诊断室，陪着首席老年医学专家于尔根·布鲁道，一起看了一个病人。
从一堆病中找出风险
“今天为什么过来？”医生询问当天的第一个病人简·嘉福里尔斯。她85岁，蓄着一头短短的、鬈曲的白发，个子矮小，但表情坚定。她步履稳健地走进诊断室，一只胳膊下夹着钱包和外套，后面跟着她的女儿。除了淡紫色的矫形鞋以外，她无需任何支持。她说她的内科医生推荐她来这儿一趟。医生问她：“身体有什么特别的情况吗？”
答案似乎是既有又没有。她首先提到，腰痛了几个月，并且疼痛辐射到腿部，有时候难以起床或者起立。她还患有严重的关节炎，她给我们看她的手指，指关节肿大，由于所谓的鹅颈弯变形，手指向外侧弯曲。十多年前，她的两个膝盖都换过了。她有高血压，她说是紧张所致。然后，她把药品清单递给布鲁道。她患有青光眼，每四个月做一次眼部检查。她过去从来没有“如厕问题”，但是，她承认自己最近开始用卫生护垫。她还做过直肠癌手术，现在她的肺部有一个结节，放射检查报告说可能是癌细胞转移了，并推荐她做活检。
布鲁道询问她的生活。简·嘉福里尔斯一个人住在波士顿罗克斯伯区西边的一座独栋房子里。她有个儿子住在附近，儿子每周为她采购一次，每天会电话询问她的情况。“就是看看我是不是还活着。”她开玩笑说。在其他方面，她都能很好地照顾自己。她自己做饭，打扫卫生，监督自己吃药并处理各种账单。她说：“我有一套规矩。”
布鲁道让她坐上检查台。她努力爬上去，踏上台阶的时候，差点儿摔倒，医生扶住了她的手臂。他量了她的血压，血压正常。他检查她的眼睛和耳朵，麻利地用听诊器听她的心脏和肺。在检查她双手的时候，他放慢了动作———她的指甲修剪得整整齐齐的。他问：“谁给你剪的指甲？”嘉福里尔斯回答说：“我自己。”
最危险的问题最不起眼
我努力思考她这次来访能有什么收获。以她的年龄而言，她的情况很不错，但是又面对不断恶化的关节炎，小便失禁，以及可能是直肠癌转移的各种病症。我觉得，在45分钟的看病过程中，布鲁道需要作出判断，在众多困扰中，把注意力集中到对生命具有最大潜在威胁的问题（可能的癌细胞转移），或者是最烦扰她的问题（背部疼痛）上。但这显然不是他的想法，他几乎问都没问及这两个问题。相反，他花了大量时间检查她的脚。他要求她脱下鞋和袜子，她问道：“真有这个必要吗？”
“是的。”布鲁道说。她离开后，他告诉我：“必须查一下脚的情况。”他说曾有一位打着蝴蝶领结的老先生来看病，看上去衣冠楚楚，直到他的脚暴露了问题：由于无法弯腰够到脚，他已经幾个月没洗过脚了，这代表着疏忽和真正的危险。
布鲁道帮她脱掉鞋子，双手捧着她的脚，一次一只。他仔细检查她的脚———脚底、脚趾、趾间，然后帮她穿上鞋袜，把他的评估结果告诉了她和她女儿。
他说她的情况非常好，思维敏捷，身体强壮。她的危险在于难以维持目前的状况。她所面临的最严峻的威胁不是肺结节或者背部疼痛，而是跌倒。每年有35万美国人因为跌倒导致髋关节骨折，其中40%的人最终进了疗养院，20%的人再也不能行走。导致跌倒的三大主要危险因素是平衡能力差、服用超过四种处方药和肌肉乏力。没有这些风险因素的老年人，一年有12%的几率跌倒，三个风险因素都占齐的老年人几乎100%会跌倒。
防跌倒甚于防病
简·嘉福里尔斯至少有两项风险因素。首先，她的平衡能力弱。虽然她不需要拐杖，但是，她进门的时候，他注意到她迈着八字步。她的双脚肿大，脚趾甲没修剪，趾间有疮疡，脚根处有厚厚的茧。
其次，她服用五种处方药。这些药一起吃的话，通常会导致眩晕。此外，其中一种降压药有利尿作用，而她饮水很少，有脱水和眩晕恶化的危险。布鲁道检查的时候发现，她的舌头极度干燥。
她没有明显的肌肉乏力，这很好。他说，当她从座椅上站起来的时候，他发现她没有用手臂支撑自己。她一下就站了起来，这是肌肉力量仍然良好的征兆。然而，从她当天描述的细节看，她好像没有摄入足够的维持体力的热量。布鲁道问她最近体重是否有所变化，她承认过去6个月她瘦了三公斤。
布鲁道告诉我，医生的工作是维护病人的生命质量。这包含两层意思：尽可能免除疾病的困扰，以及维持足够的活力及能力去积极生活。大多数医生只治疗疾病，以为其他事情病人会自行解决。如果没有改善呢？如果病人身体衰弱，该去养老院呢？那么，这似乎并不是医学问题，对不对？
布鲁道推荐嘉福里尔斯找一位足病医生。为了更好地照顾她的脚，他希望她每四周去一次。他没有发现什么可以去掉的药，但是，他把利尿的降压药改为另一种不会导致脱水的降压药。他建议她白天吃一次零食，清除家里所有低卡路里、低胆固醇的食物，看看家人或朋友是否可以多跟她一起吃饭。他说：“一个人吃饭会有点无聊。”他让她三个月后再来找他，以便确认这个方案是否有效。
大约一年后，我联系了嘉福里尔斯和她的女儿。她已经满86岁了。她胃口好了些，体重增加了一斤左右，并且一次都没跌倒过。
从一堆病中找出风险
“今天为什么过来？”医生询问当天的第一个病人简·嘉福里尔斯。她85岁，蓄着一头短短的、鬈曲的白发，个子矮小，但表情坚定。她步履稳健地走进诊断室，一只胳膊下夹着钱包和外套，后面跟着她的女儿。除了淡紫色的矫形鞋以外，她无需任何支持。她说她的内科医生推荐她来这儿一趟。医生问她：“身体有什么特别的情况吗？”
答案似乎是既有又没有。她首先提到，腰痛了几个月，并且疼痛辐射到腿部，有时候难以起床或者起立。她还患有严重的关节炎，她给我们看她的手指，指关节肿大，由于所谓的鹅颈弯变形，手指向外侧弯曲。十多年前，她的两个膝盖都换过了。她有高血压，她说是紧张所致。然后，她把药品清单递给布鲁道。她患有青光眼，每四个月做一次眼部检查。她过去从来没有“如厕问题”，但是，她承认自己最近开始用卫生护垫。她还做过直肠癌手术，现在她的肺部有一个结节，放射检查报告说可能是癌细胞转移了，并推荐她做活检。
布鲁道询问她的生活。简·嘉福里尔斯一个人住在波士顿罗克斯伯区西边的一座独栋房子里。她有个儿子住在附近，儿子每周为她采购一次，每天会电话询问她的情况。“就是看看我是不是还活着。”她开玩笑说。在其他方面，她都能很好地照顾自己。她自己做饭，打扫卫生，监督自己吃药并处理各种账单。她说：“我有一套规矩。”
布鲁道让她坐上检查台。她努力爬上去，踏上台阶的时候，差点儿摔倒，医生扶住了她的手臂。他量了她的血压，血压正常。他检查她的眼睛和耳朵，麻利地用听诊器听她的心脏和肺。在检查她双手的时候，他放慢了动作———她的指甲修剪得整整齐齐的。他问：“谁给你剪的指甲？”嘉福里尔斯回答说：“我自己。”
最危险的问题最不起眼
我努力思考她这次来访能有什么收获。以她的年龄而言，她的情况很不错，但是又面对不断恶化的关节炎，小便失禁，以及可能是直肠癌转移的各种病症。我觉得，在45分钟的看病过程中，布鲁道需要作出判断，在众多困扰中，把注意力集中到对生命具有最大潜在威胁的问题（可能的癌细胞转移），或者是最烦扰她的问题（背部疼痛）上。但这显然不是他的想法，他几乎问都没问及这两个问题。相反，他花了大量时间检查她的脚。他要求她脱下鞋和袜子，她问道：“真有这个必要吗？”
“是的。”布鲁道说。她离开后，他告诉我：“必须查一下脚的情况。”他说曾有一位打着蝴蝶领结的老先生来看病，看上去衣冠楚楚，直到他的脚暴露了问题：由于无法弯腰够到脚，他已经幾个月没洗过脚了，这代表着疏忽和真正的危险。
布鲁道帮她脱掉鞋子，双手捧着她的脚，一次一只。他仔细检查她的脚———脚底、脚趾、趾间，然后帮她穿上鞋袜，把他的评估结果告诉了她和她女儿。
他说她的情况非常好，思维敏捷，身体强壮。她的危险在于难以维持目前的状况。她所面临的最严峻的威胁不是肺结节或者背部疼痛，而是跌倒。每年有35万美国人因为跌倒导致髋关节骨折，其中40%的人最终进了疗养院，20%的人再也不能行走。导致跌倒的三大主要危险因素是平衡能力差、服用超过四种处方药和肌肉乏力。没有这些风险因素的老年人，一年有12%的几率跌倒，三个风险因素都占齐的老年人几乎100%会跌倒。
防跌倒甚于防病
简·嘉福里尔斯至少有两项风险因素。首先，她的平衡能力弱。虽然她不需要拐杖，但是，她进门的时候，他注意到她迈着八字步。她的双脚肿大，脚趾甲没修剪，趾间有疮疡，脚根处有厚厚的茧。
其次，她服用五种处方药。这些药一起吃的话，通常会导致眩晕。此外，其中一种降压药有利尿作用，而她饮水很少，有脱水和眩晕恶化的危险。布鲁道检查的时候发现，她的舌头极度干燥。
她没有明显的肌肉乏力，这很好。他说，当她从座椅上站起来的时候，他发现她没有用手臂支撑自己。她一下就站了起来，这是肌肉力量仍然良好的征兆。然而，从她当天描述的细节看，她好像没有摄入足够的维持体力的热量。布鲁道问她最近体重是否有所变化，她承认过去6个月她瘦了三公斤。
布鲁道告诉我，医生的工作是维护病人的生命质量。这包含两层意思：尽可能免除疾病的困扰，以及维持足够的活力及能力去积极生活。大多数医生只治疗疾病，以为其他事情病人会自行解决。如果没有改善呢？如果病人身体衰弱，该去养老院呢？那么，这似乎并不是医学问题，对不对？
布鲁道推荐嘉福里尔斯找一位足病医生。为了更好地照顾她的脚，他希望她每四周去一次。他没有发现什么可以去掉的药，但是，他把利尿的降压药改为另一种不会导致脱水的降压药。他建议她白天吃一次零食，清除家里所有低卡路里、低胆固醇的食物，看看家人或朋友是否可以多跟她一起吃饭。他说：“一个人吃饭会有点无聊。”他让她三个月后再来找他，以便确认这个方案是否有效。
大约一年后，我联系了嘉福里尔斯和她的女儿。她已经满86岁了。她胃口好了些，体重增加了一斤左右，并且一次都没跌倒过。