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资料与方法
2003年12月~2007年3月收治肝硬化患者99例，排除反复住院者，共80例。有慢性乙肝病史、乙型肝炎血清标志物阳性者76例，血吸虫性肝硬化2例，在上级医院诊断为肝豆状核变性1例、隐源性1例。男65例，女34例；年龄15~80岁，平均48.12±14.88岁。
住院原因：因症状就诊者45例。因并发症就诊者54例，其中腹水31例，1例同时合并胸水；自发性细菌性腹腔感染9例；肝肾综合征4例；肝性脑病11例；上消化道出血13例；肝癌5例。合并巨脾3例，全血减少5例，单纯血小板减少92例。电解质平衡紊乱71例：低钠血症42例，低氯血症39例，低钾症36例，低钙血症51例。
治疗经过：采用综合治疗，根据患者的临床表现及实验室检查结果，使用促肝细胞生长素、苦黄注射液、甘草酸二铵、硫普罗宁、门冬氨酸钾镁及能量合剂等。腹水者限水限钠，卧床休息，利尿。继发感染者使用抗生素。血纳<125mmol/L者补充3%氯化钠。肝性脑病者使用门冬氨酸鸟氨酸、乙酰谷酰胺、乳果糖、支链氨基酸等。上消化道出血者予以止血、输血。全血减少者予以重组粒细胞刺激因子、乌鸡白凤丸；电解质紊乱者采取相应措施。
结 果
症状减轻、缓解88例次，自动出院7例，院内死亡4例。死亡病例均表现为腹水基础上发生上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征，后三者先后或同时出现。
讨 论
肝硬化患者往往有肝病病史多年，当出现肝硬化并发症时才来就诊。本组有1例继往未发现肝病病史，就诊时已是乙型肝炎后肝硬化、腹水、肝性脑病，3年内反复住院6次，最后死于腹水、肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血。可见对肝硬化病人，既要注意继往肝病病史，也要注意存在隐匿的静止性肝硬化。后者可突然发作，迅速进展，预后恶劣。
腹水是肝硬化患者常见的并发症，发生率达75%，也是促使患者就诊的主要原因。经适当治疗、休息、限盐、限水，利尿剂的使用仍是腹水病人的基本治疗措施，配合白蛋白及血浆的使用效果更好。对于张力性腹水和大量腹水，应不失时机地进行腹腔穿刺放液，之后腹腔内注入利尿剂，利尿效果更佳。有以下1种情况者，应做诊断性穿刺：①局部症状明显或体征提示腹膜感染，如腹痛、反跳痛或临床胃肠动力改变；②全身感染症状，如发热、白细胞增多或感染性休克；③肝性脑病或肾功能迅速减退而无明确诱因。腹腔穿刺抽取腹水化验及细菌学检查，不仅是为了诊断SBP，更重要的是鉴别诊断，特别是与结核性腹膜炎、继发性腹膜炎、癌性腹水的鉴别。由于肝硬化腹水细菌培养率低，SBP的治疗主要是经验性治疗，关键在于判断抗菌药物是否有效。有效者，除症状体征改善外，通常在治疗开始后48小时内，腹水中的白细胞减少超过25%[1]。早期使用抗生素预防可能改善预后，预防指征为：①既往发生过腹腔感染者；②肝硬化并发胃肠道出血者；③功能为Child C级者；④腹水中蛋白<1g/L者；⑤血清胆红素>55μmol/L，血小板<9.8×109/L者。但不主张对肝硬化腹水患者普遍使用抗生素预防感染。
肝硬化失代偿所致的慢性脑病，可反复出现浅至深昏迷，门冬氨酸鸟氨酸有很好的促苏醒作用，但价格较贵；乙酰谷酰胺也有较好的作用，且价格便宜，但可能会引起低血压，肾功能不全者慎用或禁用，因此不主张用于腹水、肝肾综合征基础上并发的肝性脑病。
上消化道出血也是肝硬化的常见并发症。根据已往的经验，加用黄土汤口服有较好的止血效果[2]。
肝硬化并发生电解质平衡紊乱相当常见，尤其是腹水患者。腹水患者需同时注意利尿剂的使用技巧。与常见的内科低钾血症不同，肝硬化所致的低钾血症即使严重，补钾浓度也不能过高，否则会出现心电图的异常。低钾纠正时间也较长。同时要注意腹水病人单纯使用螺内酯，有发生高血钾的可能。低血钠、低血氯者，补充生理盐水，轻度可恢复，并呈现利尿反应。当腹水患者血Na<125mmol/L时，需补充3%氯化钠，反应良好者，血钠能恢复至130mmol/L，并出现利尿效果。血钠不能恢复者，出现肾功能异常，最终发展为肝肾综合征。血钠的降低除利尿剂的使用，还由于低盐饮食，限制钠的摄入；患食欲下降，进食减少，钠摄入减少；胃肠功能不全，消化吸收障碍；体内钠部分潴留在腹水中；机体对水的处理能力下降，细胞内钠泵功能障碍[3]。尤其以后一点更为重要。肝肾综合征是慢性肝病发展的结果，治疗不当诱发和加重了这一过程。
肝硬化是慢性肝病发展的必然结果，预后仍不乐观。目前的治疗仍须采取综合疗法，防治各种并发症的发生，延缓病情的发展。定期复查在肝硬化病人尤为重要，也是管理病人的重要手段。
参考文献
1 贾杰.肝硬化腹腔感染的治疗.临床肝胆病杂志，2004，20(1)：7.
2 杨水根，吴琦.黄大汤配合西药常规治疗食管下段静脉曲张破裂出血52例.中医临床杂志，1999，11(2)：95.
3 姚光弼，主编.临床肝脏病学.上海：上海科学技术出版社，2004：275-276.
2003年12月~2007年3月收治肝硬化患者99例，排除反复住院者，共80例。有慢性乙肝病史、乙型肝炎血清标志物阳性者76例，血吸虫性肝硬化2例，在上级医院诊断为肝豆状核变性1例、隐源性1例。男65例，女34例；年龄15~80岁，平均48.12±14.88岁。
住院原因：因症状就诊者45例。因并发症就诊者54例，其中腹水31例，1例同时合并胸水；自发性细菌性腹腔感染9例；肝肾综合征4例；肝性脑病11例；上消化道出血13例；肝癌5例。合并巨脾3例，全血减少5例，单纯血小板减少92例。电解质平衡紊乱71例：低钠血症42例，低氯血症39例，低钾症36例，低钙血症51例。
治疗经过：采用综合治疗，根据患者的临床表现及实验室检查结果，使用促肝细胞生长素、苦黄注射液、甘草酸二铵、硫普罗宁、门冬氨酸钾镁及能量合剂等。腹水者限水限钠，卧床休息，利尿。继发感染者使用抗生素。血纳<125mmol/L者补充3%氯化钠。肝性脑病者使用门冬氨酸鸟氨酸、乙酰谷酰胺、乳果糖、支链氨基酸等。上消化道出血者予以止血、输血。全血减少者予以重组粒细胞刺激因子、乌鸡白凤丸；电解质紊乱者采取相应措施。
结 果
症状减轻、缓解88例次，自动出院7例，院内死亡4例。死亡病例均表现为腹水基础上发生上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征，后三者先后或同时出现。
讨 论
肝硬化患者往往有肝病病史多年，当出现肝硬化并发症时才来就诊。本组有1例继往未发现肝病病史，就诊时已是乙型肝炎后肝硬化、腹水、肝性脑病，3年内反复住院6次，最后死于腹水、肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血。可见对肝硬化病人，既要注意继往肝病病史，也要注意存在隐匿的静止性肝硬化。后者可突然发作，迅速进展，预后恶劣。
腹水是肝硬化患者常见的并发症，发生率达75%，也是促使患者就诊的主要原因。经适当治疗、休息、限盐、限水，利尿剂的使用仍是腹水病人的基本治疗措施，配合白蛋白及血浆的使用效果更好。对于张力性腹水和大量腹水，应不失时机地进行腹腔穿刺放液，之后腹腔内注入利尿剂，利尿效果更佳。有以下1种情况者，应做诊断性穿刺：①局部症状明显或体征提示腹膜感染，如腹痛、反跳痛或临床胃肠动力改变；②全身感染症状，如发热、白细胞增多或感染性休克；③肝性脑病或肾功能迅速减退而无明确诱因。腹腔穿刺抽取腹水化验及细菌学检查，不仅是为了诊断SBP，更重要的是鉴别诊断，特别是与结核性腹膜炎、继发性腹膜炎、癌性腹水的鉴别。由于肝硬化腹水细菌培养率低，SBP的治疗主要是经验性治疗，关键在于判断抗菌药物是否有效。有效者，除症状体征改善外，通常在治疗开始后48小时内，腹水中的白细胞减少超过25%[1]。早期使用抗生素预防可能改善预后，预防指征为：①既往发生过腹腔感染者；②肝硬化并发胃肠道出血者；③功能为Child C级者；④腹水中蛋白<1g/L者；⑤血清胆红素>55μmol/L，血小板<9.8×109/L者。但不主张对肝硬化腹水患者普遍使用抗生素预防感染。
肝硬化失代偿所致的慢性脑病，可反复出现浅至深昏迷，门冬氨酸鸟氨酸有很好的促苏醒作用，但价格较贵；乙酰谷酰胺也有较好的作用，且价格便宜，但可能会引起低血压，肾功能不全者慎用或禁用，因此不主张用于腹水、肝肾综合征基础上并发的肝性脑病。
上消化道出血也是肝硬化的常见并发症。根据已往的经验，加用黄土汤口服有较好的止血效果[2]。
肝硬化并发生电解质平衡紊乱相当常见，尤其是腹水患者。腹水患者需同时注意利尿剂的使用技巧。与常见的内科低钾血症不同，肝硬化所致的低钾血症即使严重，补钾浓度也不能过高，否则会出现心电图的异常。低钾纠正时间也较长。同时要注意腹水病人单纯使用螺内酯，有发生高血钾的可能。低血钠、低血氯者，补充生理盐水，轻度可恢复，并呈现利尿反应。当腹水患者血Na<125mmol/L时，需补充3%氯化钠，反应良好者，血钠能恢复至130mmol/L，并出现利尿效果。血钠不能恢复者，出现肾功能异常，最终发展为肝肾综合征。血钠的降低除利尿剂的使用，还由于低盐饮食，限制钠的摄入；患食欲下降，进食减少，钠摄入减少；胃肠功能不全，消化吸收障碍；体内钠部分潴留在腹水中；机体对水的处理能力下降，细胞内钠泵功能障碍[3]。尤其以后一点更为重要。肝肾综合征是慢性肝病发展的结果，治疗不当诱发和加重了这一过程。
肝硬化是慢性肝病发展的必然结果，预后仍不乐观。目前的治疗仍须采取综合疗法，防治各种并发症的发生，延缓病情的发展。定期复查在肝硬化病人尤为重要，也是管理病人的重要手段。
参考文献
1 贾杰.肝硬化腹腔感染的治疗.临床肝胆病杂志，2004，20(1)：7.
2 杨水根，吴琦.黄大汤配合西药常规治疗食管下段静脉曲张破裂出血52例.中医临床杂志，1999，11(2)：95.
3 姚光弼，主编.临床肝脏病学.上海：上海科学技术出版社，2004：275-276.