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【摘要】:循证医学(EBM)是遵循证据的临床医学,它是利用已经获得最新的、最好的证据来指导临床医生对病人做出安全,经济,有效地处理决策,通过对循证医学在妊娠高血压综合症治疗和分析,阐述循证医学在妇产科中的应用以及循证医学实践推广中存在问题。
【关键词】:循证医学;妊娠高血压综合症;临床应用
【中图分类号】R541.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)08-149-2
循证医学(EBM)是以遵循科学证据为临床医学依据在治疗疾病,诊断疾病,预防疾病的发生,患者的康复和预后等方面通过各种方法和技术寻找最新,最有效,最有力的科学证据并选择最佳的治疗方案。这也是循证医学的中心思想。临床医生通过在网上通过各种有效的工具进行有效的文献检索,并对其检索的文献的真实性和可靠性进行适时评价,已达到最合适的诊断方法、辅助检查,最安全、最有效的治疗方案、确切的预后估计患者的治疗效果。网络循证医学已经成为医护人员方便查找医学证据和资料的重要网络资源库。它包括临床实践指南数据库众多的循证医学资源,临床医生,尤其是妇产科医生,产妇的病情变化和个体差异复杂,需要通过以问题和病人为中心,用循证思维来指导妇产科的临床工作。临床实践中的循证医学包括以下几个步骤:提出或确定需要研究的问题;通过网络检索最好,最有效的证据;选择最佳证据应用于临床;实施证据效果评价。
妊娠高血压综合征(PIH)是指当孕妇妊娠满20周以后由于环境因素、精神因素、有相关个高血压病史或家族性病史、营养和体型等相关因素而出现的以高血压,水肿,蛋白尿为主的临床综合征,同时当疾病严重时也会出现昏迷、抽搐、心肾功能不全或衰竭,有时甚至发生母婴死亡,妊高征也是妊娠期间特有的疾病,它是妊高征孕产妇及围生儿死亡的高危因素。
1提出和确定与相关临床问题
详细询问患者在孕前以及妊娠20周前有无高血压,水肿,蛋白尿,抽搐,昏迷现象,高血压病家族史,肾脏功能不全,妊娠经过,有无异常不适和反应,治疗经过等。正确的评估妊高患者的身心状况,如测量血压,留取24小时尿进行尿蛋白检查,血液检查,肝肾功能检查,眼底检查等,准确的确定患者的所存在的健康问题,疾病的诊断。针对患者的问题,临床表现提出相应的临床诊断。
依据这些措施判断患者是否是轻度高血压(140/90mmHg
<=BP<150/100mmHg)、中度高血压(150/100mmHg<=BP<160/110mmHg)、重度高血压(BP≥160/110mmHg)。
蛋白尿中含有的蛋白是否是轻度:+(<0.5g/24h)、中度:+(≥0.5g/24h)、重度:++～++++(≥5g/24h),水肿分级以及波及的范围来判断水肿的程度:“+”水肿局限于踝部、小腿;“++”水肿延及大腿;“+++”水肿延及腹部、外阴;“++++”全身水肿或伴腹水等等。通过这些常用的临床诊断方法从而确定出相关疾病诊断提出问题。针对不同的诊断和不同妊高患者的需要,我们将会面临怎样的临床问题?如何达到药物对不同患者的安全性和有效性?治疗措施对胎儿是否产生影响?能否或怎样才能降低妊娠期高血压的并发症以及围产期胎儿死亡率?
2利用现有的检索手段检索证据及结果
针对上面提出的相关问题,按照循证医学实践证据检索的原则,确定检索词:妊娠(pregnancy)、妊娠期高血压(pregnancy-induced hypertension)、妊娠期合并症(pregnancy complication)、妊高征药物治疗。分别检索与妊高征临床问题密切相关的二次文献数据库或原始文献数据库,譬如检索Cochrane图书馆、ACP Journal Club、MEDLINE和中国生物医学文献数据库。对检索的资料进行多个随机对照试验(RCT)的系统评价或单个大样本的RCT即Ia级证据评价,必要时对筛选出的资料特别是与妊娠高征临床问题有密切相关进行Meta分析确定检索结果。如硫酸镁可以作为解痉剂治疗轻度、中度、重度痉挛者。安定可以治疗先兆子痫、子痫病人。心痛定、酚妥拉明、卡托普利用来降压,控制血压。低分子右旋糖酐和10%葡萄糖可以扩容和利尿等。并规定每次给药剂量、维持量、疗程。妊高征的预防和康复相关措施和疗效情况等。
3评价检索证据及结果
3.1评价证据的真实性,它包括内在和外在真实性两方面的内容
内在真实性主要是从科学的研究设计方法上评价其检验结果的可靠性;外在真实性主要是考虑到检索文献中的外部环境的状况表是否适用于该患者。但往往由于有些文献本身所设计的样本容量较小,质量较差,其结果真实性不足,需要慎重考虑。因此,评价证据的真实性要看检索的文献是否系统而全面,文献质量评价标准是否统一恰当,可重复性好,具有科学性和前瞻性,采取的对照试验、随机抽样试验、分组试验、盲法试验设计是否具有可靠性,样本容量含量是否足够。通过对临床妊高征的药物治疗检索可出现不同药物治疗对比疗效观察,需要对这些资料的可靠性进一步的证实,采用RCT系统评价或进行Meta分析等得到资料的真实性。
3.2评价证据的重要性
评价证据的重要性是指把检索的资料进行讨论或用RCT系统评价或进行Meta分析后来证实该资料在治疗方面的有效性和安全性,可以试用于临床。如对于妊高征出现先兆子痫或子痫病人用镇静剂,分为试验组与对照组的方法进行研究,实验组以地西泮10mg肌肉注射,每6-8小时1次,可以产生明显的效果。通过检索到大量同类资料进行比较分析,Meta分析,采用RCT系统评价,我们可以说该种药物在治疗妊高征孕妇先兆子痫或子痫有重要的作用或显著的疗效。评价证据的重要性需要采用循证模式,进行严格的科学评估,强化检索证据及结果的重要作用。
4整合最佳证据于临床实践
4.1药物应用
当获得最佳证据时需对最后的评估情况汇总,制定科学诊疗措施,使每一项措施有坚实的理论依据应用于临床。针对妊高征(PIH)出现的高血压,水肿,蛋白尿,痉挛抽搐、子痫的临床表现,可用降压药物心痛定lOmg、口服、3次/日,当患者血压仍超过平均动脉压时,则可用25mg酚妥拉明加入500ml液中,静滴。水肿用扩容、利尿剂,贫血者输鲜血,水肿,血液浓缩者用低分子右旋糖酐500ml、10%葡
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萄糖500ml。蛋白尿丢失大量的蛋白而出现低蛋白血症者可输白蛋白或者血浆。轻度者痉挛患者用硫酸镁5-10g,中度者用10-15g,重度者用15-25g,静脉注射,必要时给予维持量1-1.5g/h,5d为1个疗程。先兆子痫、子痫病人给以镇静剂地西泮10mg肌注,6-8h/1次。若有心衰、肺水肿情况出现者可用速尿40mg加入10%葡萄糖、静注小于5min、酚妥拉明5mg、多巴胺5mg,然后加酚妥拉明15mg、多巴胺各15mg、呋塞米lOOmg加入10%葡萄糖250ml静脉滴注(30drop/min),待l-2h心衰、肺水肿缓解后行产科处理。
4.2妊高征的预防和康复
循证医学为妊高征患者的预防和康复可提供有力证据的资料。如:在检索的资料中有加强对孕产妇在妊娠早期的定期检查,注意休息和营养,精神、心理处于放松、舒畅的状态,如果有既往史、肾炎、高血压家族史,感染等要进行重点监护。预防并发症及产后出血。解痉的基础上严格掌握扩容的指征,严密观察心电图上有无心衰的表现。加强对高危孕妇保健知识普及、培训、电话随访长期监管,真正的预防和治疗妊娠高血压及各种并发症的危险。
5效果评价
通过循证医学的检索的资料进行临床实践、遵循证据的资料治疗妊高征患者,观察患者的病情是否缓解,未发生中重度高血压,未发生子痫及并发症,水肿消失,无心衰和肾功能受影响。妊高征孕妇分娩顺利,无硫酸镁中毒的反应。孕妇休息充分,睡眠良好,饮食合理等来评价循证医学的治疗是否取得了满意的效果。
6循证医学小结
循证医学出现标志着临床医疗进入了以科研的方法去解决临床医疗的实际问题。循证医学的发展在妇产科方面应用起着非常重要的作用,它能够使基层的医疗单位承担起较高水平的医疗行为,降低孕产妇死亡率,降低围生儿死亡率,降低病残儿出生率有着重要的意义,减少患者的医疗费用、适当的为患者解决“看病难,看病贵”的问题。
循证医学是一种以事实为依据的科学思维方法,与临床医疗紧密结合时,可以减少不同地区医疗机构,不同医师间医疗水平的差异、提高整体医疗质量,给予患者提供最佳的、最有效的治疗。
7循证医学在治疗妊娠高血压综合症中存在的问题
循证医学在妇产科中应用有着重大的意义,但也存在一些问题,主要原因是循证医学的推广要耗费大量的物力人力财力,特别是当前我国医疗资源和通信资源分布极不平衡的状况下,其次是基层医务人员的专业技术水平,计算机水平偏低,使得循证医学的发展和推广成为虚行。
参考文献
[1] American Dental Association Council on Scientific Affairs Professionally applied topicalfluoride:evidence-based clinical recommendations 2007(3).
[2] Mayo-Smith MF Pharmacological management of alcohol withdrawal.A meta-analysis and evidence-basedpractice guideline.American Society of Addiction Medicine Working Group on PharmacologicalManagement of Alcohol Withdrawal 1997(2).
[3] 李珏.循证医学电子信息资源整合的探讨[J].循证医学,2007,(2).
[4] 何林,杜小丽.循证医学临床实践指南检索[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11:(40).
[5] 徐珉,司徒仪,等.循证医学在妇科中的应用[J].中国现代医学杂志,2007,17:(5).
[6] 凌文华主编.预防医学(第二版)[M].北京:人民卫生出版社,2008,8.
[7] 郑修霞主编.妇产科护理学(第4版)[M].北京:人民卫生出版社,2009,5.
【关键词】:循证医学;妊娠高血压综合症;临床应用
【中图分类号】R541.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)08-149-2
循证医学(EBM)是以遵循科学证据为临床医学依据在治疗疾病,诊断疾病,预防疾病的发生,患者的康复和预后等方面通过各种方法和技术寻找最新,最有效,最有力的科学证据并选择最佳的治疗方案。这也是循证医学的中心思想。临床医生通过在网上通过各种有效的工具进行有效的文献检索,并对其检索的文献的真实性和可靠性进行适时评价,已达到最合适的诊断方法、辅助检查,最安全、最有效的治疗方案、确切的预后估计患者的治疗效果。网络循证医学已经成为医护人员方便查找医学证据和资料的重要网络资源库。它包括临床实践指南数据库众多的循证医学资源,临床医生,尤其是妇产科医生,产妇的病情变化和个体差异复杂,需要通过以问题和病人为中心,用循证思维来指导妇产科的临床工作。临床实践中的循证医学包括以下几个步骤:提出或确定需要研究的问题;通过网络检索最好,最有效的证据;选择最佳证据应用于临床;实施证据效果评价。
妊娠高血压综合征(PIH)是指当孕妇妊娠满20周以后由于环境因素、精神因素、有相关个高血压病史或家族性病史、营养和体型等相关因素而出现的以高血压,水肿,蛋白尿为主的临床综合征,同时当疾病严重时也会出现昏迷、抽搐、心肾功能不全或衰竭,有时甚至发生母婴死亡,妊高征也是妊娠期间特有的疾病,它是妊高征孕产妇及围生儿死亡的高危因素。
1提出和确定与相关临床问题
详细询问患者在孕前以及妊娠20周前有无高血压,水肿,蛋白尿,抽搐,昏迷现象,高血压病家族史,肾脏功能不全,妊娠经过,有无异常不适和反应,治疗经过等。正确的评估妊高患者的身心状况,如测量血压,留取24小时尿进行尿蛋白检查,血液检查,肝肾功能检查,眼底检查等,准确的确定患者的所存在的健康问题,疾病的诊断。针对患者的问题,临床表现提出相应的临床诊断。
依据这些措施判断患者是否是轻度高血压(140/90mmHg
<=BP<150/100mmHg)、中度高血压(150/100mmHg<=BP<160/110mmHg)、重度高血压(BP≥160/110mmHg)。
蛋白尿中含有的蛋白是否是轻度:+(<0.5g/24h)、中度:+(≥0.5g/24h)、重度:++～++++(≥5g/24h),水肿分级以及波及的范围来判断水肿的程度:“+”水肿局限于踝部、小腿;“++”水肿延及大腿;“+++”水肿延及腹部、外阴;“++++”全身水肿或伴腹水等等。通过这些常用的临床诊断方法从而确定出相关疾病诊断提出问题。针对不同的诊断和不同妊高患者的需要,我们将会面临怎样的临床问题?如何达到药物对不同患者的安全性和有效性?治疗措施对胎儿是否产生影响?能否或怎样才能降低妊娠期高血压的并发症以及围产期胎儿死亡率?
2利用现有的检索手段检索证据及结果
针对上面提出的相关问题,按照循证医学实践证据检索的原则,确定检索词:妊娠(pregnancy)、妊娠期高血压(pregnancy-induced hypertension)、妊娠期合并症(pregnancy complication)、妊高征药物治疗。分别检索与妊高征临床问题密切相关的二次文献数据库或原始文献数据库,譬如检索Cochrane图书馆、ACP Journal Club、MEDLINE和中国生物医学文献数据库。对检索的资料进行多个随机对照试验(RCT)的系统评价或单个大样本的RCT即Ia级证据评价,必要时对筛选出的资料特别是与妊娠高征临床问题有密切相关进行Meta分析确定检索结果。如硫酸镁可以作为解痉剂治疗轻度、中度、重度痉挛者。安定可以治疗先兆子痫、子痫病人。心痛定、酚妥拉明、卡托普利用来降压,控制血压。低分子右旋糖酐和10%葡萄糖可以扩容和利尿等。并规定每次给药剂量、维持量、疗程。妊高征的预防和康复相关措施和疗效情况等。
3评价检索证据及结果
3.1评价证据的真实性,它包括内在和外在真实性两方面的内容
内在真实性主要是从科学的研究设计方法上评价其检验结果的可靠性;外在真实性主要是考虑到检索文献中的外部环境的状况表是否适用于该患者。但往往由于有些文献本身所设计的样本容量较小,质量较差,其结果真实性不足,需要慎重考虑。因此,评价证据的真实性要看检索的文献是否系统而全面,文献质量评价标准是否统一恰当,可重复性好,具有科学性和前瞻性,采取的对照试验、随机抽样试验、分组试验、盲法试验设计是否具有可靠性,样本容量含量是否足够。通过对临床妊高征的药物治疗检索可出现不同药物治疗对比疗效观察,需要对这些资料的可靠性进一步的证实,采用RCT系统评价或进行Meta分析等得到资料的真实性。
3.2评价证据的重要性
评价证据的重要性是指把检索的资料进行讨论或用RCT系统评价或进行Meta分析后来证实该资料在治疗方面的有效性和安全性,可以试用于临床。如对于妊高征出现先兆子痫或子痫病人用镇静剂,分为试验组与对照组的方法进行研究,实验组以地西泮10mg肌肉注射,每6-8小时1次,可以产生明显的效果。通过检索到大量同类资料进行比较分析,Meta分析,采用RCT系统评价,我们可以说该种药物在治疗妊高征孕妇先兆子痫或子痫有重要的作用或显著的疗效。评价证据的重要性需要采用循证模式,进行严格的科学评估,强化检索证据及结果的重要作用。
4整合最佳证据于临床实践
4.1药物应用
当获得最佳证据时需对最后的评估情况汇总,制定科学诊疗措施,使每一项措施有坚实的理论依据应用于临床。针对妊高征(PIH)出现的高血压,水肿,蛋白尿,痉挛抽搐、子痫的临床表现,可用降压药物心痛定lOmg、口服、3次/日,当患者血压仍超过平均动脉压时,则可用25mg酚妥拉明加入500ml液中,静滴。水肿用扩容、利尿剂,贫血者输鲜血,水肿,血液浓缩者用低分子右旋糖酐500ml、10%葡
(下转第151页)
(上接第149页)
萄糖500ml。蛋白尿丢失大量的蛋白而出现低蛋白血症者可输白蛋白或者血浆。轻度者痉挛患者用硫酸镁5-10g,中度者用10-15g,重度者用15-25g,静脉注射,必要时给予维持量1-1.5g/h,5d为1个疗程。先兆子痫、子痫病人给以镇静剂地西泮10mg肌注,6-8h/1次。若有心衰、肺水肿情况出现者可用速尿40mg加入10%葡萄糖、静注小于5min、酚妥拉明5mg、多巴胺5mg,然后加酚妥拉明15mg、多巴胺各15mg、呋塞米lOOmg加入10%葡萄糖250ml静脉滴注(30drop/min),待l-2h心衰、肺水肿缓解后行产科处理。
4.2妊高征的预防和康复
循证医学为妊高征患者的预防和康复可提供有力证据的资料。如:在检索的资料中有加强对孕产妇在妊娠早期的定期检查,注意休息和营养,精神、心理处于放松、舒畅的状态,如果有既往史、肾炎、高血压家族史,感染等要进行重点监护。预防并发症及产后出血。解痉的基础上严格掌握扩容的指征,严密观察心电图上有无心衰的表现。加强对高危孕妇保健知识普及、培训、电话随访长期监管,真正的预防和治疗妊娠高血压及各种并发症的危险。
5效果评价
通过循证医学的检索的资料进行临床实践、遵循证据的资料治疗妊高征患者,观察患者的病情是否缓解,未发生中重度高血压,未发生子痫及并发症,水肿消失,无心衰和肾功能受影响。妊高征孕妇分娩顺利,无硫酸镁中毒的反应。孕妇休息充分,睡眠良好,饮食合理等来评价循证医学的治疗是否取得了满意的效果。
6循证医学小结
循证医学出现标志着临床医疗进入了以科研的方法去解决临床医疗的实际问题。循证医学的发展在妇产科方面应用起着非常重要的作用,它能够使基层的医疗单位承担起较高水平的医疗行为,降低孕产妇死亡率,降低围生儿死亡率,降低病残儿出生率有着重要的意义,减少患者的医疗费用、适当的为患者解决“看病难,看病贵”的问题。
循证医学是一种以事实为依据的科学思维方法,与临床医疗紧密结合时,可以减少不同地区医疗机构,不同医师间医疗水平的差异、提高整体医疗质量,给予患者提供最佳的、最有效的治疗。
7循证医学在治疗妊娠高血压综合症中存在的问题
循证医学在妇产科中应用有着重大的意义,但也存在一些问题,主要原因是循证医学的推广要耗费大量的物力人力财力,特别是当前我国医疗资源和通信资源分布极不平衡的状况下,其次是基层医务人员的专业技术水平,计算机水平偏低,使得循证医学的发展和推广成为虚行。
参考文献
[1] American Dental Association Council on Scientific Affairs Professionally applied topicalfluoride:evidence-based clinical recommendations 2007(3).
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[6] 凌文华主编.预防医学(第二版)[M].北京:人民卫生出版社,2008,8.
[7] 郑修霞主编.妇产科护理学(第4版)[M].北京:人民卫生出版社,2009,5.