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摘 要：2018年沈阳两家医院被央视曝光了骗保行为，国家医保局高度重视欺诈骗保行为，开展了更加严厉的打击行动。2019年国家医保局发布了做好新时期医保基金监管工作的通知，对当前医保基金监管工作重点进行了部署，提出了很多新的举措，其中加大信息化建设和引入第三方服务值得关注。本文就此展开相关论述。
关键词：医保基金;监管工作;问题;成效
医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”性质，在我国医疗保障事业的发展和建设过程中有着十分重要的作用。就目前来看，医保基金在监管过程中仍然存在问题，近年来，全国范围内欺诈骗取医保基金行为频发，阻碍了我国医疗保障事业的发展。应当加医保基金监管的智能化程度，创新监管方式，保证医保基金安全平稳运行。
一、医保基金监管的主要成效
目前，我国医保基金监管的主要成效是医保基金的安全性显著提升，推动了我国医疗保障体系不断完善发展，实现人口全覆盖，待遇水平稳步提高。同时加大医保基金监督力度，不断细化医保服务协议中的各项内容，对于骗保行为等违规行为加大打击力度。国家医保局发布关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知，试点地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展，推动医疗保障基金监管工作取得新突破。
随着信息技术和科学技术的发展，我国医保监管的智能化建设得到长足发展，智能监控系统实现了对临床行为的监控，对大数据的获取和分析，同时人脸识别等新技术也在得到推广，进一步实现了医保基金的控制和完善。
二、医保基金监管工作现存问题
尽管医保基金监管工作取得了长足的发展，但是目前还是存在一些问题的，具体体现在以下三個方面：
其一，骗保行为依然存在。两定机构存在违规行为，套用医保基金，例如，私立医院通过体检诱导方式，诱导病人住院降低入院指症的情况比较突出。另外，药店帮助参保人员提取医保卡中的现金等。除此之外，一些异地骗保、多头重复报销等现象依然存在。
其二，医疗服务缺乏规范性。主要体现在一些医疗机构存在服务过度现象，存在检查不合理、用药不合理、住院不合理等现象，浪费医疗资源，增加患者压力。还有一些医疗机构存在乱收费的情况，并且内部管理存在问题，相关制度不健全。
其三，定点零售药店普遍存在违规现象。主要包括药品随意串换，药店售卖医保报销范围以外的保健品或生活用品，允许医保卡消费。还有一些药店违反配售规定，对处方管理缺乏规范性。
三、当前医保基金监管重点工作
（一）继续深化智能化建设
智能监管要求经办机构从操作上要实现由人工审核向智能审核转变，要让医保监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为，将大量违规苗头扼制在费用发生之前。
医保信息化是实现科学决策和监督管理精准化的有效途径。借助互联网、大数据等技术，实现“互联网+监督检查”，做到监管对象全覆盖（参保人、机构、医师），监管渠道全过程（事前、事中、事后），监管方法科学化（线上线下结合），监管手段智能化（AI、移动监管、人脸识别）。
建设稽查监控系统建设，重视对医疗服务行为的实时监督控制与预警分析。当前一些省市区实现了定点零售药店的远程监控;制定医疗保险服务监控规则、阈值实现医疗保险、医疗就诊的信息筛选，将存在的问题上报至生产系统，便于稽核人员及时处理。将信息监控系统嵌入医院HIS系统，把医保监管规则植入每一个科室的“医生工作站”， 让医保监管规则与医生诊疗服务同步运行，“事前提示”或“事中警示”不合理、不规范的医疗行为，实现事前、事中、事后全流程实时监管。
（二）引入第三方服务
积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，融合多方专业技术的能力，使数据筛查、财务审计、病例审核等环节得到更好的配合，做到基金监管更加高效和准确，同时使监管的关口前移。在这方面国内一些省份进行了尝试： 2016年12月江苏省张家港市经招标确定人保健康和中国人寿组成共保体，作为张家港市社会基本医疗保险第三方监管服务项目的承办方，与张家港市人社局共同组成张家港市医保第三方监管服务中心;2017年7月，广东省佛山市近百家医院参与了佛山社保第三方医疗费用评审中心的成立，该中心将对全市定点医疗机构开展医疗费用评审工作。
（三）构建部门联动监管机制
加强与卫生健康、公安、市场监管、药监等部门协作，进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒等工作机制;进一步做好各部门之间的联合行动机制，做到“一案多查”、“ 一案多处”，流程更加规范;进行基金监管重大行动时，各部门之间要统筹推进，做到医保基金监管各环节的无缝对接。
四、结束语
医保基金是我国医疗保险制度顺利运行的基础，同样，医保基金也是广大人民群众的看病钱，抓好医保基金监管重点工作，强化智能化建设，引入第三方管理等方法都在积极地进行探索和实验，同时还要进一步健全医保基金监管配套规定，完善医保基金监管体系，才能够更好的提升医保基金监管水平，更好的推动我国医疗卫生事业的长远、快速、稳定的发展。
参考文献：
[1]牛浩. 基于医生视角的社保服务医师监管实施效果问题研究[D].海南大学，2016.
[2]廖祖达，邵建华，陈澍，黄虹，史晔俊，程沛然. 上海医保监管的法治创新与实施成效[J]. 中国医疗保险，2016（08）：42-45.
[3]郝珺. 北京市基本医保引入商保管理的可行性及策略研究[D].中国人民解放军军事医学科学院，2013.
[4]黄德斌，秦佳佳，刘一彬，陈治文，蔡江瑶. 因子分析法在评价城镇职工基本医保治理成效中的应用性研究——基于成都市的数据分析[J]. 中国医疗保险，2018（06）：36-41.
关键词：医保基金;监管工作;问题;成效
医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”性质，在我国医疗保障事业的发展和建设过程中有着十分重要的作用。就目前来看，医保基金在监管过程中仍然存在问题，近年来，全国范围内欺诈骗取医保基金行为频发，阻碍了我国医疗保障事业的发展。应当加医保基金监管的智能化程度，创新监管方式，保证医保基金安全平稳运行。
一、医保基金监管的主要成效
目前，我国医保基金监管的主要成效是医保基金的安全性显著提升，推动了我国医疗保障体系不断完善发展，实现人口全覆盖，待遇水平稳步提高。同时加大医保基金监督力度，不断细化医保服务协议中的各项内容，对于骗保行为等违规行为加大打击力度。国家医保局发布关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知，试点地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展，推动医疗保障基金监管工作取得新突破。
随着信息技术和科学技术的发展，我国医保监管的智能化建设得到长足发展，智能监控系统实现了对临床行为的监控，对大数据的获取和分析，同时人脸识别等新技术也在得到推广，进一步实现了医保基金的控制和完善。
二、医保基金监管工作现存问题
尽管医保基金监管工作取得了长足的发展，但是目前还是存在一些问题的，具体体现在以下三個方面：
其一，骗保行为依然存在。两定机构存在违规行为，套用医保基金，例如，私立医院通过体检诱导方式，诱导病人住院降低入院指症的情况比较突出。另外，药店帮助参保人员提取医保卡中的现金等。除此之外，一些异地骗保、多头重复报销等现象依然存在。
其二，医疗服务缺乏规范性。主要体现在一些医疗机构存在服务过度现象，存在检查不合理、用药不合理、住院不合理等现象，浪费医疗资源，增加患者压力。还有一些医疗机构存在乱收费的情况，并且内部管理存在问题，相关制度不健全。
其三，定点零售药店普遍存在违规现象。主要包括药品随意串换，药店售卖医保报销范围以外的保健品或生活用品，允许医保卡消费。还有一些药店违反配售规定，对处方管理缺乏规范性。
三、当前医保基金监管重点工作
（一）继续深化智能化建设
智能监管要求经办机构从操作上要实现由人工审核向智能审核转变，要让医保监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为，将大量违规苗头扼制在费用发生之前。
医保信息化是实现科学决策和监督管理精准化的有效途径。借助互联网、大数据等技术，实现“互联网+监督检查”，做到监管对象全覆盖（参保人、机构、医师），监管渠道全过程（事前、事中、事后），监管方法科学化（线上线下结合），监管手段智能化（AI、移动监管、人脸识别）。
建设稽查监控系统建设，重视对医疗服务行为的实时监督控制与预警分析。当前一些省市区实现了定点零售药店的远程监控;制定医疗保险服务监控规则、阈值实现医疗保险、医疗就诊的信息筛选，将存在的问题上报至生产系统，便于稽核人员及时处理。将信息监控系统嵌入医院HIS系统，把医保监管规则植入每一个科室的“医生工作站”， 让医保监管规则与医生诊疗服务同步运行，“事前提示”或“事中警示”不合理、不规范的医疗行为，实现事前、事中、事后全流程实时监管。
（二）引入第三方服务
积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，融合多方专业技术的能力，使数据筛查、财务审计、病例审核等环节得到更好的配合，做到基金监管更加高效和准确，同时使监管的关口前移。在这方面国内一些省份进行了尝试： 2016年12月江苏省张家港市经招标确定人保健康和中国人寿组成共保体，作为张家港市社会基本医疗保险第三方监管服务项目的承办方，与张家港市人社局共同组成张家港市医保第三方监管服务中心;2017年7月，广东省佛山市近百家医院参与了佛山社保第三方医疗费用评审中心的成立，该中心将对全市定点医疗机构开展医疗费用评审工作。
（三）构建部门联动监管机制
加强与卫生健康、公安、市场监管、药监等部门协作，进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒等工作机制;进一步做好各部门之间的联合行动机制，做到“一案多查”、“ 一案多处”，流程更加规范;进行基金监管重大行动时，各部门之间要统筹推进，做到医保基金监管各环节的无缝对接。
四、结束语
医保基金是我国医疗保险制度顺利运行的基础，同样，医保基金也是广大人民群众的看病钱，抓好医保基金监管重点工作，强化智能化建设，引入第三方管理等方法都在积极地进行探索和实验，同时还要进一步健全医保基金监管配套规定，完善医保基金监管体系，才能够更好的提升医保基金监管水平，更好的推动我国医疗卫生事业的长远、快速、稳定的发展。
参考文献：
[1]牛浩. 基于医生视角的社保服务医师监管实施效果问题研究[D].海南大学，2016.
[2]廖祖达，邵建华，陈澍，黄虹，史晔俊，程沛然. 上海医保监管的法治创新与实施成效[J]. 中国医疗保险，2016（08）：42-45.
[3]郝珺. 北京市基本医保引入商保管理的可行性及策略研究[D].中国人民解放军军事医学科学院，2013.
[4]黄德斌，秦佳佳，刘一彬，陈治文，蔡江瑶. 因子分析法在评价城镇职工基本医保治理成效中的应用性研究——基于成都市的数据分析[J]. 中国医疗保险，2018（06）：36-41.