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【摘要】肘关节“恐怖三联征”是一种复杂的关节内骨折，且伴有肘关节的脱位，手术治疗进行肘关节的结构重建是主要的治疗方式，但术后，肘关节的不稳，长时间的制动常常导致患者治疗效果不理想，本文通过介绍我院1例肘关节恐怖三联征术后关节不稳的病例，应用常规手术方式进行肘关节结构复建后，辅助铰链外固定架进行2次手术翻修，解决了术后肘关节不稳的同时，便于患者早期进行功能锻炼，效果满意，为临床提供新的思路。
【关键词】肘关节损伤;恐怖三联征
【中图分类号】R687.4 【文献标识码】A 【DOI】
“恐怖三联”是指肘关节半脱位合并桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折，于1996年最先由Hotchkiss[1]提出。主要是在肘关节处于伸直的情况下，受到轴向压缩或剪切暴力引起。因其术后并发症多，预后功能恢复差，患者常常因疼痛而恐惧患肢活动，造成肘关节屈伸活动及前臂旋前、旋后功能严重受限，因而称为肘关节“恐怖三联征”。现于我院行左肘关节恐怖三联征切开复位植骨内固定术辅助铰链式外固定架固定术患者1例，报道如下：
1 病例资料
1.1 一般资料
患者，女，63岁，摔伤致左肘关节疼痛、肿胀、活动受限，伴左手麻木。于2021年3月31日来我院急诊就诊，查左肘关节X线示：左侧肘关节尺桡骨上段粉碎性骨折伴肘关节脱位，断端移位;肱骨髁骨折可能;关节周围软组织密度增高，肿胀明显（见图1A）。入院后完善相关检查，CT及三维重建示：左侧尺桡骨近端可见多发骨折，累及尺桡骨近端关节面（见图1B）。
1.2 手术方法
在全身麻醉下行左肘关节恐怖三联征切开复位植骨内固定术。患者仰卧位，术中采用气囊止血带。取左肘关节后侧作长约12cm的"S"型手术切口，显露尺骨近端骨折端。术中见肘关节后脱位，尺骨近端粉碎性骨折，尺骨冠状突粉碎性骨折，尺骨冠状突基底部骨折移位，清除骨折端淤血块，直视下复位尺骨近端骨折，以1枚空心钉固定骨折端，重建钢板置于尺骨背侧，依次拧入螺钉固定。取左肘关节前侧作长约5cm的弧形手术切口，小心分离显露正中神经、肱动脉，分别向内外侧牵开，显露尺骨冠突骨折，见尺骨冠突碎裂成3个小碎块，复位骨折块，钻入2枚克氏针固定，透视见尺骨近端及冠状突骨折线对位理想，尺骨鹰嘴关节面平整。克氏针折弯存留体内。取左肘关节桡侧作长约6cm的手术切口，显露右桡骨头，向内侧牵开桡神经深支，探查见左桡骨小头、桡骨颈粉碎性骨折，桡骨头关节面塌陷并破碎成2块，完全游离，桡骨颈处一骨块游离，直视下复位塌陷关节面及骨碎块，见关节面平整，以2枚埋头钉固定桡骨头关节面，取钢板置于桡骨外侧，依次钻孔、测深、攻丝后拧入合适长度螺钉固定。再次透视确认桡骨小头关节面平整及骨折端对位好，桡骨小头被动旋前旋后位活动可，经C形臂影像透视证实关节面平整及骨折端复位好，内固定位置可。被动活动肘关节见肘关节活动度可，屈伸活动度约0-90°。反复冲洗伤口，桡骨近端、尺骨近端骨折端处充分植骨，予以无损伤线修复环状韧带及外侧副韧带、肱肌肌腱、肘关节囊，依次缝合皮肤，无菌敷料加压包扎伤口。术后常规抗感染，消肿治疗。
术后一周复查X片示：左尺骨桡骨骨折复位可，内固定物稳定，左肘关节向前半脱位，肘关节不稳定（见图1C）。遂在神经阻滞麻醉下行左肘关节恐怖三联征术后铰链式外固定架固定术。患者取仰卧位，透视见左肘关节向前半脱位，拔除存留肘关节前侧及后侧两根克氏针，整复肘关节脱位，予以一枚克氏针胯关節固定肱尺关节。患肢屈肘轻度旋前，再经肱骨外侧髁垂直钻入一枚克氏针导针，置入同心圆可调式外固定架支架，经肱骨近端及尺骨中段分别垂直钻入2枚固定针，连接外固定架。拔除肱尺关节固定克氏针，活动见左肘关节屈伸活动度约0-120°，活动肘关节后透视见肘关节在位，固定针长短适宜，术中C臂机摄片示：已纠正肘关节向前半脱位（见图1D）。术中出血5ml，冲洗伤口，无菌敷料外包扎，术后常规抗感染治疗。
术后定期换药，保持伤口、针孔的干燥清洁，指导患者在外固定架支持下功能锻炼，术后2周患者拆线出院，见患者肘关节自主屈伸0—110°，尺桡关节旋转活动0—70°。1月后门诊复查患者肘关节自主屈伸0—130°，背伸1—5°，前臂旋前或旋后0—80°。
2 讨论
肘关节是由上尺桡关节、肱桡关节和肱尺关节共同组成，其稳定性依靠骨性结构的静力性稳定和肌肉关节囊韧带提供的动力性稳定[2]。由于肘关节复杂的解剖结构且较高功能要求，使得手术治疗肘关节恐怖三联征应尽可能达到解剖复位的同时，也导致术后并发症较多，主要表现为：肘关节僵硬、肘关节周围异位骨化、肘关节炎，疼痛等。因此除了牢固可靠的内固定，早期的功能锻炼也变得极其重要。
临床上，由于肘关节恐怖三联征常伴有肘关节附件及周围软组织的严重损伤且肘关节的功能活动要求较高，即使术中恢复了骨性解剖位置，修复了软组织的损伤，也常由于患者害怕疼痛，无法配合早期功能锻炼，导致患肢长期制动出现僵直，肘关节屈伸，旋转功能受限，甚至无法满足正常的生活需要。有文献[3]指出关节内发生骨折时，术后制动3天后关节软骨就开始被纤维组织修复，制动超过6—12周以上的患者，其功能活动会受明显影响。而肘关节恐怖三联征术后制动时间超过14d其预后优良率仅为60%[4]。何晓等在研究中指出术后制动时间大于2周其发生肘关节僵直的概率是小于2周的3.2倍。因此缩短术后制动时间和恢复早期的功能锻炼，是肘关节恐怖三联征提高临床效果的关键。这就要求术者在维持内固定稳定，减轻患者疼痛的情况下，指导患者早期的功能锻炼。
本案例中，在肘关节恐怖三联征一期手术术后，由于患者被动功能锻炼导致肘关节半脱位，肘关节不稳，为了避免关节长时间制动导致关节僵直，且便于患者后期继续进行功能锻炼，我科选择2次手术：行左肘关节恐怖三联征术后铰链式外固定架固定术，且铰链式外固定架至少固定3周[6]。术后选择主动屈伸患肢的同时配合被动屈伸的方式，逐步的增加患肢的活动度，直到恢复患肢正常的生理活动度。门诊复查效果满意，内固定稳定，未出现螺钉松动，钢板断裂的情况。铰链式外固定架的优点在于：在保护韧带的情况下，允许术后关节早期活动，防止关节异常活动，避免了关节表面的过度摩擦，保护了新生成的关节面[7]。在安装外固定架时，除了正确固定针位置，同时必须维持外固定架的中心与肘关节旋转中心重合。
3 总结
肘关节“恐怖三联征”是一种包括多关节、关节囊、韧带和软组织的复杂损伤，目前仍以手术治疗为主。术后肘关节早期的功能锻炼至关重要，对于术后出现肘关节不稳的患者，进行2次手术，行铰链式外固定架固定术，有利于缩短术后肘关节制动时间，便于患者早期功能锻炼，并有效的减少了并发症的发生。
参考文献：
[1]侯永洋，薛伟美，庄志杰等.Kocher入路联合前内侧切口内固定手术治疗肘关节恐怖三联征[J].中国骨与关节损伤杂志，2020，35（07）：763-765.
[2]王伟.肘关节“恐怖三联征”的中西医结合治疗体会[J].内蒙古中医药，2019，38（02）：51-53.
[3]Modabber MR，Jupider JB. Reconstruction for posttraumatic condition of the elbow joint[J]. J Bone Joint Surg Am，1995，77（9）：1431-1446.
[4]于连祥，丁晓琳，刘庆鹏等.影响肘关节恐怖三联征治疗效果的因素分析[J].中国矫形外科杂志，2013，21（12）：1190-1194.
[5]何晓，衡立松，杨佳瑞等.肘关节恐怖三联征术后肘关节僵硬的危险因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2021，36（03）：299-301.
[6]CHEN NC，JULKA A.Hinged external fixation of the elbow[J].Hand Clin，2010，26（3）：423-433，Ⅶ.
[7]陈文钧，林暐哲.肘关节恐怖三联征的治疗进展[J].上海医学，2017，40（08）：509-512.
【关键词】肘关节损伤;恐怖三联征
【中图分类号】R687.4 【文献标识码】A 【DOI】
“恐怖三联”是指肘关节半脱位合并桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折，于1996年最先由Hotchkiss[1]提出。主要是在肘关节处于伸直的情况下，受到轴向压缩或剪切暴力引起。因其术后并发症多，预后功能恢复差，患者常常因疼痛而恐惧患肢活动，造成肘关节屈伸活动及前臂旋前、旋后功能严重受限，因而称为肘关节“恐怖三联征”。现于我院行左肘关节恐怖三联征切开复位植骨内固定术辅助铰链式外固定架固定术患者1例，报道如下：
1 病例资料
1.1 一般资料
患者，女，63岁，摔伤致左肘关节疼痛、肿胀、活动受限，伴左手麻木。于2021年3月31日来我院急诊就诊，查左肘关节X线示：左侧肘关节尺桡骨上段粉碎性骨折伴肘关节脱位，断端移位;肱骨髁骨折可能;关节周围软组织密度增高，肿胀明显（见图1A）。入院后完善相关检查，CT及三维重建示：左侧尺桡骨近端可见多发骨折，累及尺桡骨近端关节面（见图1B）。
1.2 手术方法
在全身麻醉下行左肘关节恐怖三联征切开复位植骨内固定术。患者仰卧位，术中采用气囊止血带。取左肘关节后侧作长约12cm的"S"型手术切口，显露尺骨近端骨折端。术中见肘关节后脱位，尺骨近端粉碎性骨折，尺骨冠状突粉碎性骨折，尺骨冠状突基底部骨折移位，清除骨折端淤血块，直视下复位尺骨近端骨折，以1枚空心钉固定骨折端，重建钢板置于尺骨背侧，依次拧入螺钉固定。取左肘关节前侧作长约5cm的弧形手术切口，小心分离显露正中神经、肱动脉，分别向内外侧牵开，显露尺骨冠突骨折，见尺骨冠突碎裂成3个小碎块，复位骨折块，钻入2枚克氏针固定，透视见尺骨近端及冠状突骨折线对位理想，尺骨鹰嘴关节面平整。克氏针折弯存留体内。取左肘关节桡侧作长约6cm的手术切口，显露右桡骨头，向内侧牵开桡神经深支，探查见左桡骨小头、桡骨颈粉碎性骨折，桡骨头关节面塌陷并破碎成2块，完全游离，桡骨颈处一骨块游离，直视下复位塌陷关节面及骨碎块，见关节面平整，以2枚埋头钉固定桡骨头关节面，取钢板置于桡骨外侧，依次钻孔、测深、攻丝后拧入合适长度螺钉固定。再次透视确认桡骨小头关节面平整及骨折端对位好，桡骨小头被动旋前旋后位活动可，经C形臂影像透视证实关节面平整及骨折端复位好，内固定位置可。被动活动肘关节见肘关节活动度可，屈伸活动度约0-90°。反复冲洗伤口，桡骨近端、尺骨近端骨折端处充分植骨，予以无损伤线修复环状韧带及外侧副韧带、肱肌肌腱、肘关节囊，依次缝合皮肤，无菌敷料加压包扎伤口。术后常规抗感染，消肿治疗。
术后一周复查X片示：左尺骨桡骨骨折复位可，内固定物稳定，左肘关节向前半脱位，肘关节不稳定（见图1C）。遂在神经阻滞麻醉下行左肘关节恐怖三联征术后铰链式外固定架固定术。患者取仰卧位，透视见左肘关节向前半脱位，拔除存留肘关节前侧及后侧两根克氏针，整复肘关节脱位，予以一枚克氏针胯关節固定肱尺关节。患肢屈肘轻度旋前，再经肱骨外侧髁垂直钻入一枚克氏针导针，置入同心圆可调式外固定架支架，经肱骨近端及尺骨中段分别垂直钻入2枚固定针，连接外固定架。拔除肱尺关节固定克氏针，活动见左肘关节屈伸活动度约0-120°，活动肘关节后透视见肘关节在位，固定针长短适宜，术中C臂机摄片示：已纠正肘关节向前半脱位（见图1D）。术中出血5ml，冲洗伤口，无菌敷料外包扎，术后常规抗感染治疗。
术后定期换药，保持伤口、针孔的干燥清洁，指导患者在外固定架支持下功能锻炼，术后2周患者拆线出院，见患者肘关节自主屈伸0—110°，尺桡关节旋转活动0—70°。1月后门诊复查患者肘关节自主屈伸0—130°，背伸1—5°，前臂旋前或旋后0—80°。
2 讨论
肘关节是由上尺桡关节、肱桡关节和肱尺关节共同组成，其稳定性依靠骨性结构的静力性稳定和肌肉关节囊韧带提供的动力性稳定[2]。由于肘关节复杂的解剖结构且较高功能要求，使得手术治疗肘关节恐怖三联征应尽可能达到解剖复位的同时，也导致术后并发症较多，主要表现为：肘关节僵硬、肘关节周围异位骨化、肘关节炎，疼痛等。因此除了牢固可靠的内固定，早期的功能锻炼也变得极其重要。
临床上，由于肘关节恐怖三联征常伴有肘关节附件及周围软组织的严重损伤且肘关节的功能活动要求较高，即使术中恢复了骨性解剖位置，修复了软组织的损伤，也常由于患者害怕疼痛，无法配合早期功能锻炼，导致患肢长期制动出现僵直，肘关节屈伸，旋转功能受限，甚至无法满足正常的生活需要。有文献[3]指出关节内发生骨折时，术后制动3天后关节软骨就开始被纤维组织修复，制动超过6—12周以上的患者，其功能活动会受明显影响。而肘关节恐怖三联征术后制动时间超过14d其预后优良率仅为60%[4]。何晓等在研究中指出术后制动时间大于2周其发生肘关节僵直的概率是小于2周的3.2倍。因此缩短术后制动时间和恢复早期的功能锻炼，是肘关节恐怖三联征提高临床效果的关键。这就要求术者在维持内固定稳定，减轻患者疼痛的情况下，指导患者早期的功能锻炼。
本案例中，在肘关节恐怖三联征一期手术术后，由于患者被动功能锻炼导致肘关节半脱位，肘关节不稳，为了避免关节长时间制动导致关节僵直，且便于患者后期继续进行功能锻炼，我科选择2次手术：行左肘关节恐怖三联征术后铰链式外固定架固定术，且铰链式外固定架至少固定3周[6]。术后选择主动屈伸患肢的同时配合被动屈伸的方式，逐步的增加患肢的活动度，直到恢复患肢正常的生理活动度。门诊复查效果满意，内固定稳定，未出现螺钉松动，钢板断裂的情况。铰链式外固定架的优点在于：在保护韧带的情况下，允许术后关节早期活动，防止关节异常活动，避免了关节表面的过度摩擦，保护了新生成的关节面[7]。在安装外固定架时，除了正确固定针位置，同时必须维持外固定架的中心与肘关节旋转中心重合。
3 总结
肘关节“恐怖三联征”是一种包括多关节、关节囊、韧带和软组织的复杂损伤，目前仍以手术治疗为主。术后肘关节早期的功能锻炼至关重要，对于术后出现肘关节不稳的患者，进行2次手术，行铰链式外固定架固定术，有利于缩短术后肘关节制动时间，便于患者早期功能锻炼，并有效的减少了并发症的发生。
参考文献：
[1]侯永洋，薛伟美，庄志杰等.Kocher入路联合前内侧切口内固定手术治疗肘关节恐怖三联征[J].中国骨与关节损伤杂志，2020，35（07）：763-765.
[2]王伟.肘关节“恐怖三联征”的中西医结合治疗体会[J].内蒙古中医药，2019，38（02）：51-53.
[3]Modabber MR，Jupider JB. Reconstruction for posttraumatic condition of the elbow joint[J]. J Bone Joint Surg Am，1995，77（9）：1431-1446.
[4]于连祥，丁晓琳，刘庆鹏等.影响肘关节恐怖三联征治疗效果的因素分析[J].中国矫形外科杂志，2013，21（12）：1190-1194.
[5]何晓，衡立松，杨佳瑞等.肘关节恐怖三联征术后肘关节僵硬的危险因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2021，36（03）：299-301.
[6]CHEN NC，JULKA A.Hinged external fixation of the elbow[J].Hand Clin，2010，26（3）：423-433，Ⅶ.
[7]陈文钧，林暐哲.肘关节恐怖三联征的治疗进展[J].上海医学，2017，40（08）：509-512.