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【摘要】目的：探讨Hem-o-lock夹在后腹腔镜肾盂旁囊肿去顶术中的疗效。方法：7例肾盂旁囊肿患者行后腹腔镜肾盂旁囊肿去顶+囊壁两侧各夹Hem-o-lock一枚。结果：7例手术均成功；手术时间平均60 min；术中出血量平均30 ml；术后住院时间平均4.2 d；7例术后随访6~24个月，均无复发。结论：后腹腔镜肾盂旁囊肿去顶+囊壁两侧各夹Hem-o-lock一枚可有效减少肾盂囊肿复发，且手术操作安全简单。
【关键词】肾盂旁囊肿；后腹腔镜；Hem-o-lock
The Efficacy Assessment of Hem-o-lock in Retroperitoneal Laparoscopic Parapelvic Cyst Unroofing Operation/ZHAO Hua，ZHOU Jin-bo，YE Hai-zhen，et al.// Medical Innovation of China，2013，10（20）：119-120
【Abstract】Objective：To assess the efficacy of Hem-o-lock in retroperitoneal laparoscopic parapelvic cyst unroofing operation. Method：The retroperitoneal laparoscopic parapelvic cyst unroofing operation and griping each side of the wall by one Hem-o-lock had been operated in seven cases of parapelvic cyst.Result：Seven cases were operated successfully.The average time of all operations was 60 minutes.The average bleeding of all operations was 30 ml.The average time of inpatient after operation was 4.2 days.The time of postoperative follow-up was from 6 to 24 months and there was no recurrence in the seven cases.Conclusion：The retroperitoneal laparoscopic parapelvic cyst unroofing operation and griping each side of the wall by one Hem-o-lock could effectively reduce the rate of recurrence of cyst and safe and easy operating.
【Key words】Parapelvic cyst；Retroperitoneal Laparoscopy；Hem-o-lock
First-author’s address：The People’s Hospital of Pingxiang，Pingxiang 337000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.059
随着人民生活水平提高，体检普及及医疗水平的提高，肾盂旁囊肿检出率及治疗率越来越高。治疗方法各有所长，现将2010年6月-2012年6月入住本院的7例肾盂旁囊肿患者行后腹腔镜肾盂旁囊肿去顶+囊壁两侧各夹Hem-o-lock一枚的疗效观察报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组资料7例，男4例，女3例，年龄28~56岁，平均38岁。左侧3例，右侧4例。临床表现腰部胀痛不适4例，其中1例伴镜下血尿。3例常规体检B超发现。2例伴高血压，血压在150~178/80~110 mm Hg。7例术前均行B超、双肾平扫+增强CT、静脉尿路造影、肾功能及尿常规检查。囊肿直径在4~6 cm，突破肾实质2~3.5 cm，平均3 cm，且均不与肾脏集合系统相通，7例均有肾盂压迫变形及肾盂肾盏扩张，肾盏扩张深度8~20 mm，平均11 mm。总肾功能均正常，尿常规提示1例有镜下血尿，余均正常。
1.2手术方式气管插管全麻下，取截石位，留置患侧输尿管F5输尿管导管及F16气囊导尿管，改健侧卧位，抬高腰桥。建立标准腹膜后操作空间，2例采用超声刀，5例采用电凝沟清理腹膜外脂肪，充分暴露腹膜后间隙解剖结构，于腰大肌旁纵形切开肾周筋膜、脂肪囊，显露肾脏，沿肾脏表面钝锐性分离至肾门处，显露紫蓝色囊肿及周围正常肾实质。用电凝沟或超声刀切开囊肿壁，吸尽囊液后，再提起囊壁，距肾实质约5 mm处剪除囊壁，并行切缘止血，经输尿管导管注射亚甲蓝，7例囊腔内均无蓝色，残余囊壁两侧各夹一枚10 mm Hem-o-lock。检查无尿瘘及出血后，留置腹膜后引流管。
2结果
2.1手术结果7例患者手术均成功，无改开发手术；手术时间40~90 min，平均60 min；术中出血量20~50 ml，平均30 ml。
2.2术后结果其中有6例患者术后24 h拔出切口引流管，1例患者术后48 h拔出，引流管量5~20 ml，平均12 ml；7例患者术后24 h拔出输尿管导管；5例患者术后24 h拔出导尿管并下床活动，2例患者术后48 h拔出导尿管并下床活动；术后患者住院时间3~5 d，平均4.2 d，围手术期无并发症。
2.3病理诊断结果7例患者均为单纯性囊肿。
2.4随访结果7例患者术后随访6~24个月，无复发。
3讨论
肾脏囊性疾病发率高，尸解研究发现年龄大于50岁者，发病率为50%[1]，肾盂旁囊肿占肾囊性疾病1%~3%[2]。肾盂旁囊肿是一种非遗传性肾囊性疾病，Amis等[3]提出将源于肾窦的囊肿命名为肾盂周围囊肿，起源于肾窦外、侵入肾窦的囊肿命名为肾盂旁囊肿。从组织学上可分为尿源性和非尿源性，后者又分为浆液性和淋巴性。目前病因不明确，大多数为先天性，后天局部慢性炎症、尿路梗阻及淋巴管梗阻可为诱发因素。男女发病率1.0：0.8[4]，左右发病率无明显统计学差异，大多数为单发，但合并肾单发或多发囊性病变，好发于50岁以上[4]，但随着體检的普及，检出率趋于年轻化。
肾盂旁囊肿位于肾窦及肾实质内，不与肾盂相通，与肾窦、肾盂、肾血管及淋巴管临近，由于其特殊位置，囊肿扩张压迫周围组织可引起相应临床症状[4]。（1）血尿：多为镜下血尿，为压迫肾盂及平滑肌痉挛所致，此时需与肾盂肿瘤鉴别；（2）腰痛：常为持续性胀痛，主要是囊肿压迫肾盂输尿管至肾盂肾盏扩张及囊肿壁生长牵拉包膜所致，少有直接压迫神经根，当大量饮水或使用利尿剂时可有绞痛；（3）高血压：囊肿压迫肾血管至肾灌注量较少激活肾素-血管紧张素系统所致；（4）继发症状：肾盂肾盏扩张积水、结石、感染等。囊肿不大或压迫轻微者常无临床症状，大部分患者为体检偶然发现。
诊断主要依靠影像学检查[5]。B超简单易行、价格低廉、无损害，可作为普查首选。B超的典型影像表现为囊内无回声，囊肿边缘规整，边界清晰，后方回声增强，为圆形或椭圆形，位于肾蒂处，可见肾盂压迹，可见肾盂肾盏扩张。但当囊肿位于肾窦内时与肾盂积水难鉴别。IVU可肾盂明显被肾门处圆形物压迫，出现弧形压迹、变形、移位等，囊肿内无造影剂充盈，并可同时了解肾功能，当显示不满意时可行逆行造影。CT检查可清楚显示肾盂旁边界清楚均匀低密度圆形或椭圆形包快，CT值-10~20 HU，增强后无强化，常作为确诊指标。
由于肾盂旁囊肿位置深，囊腔大部分位于肾窦及肾实质内，突破肾实质囊壁面积小，且周围解剖复杂，治疗难度较单纯性肾囊肿大。受设备、技术及经验限制，治疗方法不一。（1）等待观察：对于囊肿直径小于4 cm，且无临床症状及压迫症状者可予以等待观察[1]，密切随访，可3~6个月复查B超，最好固定B超及专科医师。（2）经皮穿刺抽液减压：可在B超或CT引导下采用带针芯的细针穿刺[6-7]，包括单纯性减压和注射硬化剂。硬化剂包括：无水乙醇、50%葡萄糖、碘苯脂、四环素、酚或磷酸铋等，其中无水乙醇效果较好。因囊肿位置深，且肾门处结构复杂，穿刺极易引起并发症，且囊肿复发率高。主要并发症有囊肿复发、血尿、腰疼、尿外渗、肾周血肿、囊内及肾周感染、肾血管及腔静脉、腹主动脉损伤、周围瘢痕至肾盂及输尿管狭窄等。（3）开发手术行肾盂旁囊肿去顶术[8]：为传统手术方式，技术成熟，操作简单，解剖结构清楚，囊壁切除更彻底，并发症少，可行脂肪填塞，复发率低，可同时处理肾脏及周围的其他病变。缺点时损伤大，住院时间长，恢复慢，手术瘢痕明显，影响美观。（4）肾盂旁囊肿内切开引流术：包括经输尿管输尿管镜下肾盂旁囊肿内切开术及经皮肾穿刺造瘘肾盂旁囊肿内切开引流术[9-10]，术中留置双J管至肾囊腔内。虽可同时处理输尿管及肾结石，但切开囊壁时血管难以辨认，易出血，且不能有效止血，囊壁切除不完全，复发率高，留置双J管后增强尿路感染风险。（5）腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶术[2，8]：经腹途径及腹膜后途径，现腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶术已成治疗肾盂旁囊肿标准术式。具有视野清楚，可清晰显示肾蒂，能避开肾血管及淋巴管，切除囊壁完全，复发率可与传统开发手术相当[8]。但当囊肿壁突出肾实质3 cm以内时开窗面小，易复发。既往多采用带蒂脂肪填塞及囊壁外翻缝合预防囊腔闭合[11]，但仍存在脂肪坏死及缝合肾实质出血等风险。
Hem-o-lock结扎夹为不可吸收的多聚合物材料，无组织反应性，可透X线，CT检查无散射、伪影，热传导低；具有一体化防滑齿、安全扣锁、弓形钉腿及弹性合叶等独特设计，具备结扎范围广，结扎后无任何方向滑动，夹闭力度均匀，无组织切割等优点。常用于外科手术时体内血管和组织的结扎和吻合。笔者采用标准腹膜入径，常规显露肾门及肾盂旁囊肿，切除囊肿壁后在囊肿壁两侧各夹Hem-o-lock一枚，尤其是囊肿壁突破肾实质直径3 cm以内，可有效避免囊腔再次闭合，减少囊肿复发率，同时可以有效止血，操作简单、安全，并不影响肾结石及肾肿瘤等疾病的诊断。
参考文献
[1]吴阶平.泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：1707-1781.
[2]张彤，杨景国，梁磊.后腹腔镜手术治疗16例肾盂旁囊肿[J].中国微创外科杂志，2009，9（8）：731-732.
[3] Amis E S，Cronan J J.The renal sinus an in aging veriew and proposed nomenclature for sinus[J].JU rol，1988，139（34）：1151-1159.
[4]吴卫华.肾盂旁囊肿的诊断与治疗[J].临床医学，2007，27（5）：33-34.
[5]梅骅，陈凌武.泌尿外科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008：878-881.
[6]郎根强，王雪松，章益峰.彩色多普勒超声引导下穿刺注射95%乙醇溶液治疗肾盂旁囊肿31例报告[J].上海医学，2008，31（3）：205-206.
[7]黄云华，郑佳，刘敏辉.CT导向下经皮穿刺抽吸肾囊肿及无水乙醇硬化治疗术的临床应用研究[J].当代医学，2010，16（1）：84.
[8]张涛，张沂南，夏庆华.腹腔鏡肾盂旁囊肿切除术与去顶术疗效比较.中华泌尿外科杂志（电子版），2011，3（1）：25-27，50.
[9]郭丰富，邵志强，夏术阶.经皮肾囊肿穿刺2 um激光切开内引流术治疗肾盂旁囊肿[J].中华医学杂志，2012，92（2）：122-123.
[10]李金乾，张雪培，魏金星.经皮肾造瘘切开内引流治疗深部肾盂旁囊肿5例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（21）：5268-5269.
[11]周国宝，张旭.后腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿26例分析[J].临床泌尿外科杂志，2005，20（8）：461-462.
（收稿日期：2013-01-07）（本文编辑：陈丹云）
【关键词】肾盂旁囊肿；后腹腔镜；Hem-o-lock
The Efficacy Assessment of Hem-o-lock in Retroperitoneal Laparoscopic Parapelvic Cyst Unroofing Operation/ZHAO Hua，ZHOU Jin-bo，YE Hai-zhen，et al.// Medical Innovation of China，2013，10（20）：119-120
【Abstract】Objective：To assess the efficacy of Hem-o-lock in retroperitoneal laparoscopic parapelvic cyst unroofing operation. Method：The retroperitoneal laparoscopic parapelvic cyst unroofing operation and griping each side of the wall by one Hem-o-lock had been operated in seven cases of parapelvic cyst.Result：Seven cases were operated successfully.The average time of all operations was 60 minutes.The average bleeding of all operations was 30 ml.The average time of inpatient after operation was 4.2 days.The time of postoperative follow-up was from 6 to 24 months and there was no recurrence in the seven cases.Conclusion：The retroperitoneal laparoscopic parapelvic cyst unroofing operation and griping each side of the wall by one Hem-o-lock could effectively reduce the rate of recurrence of cyst and safe and easy operating.
【Key words】Parapelvic cyst；Retroperitoneal Laparoscopy；Hem-o-lock
First-author’s address：The People’s Hospital of Pingxiang，Pingxiang 337000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.059
随着人民生活水平提高，体检普及及医疗水平的提高，肾盂旁囊肿检出率及治疗率越来越高。治疗方法各有所长，现将2010年6月-2012年6月入住本院的7例肾盂旁囊肿患者行后腹腔镜肾盂旁囊肿去顶+囊壁两侧各夹Hem-o-lock一枚的疗效观察报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组资料7例，男4例，女3例，年龄28~56岁，平均38岁。左侧3例，右侧4例。临床表现腰部胀痛不适4例，其中1例伴镜下血尿。3例常规体检B超发现。2例伴高血压，血压在150~178/80~110 mm Hg。7例术前均行B超、双肾平扫+增强CT、静脉尿路造影、肾功能及尿常规检查。囊肿直径在4~6 cm，突破肾实质2~3.5 cm，平均3 cm，且均不与肾脏集合系统相通，7例均有肾盂压迫变形及肾盂肾盏扩张，肾盏扩张深度8~20 mm，平均11 mm。总肾功能均正常，尿常规提示1例有镜下血尿，余均正常。
1.2手术方式气管插管全麻下，取截石位，留置患侧输尿管F5输尿管导管及F16气囊导尿管，改健侧卧位，抬高腰桥。建立标准腹膜后操作空间，2例采用超声刀，5例采用电凝沟清理腹膜外脂肪，充分暴露腹膜后间隙解剖结构，于腰大肌旁纵形切开肾周筋膜、脂肪囊，显露肾脏，沿肾脏表面钝锐性分离至肾门处，显露紫蓝色囊肿及周围正常肾实质。用电凝沟或超声刀切开囊肿壁，吸尽囊液后，再提起囊壁，距肾实质约5 mm处剪除囊壁，并行切缘止血，经输尿管导管注射亚甲蓝，7例囊腔内均无蓝色，残余囊壁两侧各夹一枚10 mm Hem-o-lock。检查无尿瘘及出血后，留置腹膜后引流管。
2结果
2.1手术结果7例患者手术均成功，无改开发手术；手术时间40~90 min，平均60 min；术中出血量20~50 ml，平均30 ml。
2.2术后结果其中有6例患者术后24 h拔出切口引流管，1例患者术后48 h拔出，引流管量5~20 ml，平均12 ml；7例患者术后24 h拔出输尿管导管；5例患者术后24 h拔出导尿管并下床活动，2例患者术后48 h拔出导尿管并下床活动；术后患者住院时间3~5 d，平均4.2 d，围手术期无并发症。
2.3病理诊断结果7例患者均为单纯性囊肿。
2.4随访结果7例患者术后随访6~24个月，无复发。
3讨论
肾脏囊性疾病发率高，尸解研究发现年龄大于50岁者，发病率为50%[1]，肾盂旁囊肿占肾囊性疾病1%~3%[2]。肾盂旁囊肿是一种非遗传性肾囊性疾病，Amis等[3]提出将源于肾窦的囊肿命名为肾盂周围囊肿，起源于肾窦外、侵入肾窦的囊肿命名为肾盂旁囊肿。从组织学上可分为尿源性和非尿源性，后者又分为浆液性和淋巴性。目前病因不明确，大多数为先天性，后天局部慢性炎症、尿路梗阻及淋巴管梗阻可为诱发因素。男女发病率1.0：0.8[4]，左右发病率无明显统计学差异，大多数为单发，但合并肾单发或多发囊性病变，好发于50岁以上[4]，但随着體检的普及，检出率趋于年轻化。
肾盂旁囊肿位于肾窦及肾实质内，不与肾盂相通，与肾窦、肾盂、肾血管及淋巴管临近，由于其特殊位置，囊肿扩张压迫周围组织可引起相应临床症状[4]。（1）血尿：多为镜下血尿，为压迫肾盂及平滑肌痉挛所致，此时需与肾盂肿瘤鉴别；（2）腰痛：常为持续性胀痛，主要是囊肿压迫肾盂输尿管至肾盂肾盏扩张及囊肿壁生长牵拉包膜所致，少有直接压迫神经根，当大量饮水或使用利尿剂时可有绞痛；（3）高血压：囊肿压迫肾血管至肾灌注量较少激活肾素-血管紧张素系统所致；（4）继发症状：肾盂肾盏扩张积水、结石、感染等。囊肿不大或压迫轻微者常无临床症状，大部分患者为体检偶然发现。
诊断主要依靠影像学检查[5]。B超简单易行、价格低廉、无损害，可作为普查首选。B超的典型影像表现为囊内无回声，囊肿边缘规整，边界清晰，后方回声增强，为圆形或椭圆形，位于肾蒂处，可见肾盂压迹，可见肾盂肾盏扩张。但当囊肿位于肾窦内时与肾盂积水难鉴别。IVU可肾盂明显被肾门处圆形物压迫，出现弧形压迹、变形、移位等，囊肿内无造影剂充盈，并可同时了解肾功能，当显示不满意时可行逆行造影。CT检查可清楚显示肾盂旁边界清楚均匀低密度圆形或椭圆形包快，CT值-10~20 HU，增强后无强化，常作为确诊指标。
由于肾盂旁囊肿位置深，囊腔大部分位于肾窦及肾实质内，突破肾实质囊壁面积小，且周围解剖复杂，治疗难度较单纯性肾囊肿大。受设备、技术及经验限制，治疗方法不一。（1）等待观察：对于囊肿直径小于4 cm，且无临床症状及压迫症状者可予以等待观察[1]，密切随访，可3~6个月复查B超，最好固定B超及专科医师。（2）经皮穿刺抽液减压：可在B超或CT引导下采用带针芯的细针穿刺[6-7]，包括单纯性减压和注射硬化剂。硬化剂包括：无水乙醇、50%葡萄糖、碘苯脂、四环素、酚或磷酸铋等，其中无水乙醇效果较好。因囊肿位置深，且肾门处结构复杂，穿刺极易引起并发症，且囊肿复发率高。主要并发症有囊肿复发、血尿、腰疼、尿外渗、肾周血肿、囊内及肾周感染、肾血管及腔静脉、腹主动脉损伤、周围瘢痕至肾盂及输尿管狭窄等。（3）开发手术行肾盂旁囊肿去顶术[8]：为传统手术方式，技术成熟，操作简单，解剖结构清楚，囊壁切除更彻底，并发症少，可行脂肪填塞，复发率低，可同时处理肾脏及周围的其他病变。缺点时损伤大，住院时间长，恢复慢，手术瘢痕明显，影响美观。（4）肾盂旁囊肿内切开引流术：包括经输尿管输尿管镜下肾盂旁囊肿内切开术及经皮肾穿刺造瘘肾盂旁囊肿内切开引流术[9-10]，术中留置双J管至肾囊腔内。虽可同时处理输尿管及肾结石，但切开囊壁时血管难以辨认，易出血，且不能有效止血，囊壁切除不完全，复发率高，留置双J管后增强尿路感染风险。（5）腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶术[2，8]：经腹途径及腹膜后途径，现腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶术已成治疗肾盂旁囊肿标准术式。具有视野清楚，可清晰显示肾蒂，能避开肾血管及淋巴管，切除囊壁完全，复发率可与传统开发手术相当[8]。但当囊肿壁突出肾实质3 cm以内时开窗面小，易复发。既往多采用带蒂脂肪填塞及囊壁外翻缝合预防囊腔闭合[11]，但仍存在脂肪坏死及缝合肾实质出血等风险。
Hem-o-lock结扎夹为不可吸收的多聚合物材料，无组织反应性，可透X线，CT检查无散射、伪影，热传导低；具有一体化防滑齿、安全扣锁、弓形钉腿及弹性合叶等独特设计，具备结扎范围广，结扎后无任何方向滑动，夹闭力度均匀，无组织切割等优点。常用于外科手术时体内血管和组织的结扎和吻合。笔者采用标准腹膜入径，常规显露肾门及肾盂旁囊肿，切除囊肿壁后在囊肿壁两侧各夹Hem-o-lock一枚，尤其是囊肿壁突破肾实质直径3 cm以内，可有效避免囊腔再次闭合，减少囊肿复发率，同时可以有效止血，操作简单、安全，并不影响肾结石及肾肿瘤等疾病的诊断。
参考文献
[1]吴阶平.泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：1707-1781.
[2]张彤，杨景国，梁磊.后腹腔镜手术治疗16例肾盂旁囊肿[J].中国微创外科杂志，2009，9（8）：731-732.
[3] Amis E S，Cronan J J.The renal sinus an in aging veriew and proposed nomenclature for sinus[J].JU rol，1988，139（34）：1151-1159.
[4]吴卫华.肾盂旁囊肿的诊断与治疗[J].临床医学，2007，27（5）：33-34.
[5]梅骅，陈凌武.泌尿外科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008：878-881.
[6]郎根强，王雪松，章益峰.彩色多普勒超声引导下穿刺注射95%乙醇溶液治疗肾盂旁囊肿31例报告[J].上海医学，2008，31（3）：205-206.
[7]黄云华，郑佳，刘敏辉.CT导向下经皮穿刺抽吸肾囊肿及无水乙醇硬化治疗术的临床应用研究[J].当代医学，2010，16（1）：84.
[8]张涛，张沂南，夏庆华.腹腔鏡肾盂旁囊肿切除术与去顶术疗效比较.中华泌尿外科杂志（电子版），2011，3（1）：25-27，50.
[9]郭丰富，邵志强，夏术阶.经皮肾囊肿穿刺2 um激光切开内引流术治疗肾盂旁囊肿[J].中华医学杂志，2012，92（2）：122-123.
[10]李金乾，张雪培，魏金星.经皮肾造瘘切开内引流治疗深部肾盂旁囊肿5例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（21）：5268-5269.
[11]周国宝，张旭.后腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿26例分析[J].临床泌尿外科杂志，2005，20（8）：461-462.
（收稿日期：2013-01-07）（本文编辑：陈丹云）