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摘要：报道1例腰椎间盘突出术后并马尾综合征大小便障碍患者在康复病区的康复护理。通过观察及详细记录患者拔除尿管后进行间歇导尿期间严格执行饮水计划及记录排尿日记，用药护理同时，加强患者的康复护理指导及训练，增强患者后期康复训练的积极性，加强心理支持，鼓励主动运动，提高生活自理能力，尽早回归家庭和社会。经过精心治疗及康复护理，患者可自行大小便，提高生活质量。
关键词：腰椎间盘突出症术后;马尾综合征;饮水计划及排尿日记;康复护理指导
腰椎间盘突出症是临床常见疾病之一，主要表现为腰痛及下肢放射痛。当腰椎间盘急性突出或椎间盘突出物较大时，常会压迫神经根和马尾神经，出现膀胱和肛门括约肌功能障碍、鞍区感觉异常、下肢肌肉不同程度瘫痪，甚至男性功能障碍，其发病率达到1%-10%[1]，是腰椎间盘突出症患者严重并发症。本文对一例此类病患的临床护理方法进行如下阐述：
1.临床资料
患者，女，23岁，因“腰部疼痛伴麻木1年余，加重1周”，诊断：腰椎间盘突出症，术后出现二便无力、困难，伤口愈合良好，主诉左下肢麻木，予停留尿管，消炎、镇痛、营养神经、膀胱冲洗等对症治疗。一般情况较为好转后为进一步治疗于2019年4月18日转入我科行综合康复治疗，经过医护合作进行膀胱压力及容量测定后制定治疗方案，2019-4-23予以拔除尿管，改经过11天治疗护理后，二便能自解，大便感觉稍差，于2019-5-9办理出院，予做好出院宣教。
现将护理经验报告如下：
2.排尿护理
2.1.预防尿路感染：入院时留取尿常规，确定患者目前有无尿路感染，有无主诉尿频，尿急，尿痛。间歇导尿为侵入性操作，期间严格遵循无菌操作原则。间歇导尿初期，每周查尿常规，定期做尿培养，若有尿路感染及时应用抗生素。
2.2清洁间歇导尿护理 间歇导尿指定时将导尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律性充盈与排空尿液的方法，有利于保持膀胱容量及恢复膀胱的收缩功能。 [2]。根据患者膀胱残余尿量，个体化制定间歇导尿时间，使患者膀胱周期性扩张与排空，刺激膀胱功能的恢复，减轻自主神经反射障碍，帮助患者建立反射性膀胱，形成排尿反射[3]。合理安排间歇导尿间隔时间及次数，一天不超过6次。尿量控制在膀胱安全容量内：（1）无尿意，每天导尿4-6次，每次保持尿液排放量400ml-500ml以下;（2）小便残余尿量在300ml-500ml，每天导尿4-6次;（3）小便残余尿量在200ml-300ml，每天导尿2-4次;;（4）小便残余尿量在100ml-200ml，每天导尿1-2次;（5）小便残余尿量<100ml或安全膀胱容量的20%，可暂停间歇导尿;（6）连续3次小便后的残余尿量少于150ml，行尿流速度检查，重新评估是否可停止导尿术;（7）出现充溢性尿失禁，可考虑增加导尿次数和减少摄入水分[4]。
2.3 家属自行间歇导尿的准入及考核，操作示范指导患者家属间歇导尿方法，家属熟练操作后给予考核，考核及格，并签《自愿间歇导尿知情同意书》后方可自行间歇导尿。
2.4 简易膀胱容量及压力测定，2019-4-19，予患者床边行简易《膀胱容量及压力测定》，患者在整个过程中，膀胱压力低平，压力波动在10-18cmH2O，患者操作过程中感觉灵敏，当出现充盈感，尿急感，急迫感时患者可及时反馈，操作结束，全程无漏尿，共引出500ml黄色澄清尿液。接受膀胱容量及压力测定检查，以确定膀胱类型及“膀胱安全容量”，制定安全的康复护理计划，再进行间歇导尿护理。
2.5饮水计划及排尿日记 精确的控制饮水量（饮水或进食）不仅能够有效的降低感染的发生，而且能根据液体摄入量掌握膀胱安全容量，从而制定导尿次数及导尿间隔时长，饮水及排尿记录是间歇导尿获益的保证。因此间歇导尿期间需要制定并遵从饮水计划，同时严格记录导尿次数、导尿量，以及是否發生漏尿等情况，以避免膀胱因不能及时排尿而过度膨胀，损害膀胱及肾脏功能，正确的饮水计划至关重要。
2.5.1饮水计划指导 控制患者每日饮水量1500-2000ml，三餐各400ml，上午、下午及晚餐后20：00前各饮水200ml，避免利尿饮品。入睡前3小时尽量避免饮水，避免膀胱过度膨胀，如自觉口干，可用温开水漱口或饮少量温开水。
2.6膀胱残余尿量测定：排尿后立即导尿或用B超检查测定膀胱内的残余尿量。正常人残余尿量一般少于50ml[6]。
间歇导尿期间，患者及家属依从性好，配合度高，能严格遵从饮水计划，认真详细记录排尿日记，为护理人员制定下一步护理计划提供了有力的数据支持。
3.排便护理
3.1指导患者定时排便，养成规律的排便习惯。
3.2指导患者多吃富含膳食纤维的蔬菜、水果，每天饮水1500-2000ml，增加粪便体积，软化大便，促进大便排出。
3.3指力刺激 可协助患者左侧卧位，护士用示指或中指戴指套，涂润滑油，缓慢插入肛门，用指腹一侧沿着直肠壁顺时针转动，每次可持续15-20秒，直到感到直肠放松、排气、有粪便流出。
3.4顺时针按摩腹部 让病人屈膝，放松腹部，护士用手掌自右向左，即自右下腹、右上腹、左上腹、左下腹做顺时针环状按摩，促进肠道蠕动，从而加速粪团的排出。
3.5药物的使用 以上措施效果不佳时，可使用乳果糖口服，每天2次，每次15ml，空腹服用。
4.用药护理：
4.1按医嘱按时服药，护士送药到口，勿少服，多服，漏服，指导患者所服用药物的服用方法，作用及注意事项。
4.2指导患者及时向医生反馈药物疗效，以便及时调整药物剂量。
5.心理护理：
护理人员与患者建立良好的关系，尊重病人，当病人有疑问时，及时予以解决，掌握患者思想动态，对患者进行心理疏导，并利用以往成功的病例来解除患者的思想顾虑，增加安全感和信任感，使患者心情放松，情绪稳定，增加患者治愈的信心。
参考文献：
[1]麻彬，马尾神经损害发病机制的初步研究[D].广州：第二军医大学，2019.
[2]European Association of Urology Nurses.Catheterisation：urethral intermittent in adults（2013）.
[3]马莹. 间歇导尿对脊髓损伤截瘫患者膀胱功能的康复治疗效果评价[J]. 现代医学与健康研究，2018.2（7）：23-24.
[4]彭刚艺，刘雪琴.临床护理技术规范（基础篇）第二版[M].广州：广东科技出版社.2014：208-210.
[5]郑彩娥，李秀云.康复护理技术操作规程[M].北京：人民军医出版社，2014：100-102.
[6]燕铁斌，尹安春.康复护理学[M].人民卫生出版社，2017.8（1）：106.
关键词：腰椎间盘突出症术后;马尾综合征;饮水计划及排尿日记;康复护理指导
腰椎间盘突出症是临床常见疾病之一，主要表现为腰痛及下肢放射痛。当腰椎间盘急性突出或椎间盘突出物较大时，常会压迫神经根和马尾神经，出现膀胱和肛门括约肌功能障碍、鞍区感觉异常、下肢肌肉不同程度瘫痪，甚至男性功能障碍，其发病率达到1%-10%[1]，是腰椎间盘突出症患者严重并发症。本文对一例此类病患的临床护理方法进行如下阐述：
1.临床资料
患者，女，23岁，因“腰部疼痛伴麻木1年余，加重1周”，诊断：腰椎间盘突出症，术后出现二便无力、困难，伤口愈合良好，主诉左下肢麻木，予停留尿管，消炎、镇痛、营养神经、膀胱冲洗等对症治疗。一般情况较为好转后为进一步治疗于2019年4月18日转入我科行综合康复治疗，经过医护合作进行膀胱压力及容量测定后制定治疗方案，2019-4-23予以拔除尿管，改经过11天治疗护理后，二便能自解，大便感觉稍差，于2019-5-9办理出院，予做好出院宣教。
现将护理经验报告如下：
2.排尿护理
2.1.预防尿路感染：入院时留取尿常规，确定患者目前有无尿路感染，有无主诉尿频，尿急，尿痛。间歇导尿为侵入性操作，期间严格遵循无菌操作原则。间歇导尿初期，每周查尿常规，定期做尿培养，若有尿路感染及时应用抗生素。
2.2清洁间歇导尿护理 间歇导尿指定时将导尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律性充盈与排空尿液的方法，有利于保持膀胱容量及恢复膀胱的收缩功能。 [2]。根据患者膀胱残余尿量，个体化制定间歇导尿时间，使患者膀胱周期性扩张与排空，刺激膀胱功能的恢复，减轻自主神经反射障碍，帮助患者建立反射性膀胱，形成排尿反射[3]。合理安排间歇导尿间隔时间及次数，一天不超过6次。尿量控制在膀胱安全容量内：（1）无尿意，每天导尿4-6次，每次保持尿液排放量400ml-500ml以下;（2）小便残余尿量在300ml-500ml，每天导尿4-6次;（3）小便残余尿量在200ml-300ml，每天导尿2-4次;;（4）小便残余尿量在100ml-200ml，每天导尿1-2次;（5）小便残余尿量<100ml或安全膀胱容量的20%，可暂停间歇导尿;（6）连续3次小便后的残余尿量少于150ml，行尿流速度检查，重新评估是否可停止导尿术;（7）出现充溢性尿失禁，可考虑增加导尿次数和减少摄入水分[4]。
2.3 家属自行间歇导尿的准入及考核，操作示范指导患者家属间歇导尿方法，家属熟练操作后给予考核，考核及格，并签《自愿间歇导尿知情同意书》后方可自行间歇导尿。
2.4 简易膀胱容量及压力测定，2019-4-19，予患者床边行简易《膀胱容量及压力测定》，患者在整个过程中，膀胱压力低平，压力波动在10-18cmH2O，患者操作过程中感觉灵敏，当出现充盈感，尿急感，急迫感时患者可及时反馈，操作结束，全程无漏尿，共引出500ml黄色澄清尿液。接受膀胱容量及压力测定检查，以确定膀胱类型及“膀胱安全容量”，制定安全的康复护理计划，再进行间歇导尿护理。
2.5饮水计划及排尿日记 精确的控制饮水量（饮水或进食）不仅能够有效的降低感染的发生，而且能根据液体摄入量掌握膀胱安全容量，从而制定导尿次数及导尿间隔时长，饮水及排尿记录是间歇导尿获益的保证。因此间歇导尿期间需要制定并遵从饮水计划，同时严格记录导尿次数、导尿量，以及是否發生漏尿等情况，以避免膀胱因不能及时排尿而过度膨胀，损害膀胱及肾脏功能，正确的饮水计划至关重要。
2.5.1饮水计划指导 控制患者每日饮水量1500-2000ml，三餐各400ml，上午、下午及晚餐后20：00前各饮水200ml，避免利尿饮品。入睡前3小时尽量避免饮水，避免膀胱过度膨胀，如自觉口干，可用温开水漱口或饮少量温开水。
2.6膀胱残余尿量测定：排尿后立即导尿或用B超检查测定膀胱内的残余尿量。正常人残余尿量一般少于50ml[6]。
间歇导尿期间，患者及家属依从性好，配合度高，能严格遵从饮水计划，认真详细记录排尿日记，为护理人员制定下一步护理计划提供了有力的数据支持。
3.排便护理
3.1指导患者定时排便，养成规律的排便习惯。
3.2指导患者多吃富含膳食纤维的蔬菜、水果，每天饮水1500-2000ml，增加粪便体积，软化大便，促进大便排出。
3.3指力刺激 可协助患者左侧卧位，护士用示指或中指戴指套，涂润滑油，缓慢插入肛门，用指腹一侧沿着直肠壁顺时针转动，每次可持续15-20秒，直到感到直肠放松、排气、有粪便流出。
3.4顺时针按摩腹部 让病人屈膝，放松腹部，护士用手掌自右向左，即自右下腹、右上腹、左上腹、左下腹做顺时针环状按摩，促进肠道蠕动，从而加速粪团的排出。
3.5药物的使用 以上措施效果不佳时，可使用乳果糖口服，每天2次，每次15ml，空腹服用。
4.用药护理：
4.1按医嘱按时服药，护士送药到口，勿少服，多服，漏服，指导患者所服用药物的服用方法，作用及注意事项。
4.2指导患者及时向医生反馈药物疗效，以便及时调整药物剂量。
5.心理护理：
护理人员与患者建立良好的关系，尊重病人，当病人有疑问时，及时予以解决，掌握患者思想动态，对患者进行心理疏导，并利用以往成功的病例来解除患者的思想顾虑，增加安全感和信任感，使患者心情放松，情绪稳定，增加患者治愈的信心。
参考文献：
[1]麻彬，马尾神经损害发病机制的初步研究[D].广州：第二军医大学，2019.
[2]European Association of Urology Nurses.Catheterisation：urethral intermittent in adults（2013）.
[3]马莹. 间歇导尿对脊髓损伤截瘫患者膀胱功能的康复治疗效果评价[J]. 现代医学与健康研究，2018.2（7）：23-24.
[4]彭刚艺，刘雪琴.临床护理技术规范（基础篇）第二版[M].广州：广东科技出版社.2014：208-210.
[5]郑彩娥，李秀云.康复护理技术操作规程[M].北京：人民军医出版社，2014：100-102.
[6]燕铁斌，尹安春.康复护理学[M].人民卫生出版社，2017.8（1）：106.