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[摘要] 目的 探讨结直肠癌合并糖尿病围手术期的处理原则。 方法 回顾性分析经手术治疗的78例合并2型糖尿病结直肠癌患者临床资料。 结果 术后并发症发生率： 酮症酸中毒为2.56%（2/78），切口感染为7.69%（6/78），呼吸道感染为11.54%（9/78），泌尿系感染为6.41%（5/78）例，腹腔脓肿继发败血症为2.56%（2/78），吻合口瘘为3.85%（3/78），无死亡病例。 结论 合理运用胰岛素，严格控制血糖，对于结直肠癌合并糖尿病患者安全渡过围手术期至关重要。
[关键词] 结直肠肿瘤；糖尿病；围手术期
[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）21-204-02
近年来，随着糖尿病（DM）发病率的逐年增高，其对外科手术围手术期的影响也越来越多的受到关注。据统计，糖尿病患者接受外科手术，其手术病死率和并发症发生率较非糖尿病者高5倍左右[1]。这就要求我们对于合并糖尿病的手术患者必须做到术前充分准备，术中、术后处理得当，以降低其围手术期并发症的发生，取得好的治疗效果。自2007年1月～2012年6月我科共手术治疗78例合并2型糖尿病的结直肠癌患者，均取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男52例，女26例，年龄27～78岁，平均（50.2±5.6）岁，均为2型糖尿病。78例中有53例入院时已确诊糖尿病，25例在入院后行术前检查时发现糖尿病，本组的糖尿病诊断均以随机测得血糖>11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L的世界卫生组织的诊断标准为准。全组限期手术62例，急诊手术16例。合并低蛋白血症30例，贫血23例。
1.2 围术期处理
术前请内分泌科医生会诊协助诊治，对于既往患有糖尿病的患者了解其患病时间，了解其日常治疗用药的名称、种类及剂量等，了解其血糖控制情况和是否有糖尿病慢性并发症。完善术前各项检查，综合评估患者重要器官的机能和身体状态。制订个体化治疗方案，原则上以术中不发生低血糖、术后不出现高血糖为治疗目标。对于术前糖化血红蛋白（HbA1C）>9%或FPG>11.0mmol/L，餐后血糖>14.0mmol/L的患者术前3d停用口服降糖药及长效胰岛素，给予诺和灵30R，早、晚餐前0.5h皮下注射，如血糖控制不良，晚睡前0.5h皮下注射诺和灵N。并根据血糖情况调整胰岛素用量。如手术当日检测空腹血糖低于8.3mmol/L则不给予胰岛素，高于此值则视情况术中加用短效胰岛素静脉滴注。对于合并糖尿病需行急症手术者，术前测血糖、尿糖、电解质、血气分析、尿酮体等。对于血糖>13.6mmol/L的患者给予生理盐水加短效胰岛素静滴，每2小时监测1次血糖，根据血糖调整胰岛素用量。对于血糖<13.6mmol/L的患者给予5%葡萄糖加短效胰岛素静滴，每2小时监测1次血糖，根据血糖调整胰岛素用量。使血糖尽快降到8.3mmol/L以下，见尿补钾。术中、术后血糖不平稳者根据血糖、尿糖检测情况调整胰岛素用量，使血糖维持在6.0～8.0mmol/L之间。术后4～5d逐渐过渡为术前的治疗方式，进餐后给予混合胰岛素皮下注射，根据血糖调整胰岛素用量。围手术期应给予足量的抗生素预防和控制感染、加强营养支持：静脉输注白蛋白、新鲜血浆等、同时注意术中、术后注意保持水、电解质和酸碱平衡，并防止发生低血糖及酮症酸中毒。
2 结果
本组无死亡病例，术后并发症的总发生率为16.67%（7/78），其中酮症酸中毒为2.56%（2/78），切口感染为7.69%（6/78），呼吸道感染为11.54%（9/78），泌尿系感染为6.41%（5/78）例，腹腔脓肿继发败血症为2.56%（2/78），吻合口瘘为3.85%（3/78）。未发生非酮症高渗性昏迷及充血性心力衰竭。术后住院10～28d，平均（15.2±3.8）d。
3 讨论
糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱[2]。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起[2]。近年来，随着社会发展，人们生活水平的提高，生活方式的改变以及社会逐渐老龄化，糖尿病发病率较前显著提高，在我国为2%～3%。本研究无死亡病例，术后并发症的发生率低，且未发生非酮症高渗性昏迷及充血性心力衰竭。因此，合理运用胰岛素，严格控制血糖，对于结直肠癌合并糖尿病患者安全渡过围手术期至关重要。
3.1 糖尿病患者特点
患者由于高血糖的长期刺激，使组织修复能力减弱，切口愈合延迟，切口容易裂开。高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬和趋化能力下降，易继发感染[3]。糖尿病患者蛋白合成能力降低导致细胞免疫和体液免疫功能下降，结果导致切口及全身易继发感染，不易愈合。长期患糖尿病的患者常常并发心脑血管、肾脏病变等，手术会使原发疾病加重，而危及其生命。疾病疼痛、手术激惹、术后疼痛不适、禁食等都会使机体处于高度应激状态而释放大量的肾上腺素、儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素等应激激素来对抗胰岛素的作用；应激状态、手术、感染使机体代谢率增高，能量消耗过多，而糖尿病患者糖原储备缺乏，能量供给不足，这就使得糖异生增加，脂肪、蛋白质分解过多，产生有机酸等导致糖尿病酮症酸中毒。钾、钠等阳离子随酸性物质排出体外，导致电解质紊乱。据统计，中小手术可使患者血糖升高约0.11mmol/L；较大手术可使患者血糖升高约0.33～0.44mmol/L；麻醉引起的应激反应可使患者血糖升高约0.5～0.8mmol/L。因此，糖尿病患者手术期间高血糖的控制十分重要。
3.2 重视围手术期血糖控制
血糖控制在理想水平是保证糖尿病患者安全度过围术期的关键。术前血糖控制目标就是尽量接近正常血糖，以降低手术风险。对于病程短、病情轻、无糖尿病急、慢性并发症的患者可采取单纯饮食或饮食加口服降糖药的治疗方法，使其空腹血糖控制在8.3mmol/L以下。应注意的是术前2—3天停用长效口服降糖药，改用短效或中效口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等）。对于病程长，病情重，有糖尿病急、慢性并发症的患者给予诺和灵30R，早、晚餐前0.5h皮下注射，如血糖控制不良，晚睡前0.5h皮下注射诺和灵N。并根据血糖情况调整胰岛素用量，使其空腹血糖控制在8.3mmol/L以下。术中血糖应控制在6.7～11.0mmol/L，不宜低于3.0mmol/L，或高于14.0mmol/L。我们采取静脉滴注GIK即5%或10%葡萄糖加短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖的比例为0.3～0.4U：1g）加氯化钾（1.5g/1000mL）。同时根据血糖监测情况通过胰岛素泵持续皮下注射胰岛素使血糖能够得以平稳控制。因手术创伤、麻醉等因素会引起机体的应激反应，易导致患者术后血糖异常增高。因此术后立即测血糖，开始每2小时监测1次，待血糖稳定后再逐渐延长测定时间。结直肠手术患者术后禁食时间较长。禁食期间静脉滴注GIK，根据血糖监测情况多次皮下注射胰岛素，也可通过胰岛素泵持续皮下注射胰岛素。将患者术后血糖尽量控制在接近正常血糖水平。患者能进食后逐步过渡到术前的血糖控制方案。 3.3 预防和控制感染，减少术后并发症的发生
糖尿病患者术后合并全身和或切口感染是其最常见的并发症之一，特别是进行结直肠肿瘤切除这样的有菌手术。因此抗菌素的选择至关重要。笔者认为至少应选择一种广谱高效抗菌素和抗厌氧菌抗菌素联合应用。对于出现腹腔脓肿或切口感染的患者则取脓液进行细菌培养，根据药敏结果选择抗菌素。本组腹腔脓肿继发败血症2例，切口感染6例，均经积极治疗治愈。
3.4 注意纠正水电、酸碱平衡和加强营养支持
由于糖尿病患者长期处于高血糖状态，因此身体内环境不稳定，易出现水电、酸碱平衡紊乱。特别是肠道手术患者，术后禁食时间长，对患者影响更大。对于术后患者要注意监测各项生化指标，精确计算电解质、糖、脂肪和蛋白的用量[4]。以保证患者安全平稳度过术后禁食期。
3.5 应注意的问题
糖尿病患者结直肠手术时还要注意以下几点：（1）充分做好肠道准备：对于择期手术且不合并肠梗阻的患者，术前3d开始饮用番泻叶水，同时口服肠道抗菌素。术晨清洁灌肠。并发肠梗阻的病例常发生水、电解质紊乱和酸碱失衡，术前应予充分纠正。术中对梗阻近端肠管充分减压，温盐水及甲硝唑冲洗腹腔。（2）对于因肿瘤穿孔或发生急性梗阻而需要急诊手术的患者，术前测血糖、尿糖、电解质、血气分析、尿酮体等。对于血糖>13.6mmol/L的患者给予生理盐水加短效胰岛素静滴，每2小时监测1次血糖，根据血糖调整胰岛素用量。（3）治疗中警惕低血糖的发生，降糖药物的应用剂量以血糖监测水平为准，忌过量。患者出现面色苍白、大汗淋漓、脉速、烦躁等症状应考虑有发生低血糖的可能，急查血糖并给予时处理。（4）预防糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒（DKA）的主要原因有感染、应激反应、创伤、心肌梗死、用胰岛素治疗无效的恶性高血糖症等。DKA的特点是高血糖、高血渗透压、脱水、过度产生酮体导致阴离子间隙增加而产生代谢性酸中毒[5]。DKA的病死率可达2%～10%，大多数的死亡原因是晚期并发症，如心肌梗死等，而不是DKA本身[6]。呼气中带烂苹果味为其特有症状，如发现应立即测尿酮体或血糖，积极准备抢救。（5）围手术期患者的血糖控制应遵循“个体化”的原则。根据患者的年龄、病史长短、有无糖尿病急、慢性并发症，肝功能情况，有无胰岛素抵抗等诸多因素来选择最佳的治疗方案。
综上所述，糖尿病并不是手术的禁忌证，合理运用胰岛素，严格控制血糖，预防和控制感染，注意纠正水电、酸碱平衡和加强营养支持，对于结直肠癌合并糖尿病患者安全渡过围手术期至关重要。
[参考文献]
[1] Jacober SJ，Sowers JR.An update on perioperative management of diabetes[J].Arch Intern Med，1999，159（20）：2405-2411.
[2] 叶任高，陆在英.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2002：798.
[3] Jack SD，Ceorge K，Albert MM.Management of diabetesmellitus in surgical patients[J].Diabetes Spectrum， 2002，38（15）： 44-48.
[4] Napolitano L，Waku M，Di Bartolomeo N.Clinincal study on laparoscopic approach to cholelithiasis in the elderly[J].G Chir，2004，25（8-9）：301-303.
[5] Harden RD，Quinn ND. Emergency management of diabetic ketoacidosis in adults[J].Emerg Med J，2003，20（3）：210-213.
[6] Bhanwsali A，Chattopadhyay A，Dash RJ. Mortality in diabetes：a retrospective analysis from a tertiary care hospital in North India[J].Diabetes Res Clin Pract，2003，60（2）：119-124.
（收稿日期：2013-09-16）
[关键词] 结直肠肿瘤；糖尿病；围手术期
[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）21-204-02
近年来，随着糖尿病（DM）发病率的逐年增高，其对外科手术围手术期的影响也越来越多的受到关注。据统计，糖尿病患者接受外科手术，其手术病死率和并发症发生率较非糖尿病者高5倍左右[1]。这就要求我们对于合并糖尿病的手术患者必须做到术前充分准备，术中、术后处理得当，以降低其围手术期并发症的发生，取得好的治疗效果。自2007年1月～2012年6月我科共手术治疗78例合并2型糖尿病的结直肠癌患者，均取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男52例，女26例，年龄27～78岁，平均（50.2±5.6）岁，均为2型糖尿病。78例中有53例入院时已确诊糖尿病，25例在入院后行术前检查时发现糖尿病，本组的糖尿病诊断均以随机测得血糖>11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L的世界卫生组织的诊断标准为准。全组限期手术62例，急诊手术16例。合并低蛋白血症30例，贫血23例。
1.2 围术期处理
术前请内分泌科医生会诊协助诊治，对于既往患有糖尿病的患者了解其患病时间，了解其日常治疗用药的名称、种类及剂量等，了解其血糖控制情况和是否有糖尿病慢性并发症。完善术前各项检查，综合评估患者重要器官的机能和身体状态。制订个体化治疗方案，原则上以术中不发生低血糖、术后不出现高血糖为治疗目标。对于术前糖化血红蛋白（HbA1C）>9%或FPG>11.0mmol/L，餐后血糖>14.0mmol/L的患者术前3d停用口服降糖药及长效胰岛素，给予诺和灵30R，早、晚餐前0.5h皮下注射，如血糖控制不良，晚睡前0.5h皮下注射诺和灵N。并根据血糖情况调整胰岛素用量。如手术当日检测空腹血糖低于8.3mmol/L则不给予胰岛素，高于此值则视情况术中加用短效胰岛素静脉滴注。对于合并糖尿病需行急症手术者，术前测血糖、尿糖、电解质、血气分析、尿酮体等。对于血糖>13.6mmol/L的患者给予生理盐水加短效胰岛素静滴，每2小时监测1次血糖，根据血糖调整胰岛素用量。对于血糖<13.6mmol/L的患者给予5%葡萄糖加短效胰岛素静滴，每2小时监测1次血糖，根据血糖调整胰岛素用量。使血糖尽快降到8.3mmol/L以下，见尿补钾。术中、术后血糖不平稳者根据血糖、尿糖检测情况调整胰岛素用量，使血糖维持在6.0～8.0mmol/L之间。术后4～5d逐渐过渡为术前的治疗方式，进餐后给予混合胰岛素皮下注射，根据血糖调整胰岛素用量。围手术期应给予足量的抗生素预防和控制感染、加强营养支持：静脉输注白蛋白、新鲜血浆等、同时注意术中、术后注意保持水、电解质和酸碱平衡，并防止发生低血糖及酮症酸中毒。
2 结果
本组无死亡病例，术后并发症的总发生率为16.67%（7/78），其中酮症酸中毒为2.56%（2/78），切口感染为7.69%（6/78），呼吸道感染为11.54%（9/78），泌尿系感染为6.41%（5/78）例，腹腔脓肿继发败血症为2.56%（2/78），吻合口瘘为3.85%（3/78）。未发生非酮症高渗性昏迷及充血性心力衰竭。术后住院10～28d，平均（15.2±3.8）d。
3 讨论
糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱[2]。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起[2]。近年来，随着社会发展，人们生活水平的提高，生活方式的改变以及社会逐渐老龄化，糖尿病发病率较前显著提高，在我国为2%～3%。本研究无死亡病例，术后并发症的发生率低，且未发生非酮症高渗性昏迷及充血性心力衰竭。因此，合理运用胰岛素，严格控制血糖，对于结直肠癌合并糖尿病患者安全渡过围手术期至关重要。
3.1 糖尿病患者特点
患者由于高血糖的长期刺激，使组织修复能力减弱，切口愈合延迟，切口容易裂开。高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬和趋化能力下降，易继发感染[3]。糖尿病患者蛋白合成能力降低导致细胞免疫和体液免疫功能下降，结果导致切口及全身易继发感染，不易愈合。长期患糖尿病的患者常常并发心脑血管、肾脏病变等，手术会使原发疾病加重，而危及其生命。疾病疼痛、手术激惹、术后疼痛不适、禁食等都会使机体处于高度应激状态而释放大量的肾上腺素、儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素等应激激素来对抗胰岛素的作用；应激状态、手术、感染使机体代谢率增高，能量消耗过多，而糖尿病患者糖原储备缺乏，能量供给不足，这就使得糖异生增加，脂肪、蛋白质分解过多，产生有机酸等导致糖尿病酮症酸中毒。钾、钠等阳离子随酸性物质排出体外，导致电解质紊乱。据统计，中小手术可使患者血糖升高约0.11mmol/L；较大手术可使患者血糖升高约0.33～0.44mmol/L；麻醉引起的应激反应可使患者血糖升高约0.5～0.8mmol/L。因此，糖尿病患者手术期间高血糖的控制十分重要。
3.2 重视围手术期血糖控制
血糖控制在理想水平是保证糖尿病患者安全度过围术期的关键。术前血糖控制目标就是尽量接近正常血糖，以降低手术风险。对于病程短、病情轻、无糖尿病急、慢性并发症的患者可采取单纯饮食或饮食加口服降糖药的治疗方法，使其空腹血糖控制在8.3mmol/L以下。应注意的是术前2—3天停用长效口服降糖药，改用短效或中效口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等）。对于病程长，病情重，有糖尿病急、慢性并发症的患者给予诺和灵30R，早、晚餐前0.5h皮下注射，如血糖控制不良，晚睡前0.5h皮下注射诺和灵N。并根据血糖情况调整胰岛素用量，使其空腹血糖控制在8.3mmol/L以下。术中血糖应控制在6.7～11.0mmol/L，不宜低于3.0mmol/L，或高于14.0mmol/L。我们采取静脉滴注GIK即5%或10%葡萄糖加短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖的比例为0.3～0.4U：1g）加氯化钾（1.5g/1000mL）。同时根据血糖监测情况通过胰岛素泵持续皮下注射胰岛素使血糖能够得以平稳控制。因手术创伤、麻醉等因素会引起机体的应激反应，易导致患者术后血糖异常增高。因此术后立即测血糖，开始每2小时监测1次，待血糖稳定后再逐渐延长测定时间。结直肠手术患者术后禁食时间较长。禁食期间静脉滴注GIK，根据血糖监测情况多次皮下注射胰岛素，也可通过胰岛素泵持续皮下注射胰岛素。将患者术后血糖尽量控制在接近正常血糖水平。患者能进食后逐步过渡到术前的血糖控制方案。 3.3 预防和控制感染，减少术后并发症的发生
糖尿病患者术后合并全身和或切口感染是其最常见的并发症之一，特别是进行结直肠肿瘤切除这样的有菌手术。因此抗菌素的选择至关重要。笔者认为至少应选择一种广谱高效抗菌素和抗厌氧菌抗菌素联合应用。对于出现腹腔脓肿或切口感染的患者则取脓液进行细菌培养，根据药敏结果选择抗菌素。本组腹腔脓肿继发败血症2例，切口感染6例，均经积极治疗治愈。
3.4 注意纠正水电、酸碱平衡和加强营养支持
由于糖尿病患者长期处于高血糖状态，因此身体内环境不稳定，易出现水电、酸碱平衡紊乱。特别是肠道手术患者，术后禁食时间长，对患者影响更大。对于术后患者要注意监测各项生化指标，精确计算电解质、糖、脂肪和蛋白的用量[4]。以保证患者安全平稳度过术后禁食期。
3.5 应注意的问题
糖尿病患者结直肠手术时还要注意以下几点：（1）充分做好肠道准备：对于择期手术且不合并肠梗阻的患者，术前3d开始饮用番泻叶水，同时口服肠道抗菌素。术晨清洁灌肠。并发肠梗阻的病例常发生水、电解质紊乱和酸碱失衡，术前应予充分纠正。术中对梗阻近端肠管充分减压，温盐水及甲硝唑冲洗腹腔。（2）对于因肿瘤穿孔或发生急性梗阻而需要急诊手术的患者，术前测血糖、尿糖、电解质、血气分析、尿酮体等。对于血糖>13.6mmol/L的患者给予生理盐水加短效胰岛素静滴，每2小时监测1次血糖，根据血糖调整胰岛素用量。（3）治疗中警惕低血糖的发生，降糖药物的应用剂量以血糖监测水平为准，忌过量。患者出现面色苍白、大汗淋漓、脉速、烦躁等症状应考虑有发生低血糖的可能，急查血糖并给予时处理。（4）预防糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒（DKA）的主要原因有感染、应激反应、创伤、心肌梗死、用胰岛素治疗无效的恶性高血糖症等。DKA的特点是高血糖、高血渗透压、脱水、过度产生酮体导致阴离子间隙增加而产生代谢性酸中毒[5]。DKA的病死率可达2%～10%，大多数的死亡原因是晚期并发症，如心肌梗死等，而不是DKA本身[6]。呼气中带烂苹果味为其特有症状，如发现应立即测尿酮体或血糖，积极准备抢救。（5）围手术期患者的血糖控制应遵循“个体化”的原则。根据患者的年龄、病史长短、有无糖尿病急、慢性并发症，肝功能情况，有无胰岛素抵抗等诸多因素来选择最佳的治疗方案。
综上所述，糖尿病并不是手术的禁忌证，合理运用胰岛素，严格控制血糖，预防和控制感染，注意纠正水电、酸碱平衡和加强营养支持，对于结直肠癌合并糖尿病患者安全渡过围手术期至关重要。
[参考文献]
[1] Jacober SJ，Sowers JR.An update on perioperative management of diabetes[J].Arch Intern Med，1999，159（20）：2405-2411.
[2] 叶任高，陆在英.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2002：798.
[3] Jack SD，Ceorge K，Albert MM.Management of diabetesmellitus in surgical patients[J].Diabetes Spectrum， 2002，38（15）： 44-48.
[4] Napolitano L，Waku M，Di Bartolomeo N.Clinincal study on laparoscopic approach to cholelithiasis in the elderly[J].G Chir，2004，25（8-9）：301-303.
[5] Harden RD，Quinn ND. Emergency management of diabetic ketoacidosis in adults[J].Emerg Med J，2003，20（3）：210-213.
[6] Bhanwsali A，Chattopadhyay A，Dash RJ. Mortality in diabetes：a retrospective analysis from a tertiary care hospital in North India[J].Diabetes Res Clin Pract，2003，60（2）：119-124.
（收稿日期：2013-09-16）