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[摘要]目的 探讨内镜下十二指肠乳头括约肌小切开联合球囊扩张术对胆总管结石的疗效。方法 将2013年6月～2015年1月梅州市人民医院确诊胆总管结石120例患者随机分为EST组（单纯内镜下乳头括约肌切开组）和SEST+EPBD组（内镜下乳头括约肌小切开联合球囊扩张组），各60例。比较两组出血、穿孔、高淀粉酶血症、急性胰腺炎等近期并发症，和胆道逆行感染、结石复发等远期疗效。并比较两组取石成功率、手术时间、住院时间。结果 SEST+EPBD组出血发生率低于EST组，差异有统计学意义（P<0.05）；高淀粉酶血症及急性胰腺炎发生率两组差异无统计学意义（P>0.05）；两组均未出现穿孔。SEST+EPBD组一次性取石成功率和总取石成功率高于EST组，差异有统计学意义（P<0.05）。SEST+EPBD组平均手术时间和平均住院时间均短于EST组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后定期复查，1年后统计SEST+EPBD组结石复发少于EST组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 SEST联合EPBD在提高取石成功率的基础上，手术操作时间和住院时间均有效缩短，术后并发症少，安全有效，值得临床推广。
[关键词]内镜下乳头括约肌切开术；乳头括约肌；球囊；胆总管结石
[中图分类号]R657.42 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）05-205-04
内镜下乳头括约肌切开术（endoscopics-phincterotomy，EST）已广泛应用治疗胆总管结石。chung等发现内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillmy balloon dilation，EPBD）较EST操作更简单、安全，不但能保留乳头括约肌的功能，而且出血、穿孔等并发症的发生率明显降低，被认为是可替代EST治疗胆总管结石的方法。但后来有部分学者研究发现EPBD增加了术后胰腺炎的发生率。近年来，有报道经乳头括约肌小切开（SEST）联合EPBD治疗胆总管结石效果明显。本研究对胆总管结石患者采用EST或SEST+EPBD术进行治疗，观察治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料
将2013年6月～2015年1月本院确诊的10～20mm的胆总管结石患者120例按就诊顺序编号，按随机数字表法将120例患者随机分为单纯内镜下乳头括约肌切开组（EST组）60例和内镜下乳头括约肌小切开联合球囊扩张组（SEST+EPBD组）60例，本研究经过院伦理委员会讨论同意并经家属知情同意签字。这些患者主要临床表现为腹痛、发热、黄疸等胆道感染、梗阻，胆源性胰腺炎等症状。其中EST组男41例，女19例，年龄28～80岁，平均（53.4±4.5）岁；合并胆囊结石16例，结石直径（1.2±0.7）cm，结石数目（2.4±0.6）个。EST+EPBD组男43例，女17例，年龄22～75岁，平均（54.6±6.9）岁；合并胆囊结石16例，结石直径（1.3±0.5）cm，结石数目（1.8±0.4）个。两组年龄、性别、结石数量、大小等资料的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法
器械及方法。所用主要器械：奥林巴斯260系列电子十二指肠镜；美国Boston Scientific公司的三腔括约肌切开刀、黄斑马导丝、鼻胆引流管、CRE导丝引导球囊扩张导管；奥林巴斯公司的取石网篮、碎石网篮、一次性碎石器、取石球囊等。上述两组所有患者由同组医生操作。术前常规禁食6h以上。术前10min静脉注射安定针（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，H21022887）10mg、丁溴东莨菪碱针（山东潍坊制药厂有限公司，H20058488）20mg、哌替啶针（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，H21022413）50mg，术中心电、血氧饱和度监护、吸氧（4L/min）。
EST组：做好准备工作，进镜至十二指肠降段，采用拉直镜身法，寻找乳头，后进行胆管结石造影，了解胆总管结石的位置及大小，采用拉式切开法行EST。中切开乳头，根据胆总管结石的大小和乳头形态决定乳头切开的长度。用网篮取出结石，必要时碎石后进行取石，而后用取石球囊行胆总管造影，了解结石是否已经完全取出。
SEST+EPBD组：进镜和插管同EST组，进行胆总管结石造影，了解胆总管结石的位置和大小，切开至乳头的1/3，根据结石大小选用柱状扩张球囊，而后通过导丝插入进入乳头内，使球囊的中段进入到乳头的狭窄部，而后通过对球囊加压扩张乳头括约肌，增加至5个大气压，持续扩张1min，间歇30s后，再次扩张1min，使乳头充分扩张，使腰部消失（球囊压迫切迹），再取石。术后常规使用三代头孢或青霉素类，喹诺酮类及甲硝唑等药物抗感染治疗。
1.3疗效评价指标
术后常规禁食，持续24h，术后3、24、72h监测血常规、血淀粉酶等指标，观察有无黑便、腹痛、发热等出血、穿孔、胰腺炎、胆道感染等并发症。术后定期随访，每月2～3次，持续12个月，观察患者术后并发症发生及改善情况。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验；计数资料用频数（n）或率（%）表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 SEST+EPBD组和EST组并发症发生情况的比较
SEST+EPBD组出血、急性胰腺炎及高淀粉酶血症发生率与EST组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组均未出现穿孔。见表1。
2.2 SEST+EPBD组和EST组取石成功率的比较
SEST+EPBD组一次性取石成功率和总取石成功率明显高于EST组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 2.3 SEST+EPBD组和EST组手术、住院时间及远期疗效的比较
SEST+EPBD组平均手术时间和平均住院时间均短于EST组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后定期复查，1年后统计SEST+EPBD组胆道逆行感染3例，结石复发2例，EST组胆道逆行感染6例，结石复发9例，结石复发率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
现在，多数医院已经常规应用内镜下治疗胆总管结石，有取代外科手术治疗胆总管结石的趋势。由于EST术操作简单，对人体的组织结构改变较小，损伤小，术后胃肠道功能恢复快，因此EST术应用越来越多。但存在的问题是：切开乳头的切口大小和方向，方向出现偏差，或者切口较大，可导致出血增多，若切口较小，容易导致胆总管结石取出失败，或出现嵌顿，导致出血和穿孔，损伤Oddi括约肌，导致生理功能受到严重影响，肠道内食物容易逆行进入胆胰管，出现胆道逆行感染、结石复发、胰腺炎等并发症。如上所述，EST术引起的并发症较多，需要对手术进行优化处理，减少并发症的发生。
为了减少并发症的发生，优化手术方法，本研究对胆总管结石患者采用SEST联合EPBD的手术方式，就是切开乳头的切口较小，而后通过球囊引导，扩张乳头切口处，因切口小，出血量明显减少，且球囊扩张时，偏向了胆管侧，胰液、胆汁引流顺畅，出现胰腺炎的几率减小。由于该手术对乳头的生理功能影响小，出现胆道逆行感染和结石复发的几率明显降低。由于该手术破坏小，乳头生理功能损伤小，患者恢复快，且平均手术时间和住院时间明显短语EST术的患者，对于有乳头旁憩室或憩室内乳头的患者，以及胃毕Ⅱ式术后出现胆总管结石的患者，该手术为首选方法。
SEST+EPBD手术后急性胰腺炎发生率相对于EST，并无升高，考虑与下列因素有关：（1）虽然球囊扩张时导致乳头周围水肿，但是消退快；乳头括约肌小切开后，球囊引导了扩张方向，胰管周围损伤小，恢复快。（2）由于乳头扩张好，取石顺利，减少了网篮反复进出乳头的次数，减轻了乳头水肿，手术时间明显缩短，因此对胰腺周围损伤小。（3）因手术切开的乳头切口小，且球囊扩张后，胆汁排出顺畅，不容易导致胆汁反流，这也减少了胰腺炎的发生。（4）术前术后常规使用生长抑素，减少胰液的产生，因此减少了对胰腺的损伤。本研究发现，SEST+EPBD组高淀粉酶血症发生率为30.0%（18/60），但这些患者无明显的临床表现，且术后较快恢复正常。
我们在治疗过程中发现对于直径大于10mm以上结石，球囊扩张后需要碎石后取石的情况较单纯EST明显减少，从而有效缩短手术时间，提高取石成功率，减少并发症，故对于胆总管较大的结石，SEST联合EPBD取石安全、有效、并发症少，值得临床推广。
[关键词]内镜下乳头括约肌切开术；乳头括约肌；球囊；胆总管结石
[中图分类号]R657.42 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）05-205-04
内镜下乳头括约肌切开术（endoscopics-phincterotomy，EST）已广泛应用治疗胆总管结石。chung等发现内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillmy balloon dilation，EPBD）较EST操作更简单、安全，不但能保留乳头括约肌的功能，而且出血、穿孔等并发症的发生率明显降低，被认为是可替代EST治疗胆总管结石的方法。但后来有部分学者研究发现EPBD增加了术后胰腺炎的发生率。近年来，有报道经乳头括约肌小切开（SEST）联合EPBD治疗胆总管结石效果明显。本研究对胆总管结石患者采用EST或SEST+EPBD术进行治疗，观察治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料
将2013年6月～2015年1月本院确诊的10～20mm的胆总管结石患者120例按就诊顺序编号，按随机数字表法将120例患者随机分为单纯内镜下乳头括约肌切开组（EST组）60例和内镜下乳头括约肌小切开联合球囊扩张组（SEST+EPBD组）60例，本研究经过院伦理委员会讨论同意并经家属知情同意签字。这些患者主要临床表现为腹痛、发热、黄疸等胆道感染、梗阻，胆源性胰腺炎等症状。其中EST组男41例，女19例，年龄28～80岁，平均（53.4±4.5）岁；合并胆囊结石16例，结石直径（1.2±0.7）cm，结石数目（2.4±0.6）个。EST+EPBD组男43例，女17例，年龄22～75岁，平均（54.6±6.9）岁；合并胆囊结石16例，结石直径（1.3±0.5）cm，结石数目（1.8±0.4）个。两组年龄、性别、结石数量、大小等资料的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法
器械及方法。所用主要器械：奥林巴斯260系列电子十二指肠镜；美国Boston Scientific公司的三腔括约肌切开刀、黄斑马导丝、鼻胆引流管、CRE导丝引导球囊扩张导管；奥林巴斯公司的取石网篮、碎石网篮、一次性碎石器、取石球囊等。上述两组所有患者由同组医生操作。术前常规禁食6h以上。术前10min静脉注射安定针（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，H21022887）10mg、丁溴东莨菪碱针（山东潍坊制药厂有限公司，H20058488）20mg、哌替啶针（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，H21022413）50mg，术中心电、血氧饱和度监护、吸氧（4L/min）。
EST组：做好准备工作，进镜至十二指肠降段，采用拉直镜身法，寻找乳头，后进行胆管结石造影，了解胆总管结石的位置及大小，采用拉式切开法行EST。中切开乳头，根据胆总管结石的大小和乳头形态决定乳头切开的长度。用网篮取出结石，必要时碎石后进行取石，而后用取石球囊行胆总管造影，了解结石是否已经完全取出。
SEST+EPBD组：进镜和插管同EST组，进行胆总管结石造影，了解胆总管结石的位置和大小，切开至乳头的1/3，根据结石大小选用柱状扩张球囊，而后通过导丝插入进入乳头内，使球囊的中段进入到乳头的狭窄部，而后通过对球囊加压扩张乳头括约肌，增加至5个大气压，持续扩张1min，间歇30s后，再次扩张1min，使乳头充分扩张，使腰部消失（球囊压迫切迹），再取石。术后常规使用三代头孢或青霉素类，喹诺酮类及甲硝唑等药物抗感染治疗。
1.3疗效评价指标
术后常规禁食，持续24h，术后3、24、72h监测血常规、血淀粉酶等指标，观察有无黑便、腹痛、发热等出血、穿孔、胰腺炎、胆道感染等并发症。术后定期随访，每月2～3次，持续12个月，观察患者术后并发症发生及改善情况。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验；计数资料用频数（n）或率（%）表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 SEST+EPBD组和EST组并发症发生情况的比较
SEST+EPBD组出血、急性胰腺炎及高淀粉酶血症发生率与EST组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组均未出现穿孔。见表1。
2.2 SEST+EPBD组和EST组取石成功率的比较
SEST+EPBD组一次性取石成功率和总取石成功率明显高于EST组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 2.3 SEST+EPBD组和EST组手术、住院时间及远期疗效的比较
SEST+EPBD组平均手术时间和平均住院时间均短于EST组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后定期复查，1年后统计SEST+EPBD组胆道逆行感染3例，结石复发2例，EST组胆道逆行感染6例，结石复发9例，结石复发率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
现在，多数医院已经常规应用内镜下治疗胆总管结石，有取代外科手术治疗胆总管结石的趋势。由于EST术操作简单，对人体的组织结构改变较小，损伤小，术后胃肠道功能恢复快，因此EST术应用越来越多。但存在的问题是：切开乳头的切口大小和方向，方向出现偏差，或者切口较大，可导致出血增多，若切口较小，容易导致胆总管结石取出失败，或出现嵌顿，导致出血和穿孔，损伤Oddi括约肌，导致生理功能受到严重影响，肠道内食物容易逆行进入胆胰管，出现胆道逆行感染、结石复发、胰腺炎等并发症。如上所述，EST术引起的并发症较多，需要对手术进行优化处理，减少并发症的发生。
为了减少并发症的发生，优化手术方法，本研究对胆总管结石患者采用SEST联合EPBD的手术方式，就是切开乳头的切口较小，而后通过球囊引导，扩张乳头切口处，因切口小，出血量明显减少，且球囊扩张时，偏向了胆管侧，胰液、胆汁引流顺畅，出现胰腺炎的几率减小。由于该手术对乳头的生理功能影响小，出现胆道逆行感染和结石复发的几率明显降低。由于该手术破坏小，乳头生理功能损伤小，患者恢复快，且平均手术时间和住院时间明显短语EST术的患者，对于有乳头旁憩室或憩室内乳头的患者，以及胃毕Ⅱ式术后出现胆总管结石的患者，该手术为首选方法。
SEST+EPBD手术后急性胰腺炎发生率相对于EST，并无升高，考虑与下列因素有关：（1）虽然球囊扩张时导致乳头周围水肿，但是消退快；乳头括约肌小切开后，球囊引导了扩张方向，胰管周围损伤小，恢复快。（2）由于乳头扩张好，取石顺利，减少了网篮反复进出乳头的次数，减轻了乳头水肿，手术时间明显缩短，因此对胰腺周围损伤小。（3）因手术切开的乳头切口小，且球囊扩张后，胆汁排出顺畅，不容易导致胆汁反流，这也减少了胰腺炎的发生。（4）术前术后常规使用生长抑素，减少胰液的产生，因此减少了对胰腺的损伤。本研究发现，SEST+EPBD组高淀粉酶血症发生率为30.0%（18/60），但这些患者无明显的临床表现，且术后较快恢复正常。
我们在治疗过程中发现对于直径大于10mm以上结石，球囊扩张后需要碎石后取石的情况较单纯EST明显减少，从而有效缩短手术时间，提高取石成功率，减少并发症，故对于胆总管较大的结石，SEST联合EPBD取石安全、有效、并发症少，值得临床推广。