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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-2208-01
气管切开术是一种切开颈段气管前壁并插入金属气管套管，使患者直接通过气管套管呼吸，从而解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的常见急救手术[1]。气管切开患者需要及时清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、避免气管套管瘘周围感染和肺部感染等并发症发生，因此，做好气管切开患者的术后护理，对于提高危重患者的抢救成功率具有重要作用[2]。本文就笔者对近年来在我院行气管切开术的61例患者的护理措施及体会报告如下。
1 临床资料
2009年3月至2013年7月在我院行气管切开术的患者61例，男39例、女22例，年龄54～81岁、平均（64.3±7.4）岁，实施气管切开术的原因为颅脑外伤22例、严重胸部外伤17例、脑出血11例、严重颈部损伤4例、呼吸道烧伤4例、中毒昏迷2例、咽喉部手术1例。
本组患者均采用1%利多卡因沿颈前正中，在环状软骨下至胸骨上窝浸润麻醉；在环状软骨下正中纵行切开皮肤2～2.5 cm，分离皮下、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌至正中线；显露甲状腺峡部，用甲状腺拉钩将甲状腺峡部向外上牵拉；纵行切开气管前筋膜1.5 cm，显露气管环，并针刺抽吸确认气管后，纵行切开第2～3气管环，用气管撑开器将造瘘口撑开，插入气管套管；然后缝合皮下、皮肤，将气管套管固定于颈部。61例患者中，成功拔气管套管54例（占88.5%），其中发生气管套管瘘周围感染4例、肺部感染2例、皮下气肿2例，经对症治疗与护理后均痊愈成功拔管；因原发病危重而死亡7例（占11.5%）。
2 护理措施
2.1提供适宜的病室环境 要将气管切开后患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，保持室温为20～22℃，相对湿度在60%～80%之间，病室干燥时应用湿化器增加室内湿度；病室应适当通风换气，保持空气新鲜，每日采用紫外线消毒室内空气2次；要保持病室内地面、桌面、床单清洁，每日用消毒液擦拭地面、桌面及物品；要对患者实行保护性隔离措施，严格控制对患者的探视，探视者必须穿隔离衣、戴口罩和帽子才可进入病室；应定期做病室内空气细菌培养及痰细菌培养。
2.2体位与切口护理 气管切开患者应尽量保持平卧位，将床头抬高30～45?，保持套管在頸部自然正中位，以防止位置不正导致套管末端压迫气道壁造成气道损伤出血；给患者翻身时要先安置好各个管道，应使患者头、颈、躯干处于同一轴线，动作要轻柔，防止套管旋转角度过大而影响通气造成窒息及防止脱管出现意外。气管切开处伤口要保持清洁干燥，每日更换消毒纱布2次，更换纱布时先用75%酒精消毒切口周围皮肤，再用生理盐水棉球去除切口处分泌物；若疑有切口感染，则应留取分泌物送实验室做细菌培养及药敏实验[3]，局部应用敏感抗生素。
2.3气管套管护理 要密切注意切口及套管内有无出血，外套管的固定系带要打死结，松紧适宜，以容1指为宜，避免脱管；要注意预防气管套管的气囊破裂或滑脱，定时排空气囊，以免过长时间压迫造成气管黏膜缺血坏死；要保持套管清洁，内套管应每6 h消毒1次，清洗时将套管内外皆刷洗干净，然后用煮沸方法或用0.1%新洁尔灭溶液浸泡消毒内套管，在重新安装前再用生理盐水冲洗干净。
2.4保持呼吸道通畅 （1）湿化气道：要保持呼吸道湿润，将庆大霉素8万U、糜蛋白酶4000U加入生理盐水40ml中行超声雾化吸入，每2～6h雾化吸入 1次；再用沐舒坦15 mg和生理盐水20 ml配成的湿化液间歇湿化气管，且要在患者吸气时沿气管套管壁滴入湿化液，每15～30min 湿化1次，每次滴入1～2ml，套管用双层湿沙布覆盖，以保持湿度[4]。（2）吸痰：气管切开患者咽喉部有痰鸣音、出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警或氧饱和度突然下降时应给予吸痰。吸痰前先吸纯氧3min，以提高肺泡内氧分压；吸痰时应注意无菌操作，操作前先洗手，用严格消毒的吸痰管吸痰，且一根吸痰管只用一次，吸痰过程中保持患者头颈与躯干呈一轴线，先将吸痰管尖端放入无菌盐水中吸取少许，在无负压情况下将吸痰管自气管内套管中轻轻插入，插入深度以患者出现反射性咳嗽为宜，然后以80～120 mmHg负压吸引，吸痰管应缓慢上移并轻轻旋转，遇到分泌物多时可稍停留，避免将痰液推下，每次吸痰时间应不超过15 s[5]，同时要密切注意患者心率、心律、血压和血氧饱和度变化，发现异常立即停止吸痰、妥善处理；吸痰后再吸入纯氧1min，并滴入湿化液3 ml。
2.5并发症预防及护理 气管切开术后常见的并发症有出血、切口周围感染、套管脱出或闭塞、皮下气肿、气胸、肺部感染等，故加强气管切开术后护理是预防并发症关键[6]。应做到勤清洁切口周围皮肤、及时更换敷料；勤吸痰，吸痰时注意无菌操作，动作轻柔，以防止气管损伤；勤湿化气管，防止痰块阻塞气管；勤消毒更换内套管，要保持套管清洁，内套管应每6 h消毒1次；勤观察痰液的颜色、量、味、黏稠度等性状，疑有异常及时留取标本送实验室检测；勤观察生命体征变化，发现异常立即报告医生及时处理。本组患者发生气管套管瘘周围感染4例、肺部感染2例、皮下气肿2例，经对症治疗与护理后均痊愈成功拔管，无因护理不当而死亡者。
2.6拔管护理 当患者喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管24～48h，若患者在活动、睡眠时无呼吸困难，则可在上午时间拔除套管，用蝶形胶布将创缘拉拢，创口不必缝合，拔管后1～2天内应加严密观察。
3体会
气管切开术是将颈段气管前壁切开并插入金属气管套管，使患者直接通过气管套管呼吸，从而解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的常见急救手术。患者的呼吸道直接与外界相通，呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能减弱或消失，防御功能减弱，因此，气管切开患者需要及时清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、避免气管套管瘘周围感染和肺部感染等并发症发生。笔者运用护理程序对气管切开术后患者开展有效的护理措施，做到勤清洁切口周围皮肤、及时更换敷料，充分湿化气管、适时吸痰、防止痰块阻塞气管，勤消毒更换内套管、保持套管清洁，勤观察痰液性状、及时留取标本送实验室检测，勤观察生命体征变化、发现异常立即报告医生及时处理。因而取得了较好的临床效果，其表明做好气管切开患者的术后护理，对于提高危重患者的抢救成功率、降低病死率具有重要意义。
参考文献
[1] 李宏治，申捷.经皮微创气管切开术在重症监护病房中的应用[J].中国临床医学，2008，15（3）：332-334.
[2] 谢明水，郝建春，刘国政，等.颅脑外伤气管切开患者下呼吸道感染控制对策[J].中华医院感染学杂志，2005，15（5）：513-514.
[3] 李素琴.人工气道患者下呼吸道感染病原菌及耐药性分析[J].中国预防医学杂志，2008，9（3）：221-223.
[4] 赵云清.气道湿化在气管切开护理中的应用[J].湖南中医学导报，2004，10（1）：32.
[5] 黄东海，肖健云，赵素萍，等.气管切开术156例分析[J].临床耳鼻喉科杂志，2005，19（8）：353-355.
[6] 张建凤.ICU危重患者经皮气管切开术的护理[J].实用临床医药杂志，2011，15（ 8）： 16-17.
气管切开术是一种切开颈段气管前壁并插入金属气管套管，使患者直接通过气管套管呼吸，从而解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的常见急救手术[1]。气管切开患者需要及时清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、避免气管套管瘘周围感染和肺部感染等并发症发生，因此，做好气管切开患者的术后护理，对于提高危重患者的抢救成功率具有重要作用[2]。本文就笔者对近年来在我院行气管切开术的61例患者的护理措施及体会报告如下。
1 临床资料
2009年3月至2013年7月在我院行气管切开术的患者61例，男39例、女22例，年龄54～81岁、平均（64.3±7.4）岁，实施气管切开术的原因为颅脑外伤22例、严重胸部外伤17例、脑出血11例、严重颈部损伤4例、呼吸道烧伤4例、中毒昏迷2例、咽喉部手术1例。
本组患者均采用1%利多卡因沿颈前正中，在环状软骨下至胸骨上窝浸润麻醉；在环状软骨下正中纵行切开皮肤2～2.5 cm，分离皮下、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌至正中线；显露甲状腺峡部，用甲状腺拉钩将甲状腺峡部向外上牵拉；纵行切开气管前筋膜1.5 cm，显露气管环，并针刺抽吸确认气管后，纵行切开第2～3气管环，用气管撑开器将造瘘口撑开，插入气管套管；然后缝合皮下、皮肤，将气管套管固定于颈部。61例患者中，成功拔气管套管54例（占88.5%），其中发生气管套管瘘周围感染4例、肺部感染2例、皮下气肿2例，经对症治疗与护理后均痊愈成功拔管；因原发病危重而死亡7例（占11.5%）。
2 护理措施
2.1提供适宜的病室环境 要将气管切开后患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，保持室温为20～22℃，相对湿度在60%～80%之间，病室干燥时应用湿化器增加室内湿度；病室应适当通风换气，保持空气新鲜，每日采用紫外线消毒室内空气2次；要保持病室内地面、桌面、床单清洁，每日用消毒液擦拭地面、桌面及物品；要对患者实行保护性隔离措施，严格控制对患者的探视，探视者必须穿隔离衣、戴口罩和帽子才可进入病室；应定期做病室内空气细菌培养及痰细菌培养。
2.2体位与切口护理 气管切开患者应尽量保持平卧位，将床头抬高30～45?，保持套管在頸部自然正中位，以防止位置不正导致套管末端压迫气道壁造成气道损伤出血；给患者翻身时要先安置好各个管道，应使患者头、颈、躯干处于同一轴线，动作要轻柔，防止套管旋转角度过大而影响通气造成窒息及防止脱管出现意外。气管切开处伤口要保持清洁干燥，每日更换消毒纱布2次，更换纱布时先用75%酒精消毒切口周围皮肤，再用生理盐水棉球去除切口处分泌物；若疑有切口感染，则应留取分泌物送实验室做细菌培养及药敏实验[3]，局部应用敏感抗生素。
2.3气管套管护理 要密切注意切口及套管内有无出血，外套管的固定系带要打死结，松紧适宜，以容1指为宜，避免脱管；要注意预防气管套管的气囊破裂或滑脱，定时排空气囊，以免过长时间压迫造成气管黏膜缺血坏死；要保持套管清洁，内套管应每6 h消毒1次，清洗时将套管内外皆刷洗干净，然后用煮沸方法或用0.1%新洁尔灭溶液浸泡消毒内套管，在重新安装前再用生理盐水冲洗干净。
2.4保持呼吸道通畅 （1）湿化气道：要保持呼吸道湿润，将庆大霉素8万U、糜蛋白酶4000U加入生理盐水40ml中行超声雾化吸入，每2～6h雾化吸入 1次；再用沐舒坦15 mg和生理盐水20 ml配成的湿化液间歇湿化气管，且要在患者吸气时沿气管套管壁滴入湿化液，每15～30min 湿化1次，每次滴入1～2ml，套管用双层湿沙布覆盖，以保持湿度[4]。（2）吸痰：气管切开患者咽喉部有痰鸣音、出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警或氧饱和度突然下降时应给予吸痰。吸痰前先吸纯氧3min，以提高肺泡内氧分压；吸痰时应注意无菌操作，操作前先洗手，用严格消毒的吸痰管吸痰，且一根吸痰管只用一次，吸痰过程中保持患者头颈与躯干呈一轴线，先将吸痰管尖端放入无菌盐水中吸取少许，在无负压情况下将吸痰管自气管内套管中轻轻插入，插入深度以患者出现反射性咳嗽为宜，然后以80～120 mmHg负压吸引，吸痰管应缓慢上移并轻轻旋转，遇到分泌物多时可稍停留，避免将痰液推下，每次吸痰时间应不超过15 s[5]，同时要密切注意患者心率、心律、血压和血氧饱和度变化，发现异常立即停止吸痰、妥善处理；吸痰后再吸入纯氧1min，并滴入湿化液3 ml。
2.5并发症预防及护理 气管切开术后常见的并发症有出血、切口周围感染、套管脱出或闭塞、皮下气肿、气胸、肺部感染等，故加强气管切开术后护理是预防并发症关键[6]。应做到勤清洁切口周围皮肤、及时更换敷料；勤吸痰，吸痰时注意无菌操作，动作轻柔，以防止气管损伤；勤湿化气管，防止痰块阻塞气管；勤消毒更换内套管，要保持套管清洁，内套管应每6 h消毒1次；勤观察痰液的颜色、量、味、黏稠度等性状，疑有异常及时留取标本送实验室检测；勤观察生命体征变化，发现异常立即报告医生及时处理。本组患者发生气管套管瘘周围感染4例、肺部感染2例、皮下气肿2例，经对症治疗与护理后均痊愈成功拔管，无因护理不当而死亡者。
2.6拔管护理 当患者喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管24～48h，若患者在活动、睡眠时无呼吸困难，则可在上午时间拔除套管，用蝶形胶布将创缘拉拢，创口不必缝合，拔管后1～2天内应加严密观察。
3体会
气管切开术是将颈段气管前壁切开并插入金属气管套管，使患者直接通过气管套管呼吸，从而解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的常见急救手术。患者的呼吸道直接与外界相通，呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能减弱或消失，防御功能减弱，因此，气管切开患者需要及时清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、避免气管套管瘘周围感染和肺部感染等并发症发生。笔者运用护理程序对气管切开术后患者开展有效的护理措施，做到勤清洁切口周围皮肤、及时更换敷料，充分湿化气管、适时吸痰、防止痰块阻塞气管，勤消毒更换内套管、保持套管清洁，勤观察痰液性状、及时留取标本送实验室检测，勤观察生命体征变化、发现异常立即报告医生及时处理。因而取得了较好的临床效果，其表明做好气管切开患者的术后护理，对于提高危重患者的抢救成功率、降低病死率具有重要意义。
参考文献
[1] 李宏治，申捷.经皮微创气管切开术在重症监护病房中的应用[J].中国临床医学，2008，15（3）：332-334.
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[6] 张建凤.ICU危重患者经皮气管切开术的护理[J].实用临床医药杂志，2011，15（ 8）： 16-17.