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【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
心力衰竭是妇科围手术期严重并发症，特别是患者同时患有肾炎及血栓病史。我院于2013年5月13日收治1例子宫粘膜下肌瘤合并肾小球肾炎的先心患者，经手术后转至妇科病房治疗，于6月2日治愈出院。现将护理体会报告如下。
1.病例简介
患者44岁，于2013年5月13日因阴道出血量多22天，外院转入。患者有下肢静脉血栓病史6年，慢性肾小球肾炎3年，高血压病史3年，发现房间隔缺损10月。入院时，血红蛋白47g/L，血小板19×10^9/L，尿蛋白3+，尿素氮15.2mmol/L，肌酐271umol/L，白蛋白22.1g/L，心彩超示，中度二尖瓣关闭不全，肺动脉高压，房间隔缺损。通过全院会诊后予5月19日在全麻下行全子宫+右附件切除术，术后予特级护理。术后第四天患者主诉胸闷气喘，辅助检查示，尿素氮19.2mmol/L肌酐215umol/L，肌酸激酶107U/L，B型脑钠肽2260pg/ml，肌钙蛋白I 0.05ng/ml，肌红蛋白190.2ng/ml。心率134次/分，血压156/89mmhg，请心内科会诊，诊断全子宫术后合并心力衰竭。立刻予心电监护，监测cvp，3L/min鼻导管吸氧，强心、利尿、降压、抗感染等对症治疗。
2.术后护理
2.1基础护理
患者有右下肢深静脉血栓史 ，且右踝部曾感染肺炎克雷伯菌致该处皮肤7×5cm破溃结痂，严格保持床单位清洁平整，保护结痂处完整，抬高患者下肢，督促勤翻身。每日予会阴护理、温水擦浴2次。
2.2生命体征检测
患者予24小时心电监护，观察心率，呼吸，氧饱和度每小时一次，主动询问患者有无胸闷心悸等不适，及时记录观察数据，重点观察患者心监示图情况，及中心静脉压指标变化。患者心率110～146次/分，血压124/77～165/96mmhg，氧饱和度98～100%，中心静脉压持续>20cmh2O，提示右心功能不良。准确记录24小时出入量，當尿量小于入量时，提示心衰及肾功能不全表现[1]。
2.3用药护理
2.3.1血管扩张剂硝酸甘油松弛血管平滑肌，引起血管扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。40mg硝酸甘油加生理盐水20mg在患者心率>120次/分，血压>140/90mmhg时，每小时4ml微泵静脉推注。注射开始后5分钟，观察患者有无剧烈头痛，心悸及全身过敏反应等不适，观察血压，并根据检测结果适时调整剂量。更换微量泵补液时，操作规范，切勿大量折叠延长管部分向血管内挤压，引起患者血压剧烈下降。
2.3.2强心苷类药物西地兰0.4mg加25%葡萄糖20ml缓慢静推大于10分钟，直接加强心肌收缩力，增加心脏射血，改善全身静脉循环。静推过程中密切观察心监示波，出现室性早搏二联律，三联旅，房室传导阻滞等异位节律点，立刻停止静推，并迅速通知医生，观察患者体征如出现恶心，呕吐，视觉障碍，黄绿视，头痛，晕眩，为洋地黄中毒表现，立即停药，对症处理。
2.3.3利尿剂患者双下肢并球结膜水肿，予托拉塞米20mg静推，减轻循环负荷，降低回心血量，改善心脏前负荷。观察24小时尿量，准确记录。避免应过分利尿导致的电解质失衡，改变钾、钠、镁、钙离子浓度，代谢异常造成患者心律失常，猝死。同时利尿剂过量也会出现血压下降过多及氮质血症，但这两者也是心力衰竭的表现，这就需要密切观察生命体征并结合检验报告的结果[2]。
2.4静脉导管护理
患者右颈静脉深静脉穿刺处连接三路静脉通道，一路予中心静脉压测定，该路0.9%生理盐水，输液器24小时更换；一路予抗生素补液治疗；另一路予硝酸甘油微量泵控制输液速度，观察用药效果，每半小时至1小时巡视补液，及时排除报警原因，备好特殊用药，保证抗心衰药物的持续作用。控制补液总量及速度，防止循环负荷过重，加重心力衰竭[3]。
2.5饮食护理
术后肠蠕动未恢复，心肾功能不良，指导患者低盐低蛋白膳食，限制钠和水分的摄入，要求富含维生素，低热量，易于消化的低热量饮食，降低基础代谢率。根据化验报告结果，指导患者进食高含钾食物，如卷心菜，香蕉等。
2.6心理护理
术后切口疼痛，活动无耐力，全身各处导管及监护仪器，迫使患者处在一个焦虑的心境中，此时在操作间隙中，使用简单明了，言辞委婉的语言向患者解释病情及身边情况，鼓励患者多休息，减少不必要的担心，致加重心脏负荷。避免不必要的探视，减少监护仪器的噪声，实施专人特护，集中治疗操作次数，减少交班次数。使患者处在安静，舒适的环境中。
3.总结
此患者术前合并症既多且重，以致术后发生心力衰竭，但通过各种改善心功能的药物治疗下逐步改善，恢复过程中护理措施严格执行，生命体征密切观察，适时调整各种治疗措施，有针对性的实施护理措施。这些都要求护理人员精湛的技术、扎实的理论基础，了解、掌握全子宫围手术期和心力衰竭病情发生发展的征兆，是保证此患者康复的关键。
参考文献
[1]冯泽蚊.14例妊娠高血压疾病合并急性左心衰竭的诊断及治疗[J].临床医学，2008，28（6）：71.
[2]赵肖果等.综合护理干预用于重症心力衰竭患者中的临床效果观察[J].临床合理用药杂志，2013，19：109-110.
[3]黄妹等.微量注射泵静脉注入硝普钠治疗心功能不全的护理[J].中华现代护理杂志，2009，15（26）：2648-2649.
心力衰竭是妇科围手术期严重并发症，特别是患者同时患有肾炎及血栓病史。我院于2013年5月13日收治1例子宫粘膜下肌瘤合并肾小球肾炎的先心患者，经手术后转至妇科病房治疗，于6月2日治愈出院。现将护理体会报告如下。
1.病例简介
患者44岁，于2013年5月13日因阴道出血量多22天，外院转入。患者有下肢静脉血栓病史6年，慢性肾小球肾炎3年，高血压病史3年，发现房间隔缺损10月。入院时，血红蛋白47g/L，血小板19×10^9/L，尿蛋白3+，尿素氮15.2mmol/L，肌酐271umol/L，白蛋白22.1g/L，心彩超示，中度二尖瓣关闭不全，肺动脉高压，房间隔缺损。通过全院会诊后予5月19日在全麻下行全子宫+右附件切除术，术后予特级护理。术后第四天患者主诉胸闷气喘，辅助检查示，尿素氮19.2mmol/L肌酐215umol/L，肌酸激酶107U/L，B型脑钠肽2260pg/ml，肌钙蛋白I 0.05ng/ml，肌红蛋白190.2ng/ml。心率134次/分，血压156/89mmhg，请心内科会诊，诊断全子宫术后合并心力衰竭。立刻予心电监护，监测cvp，3L/min鼻导管吸氧，强心、利尿、降压、抗感染等对症治疗。
2.术后护理
2.1基础护理
患者有右下肢深静脉血栓史 ，且右踝部曾感染肺炎克雷伯菌致该处皮肤7×5cm破溃结痂，严格保持床单位清洁平整，保护结痂处完整，抬高患者下肢，督促勤翻身。每日予会阴护理、温水擦浴2次。
2.2生命体征检测
患者予24小时心电监护，观察心率，呼吸，氧饱和度每小时一次，主动询问患者有无胸闷心悸等不适，及时记录观察数据，重点观察患者心监示图情况，及中心静脉压指标变化。患者心率110～146次/分，血压124/77～165/96mmhg，氧饱和度98～100%，中心静脉压持续>20cmh2O，提示右心功能不良。准确记录24小时出入量，當尿量小于入量时，提示心衰及肾功能不全表现[1]。
2.3用药护理
2.3.1血管扩张剂硝酸甘油松弛血管平滑肌，引起血管扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。40mg硝酸甘油加生理盐水20mg在患者心率>120次/分，血压>140/90mmhg时，每小时4ml微泵静脉推注。注射开始后5分钟，观察患者有无剧烈头痛，心悸及全身过敏反应等不适，观察血压，并根据检测结果适时调整剂量。更换微量泵补液时，操作规范，切勿大量折叠延长管部分向血管内挤压，引起患者血压剧烈下降。
2.3.2强心苷类药物西地兰0.4mg加25%葡萄糖20ml缓慢静推大于10分钟，直接加强心肌收缩力，增加心脏射血，改善全身静脉循环。静推过程中密切观察心监示波，出现室性早搏二联律，三联旅，房室传导阻滞等异位节律点，立刻停止静推，并迅速通知医生，观察患者体征如出现恶心，呕吐，视觉障碍，黄绿视，头痛，晕眩，为洋地黄中毒表现，立即停药，对症处理。
2.3.3利尿剂患者双下肢并球结膜水肿，予托拉塞米20mg静推，减轻循环负荷，降低回心血量，改善心脏前负荷。观察24小时尿量，准确记录。避免应过分利尿导致的电解质失衡，改变钾、钠、镁、钙离子浓度，代谢异常造成患者心律失常，猝死。同时利尿剂过量也会出现血压下降过多及氮质血症，但这两者也是心力衰竭的表现，这就需要密切观察生命体征并结合检验报告的结果[2]。
2.4静脉导管护理
患者右颈静脉深静脉穿刺处连接三路静脉通道，一路予中心静脉压测定，该路0.9%生理盐水，输液器24小时更换；一路予抗生素补液治疗；另一路予硝酸甘油微量泵控制输液速度，观察用药效果，每半小时至1小时巡视补液，及时排除报警原因，备好特殊用药，保证抗心衰药物的持续作用。控制补液总量及速度，防止循环负荷过重，加重心力衰竭[3]。
2.5饮食护理
术后肠蠕动未恢复，心肾功能不良，指导患者低盐低蛋白膳食，限制钠和水分的摄入，要求富含维生素，低热量，易于消化的低热量饮食，降低基础代谢率。根据化验报告结果，指导患者进食高含钾食物，如卷心菜，香蕉等。
2.6心理护理
术后切口疼痛，活动无耐力，全身各处导管及监护仪器，迫使患者处在一个焦虑的心境中，此时在操作间隙中，使用简单明了，言辞委婉的语言向患者解释病情及身边情况，鼓励患者多休息，减少不必要的担心，致加重心脏负荷。避免不必要的探视，减少监护仪器的噪声，实施专人特护，集中治疗操作次数，减少交班次数。使患者处在安静，舒适的环境中。
3.总结
此患者术前合并症既多且重，以致术后发生心力衰竭，但通过各种改善心功能的药物治疗下逐步改善，恢复过程中护理措施严格执行，生命体征密切观察，适时调整各种治疗措施，有针对性的实施护理措施。这些都要求护理人员精湛的技术、扎实的理论基础，了解、掌握全子宫围手术期和心力衰竭病情发生发展的征兆，是保证此患者康复的关键。
参考文献
[1]冯泽蚊.14例妊娠高血压疾病合并急性左心衰竭的诊断及治疗[J].临床医学，2008，28（6）：71.
[2]赵肖果等.综合护理干预用于重症心力衰竭患者中的临床效果观察[J].临床合理用药杂志，2013，19：109-110.
[3]黄妹等.微量注射泵静脉注入硝普钠治疗心功能不全的护理[J].中华现代护理杂志，2009，15（26）：2648-2649.