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摘要：目的 了解医院骨外科围手术期抗菌药物的预防用药情况，分析其合理性，为临床用药提供参考。方法 对骨外科2016年1月-3月100例病例围手术期预防用抗菌药物使用率、用药时机、用药种类、用药持续时间、用药适应证等进行回顾性分析。结果 骨外科2016年1月-3月预防性抗菌药物使用率为80.6%，第一、二代头孢菌素选用率分别为20.37%、59.26%，术后用药时间大于48小时为70.37%。 结论 骨外科围手术期抗菌药物的预防使用在药物品种选择及用药途径方面较为合理，但在药物使用率及用药时间方面存在不足。
关键词：围手术期;抗菌药物;骨外科
【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）04-104-03
抗菌药物是我国临床应用较多的一类药物，由于多种原因，抗菌药物临床应用还存在较为严重的不合理现象，由此导致医药资源浪费和医疗费用的增长，更为严峻的是细菌耐药情况也较为突出，这已经成为我国医疗卫生事业所面临的重大挑战。合理使用抗菌药有助于减少外科手术部位感染，但若在药物品种的选择、用药时机及时程上不合理，不仅可能造成医源性感染，延长住院时间，增加医疗费用的支出，还可能影响原发性疾病的治疗[1]。为了了解医院骨外科围手术期抗菌药物的预防用药情况，对骨外科2016年1月-3月的围手术期预防用抗菌药物使用情况进行统计分析，为临床用药提供参考。
1资料与方法
1.1 临床资料
查阅骨外科2016年1-3月出院的手術患者病历，符合采样病例共计105例，其中有5例为Ⅱ、Ⅲ类切口，本次调查分析的是100例骨外科Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的预防应用情况，且在术前、术后认为是以治疗为目的的抗菌药物使用均不列为预防用药。
1.2 调查方法
将患者的姓名、性别、年龄、手术名称、手术持续时间、用药目的、抗菌药物名称、用法用量、用药时机、用药天数、有无联合应用等信息归纳到统计表中进行分析。
1.3 评价标准
根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）进行抗菌药物使用合理性评价。
2结果
2.1 抗菌药物使用情况
骨外科100例Ⅰ类切口手术病例中，围手术期有使用抗菌药物的有87例，抗菌药物使用率为87%，其中33例为治疗性用药;54例为预防性用药，预防用药率为80.6%，其中2例（3%）为无指证用药;未使用抗菌药物仅有13例。本次调查的全部预防用药均为静脉给药，没有联合用药情况。
2.2患者年龄构成及手术类型情况
54例预防用药患者年龄段为16岁-91岁，年龄大于70岁的有27例（50%），大于60岁的有35例（64.8%），手术类型见表1
2.3抗菌药物品种及使用频率
药品选用主要以第一、二代头孢菌素为主，见表2
2.4抗菌药物使用时间及用法用量
本次调查的Ⅰ类切口手术预防用药基本是有术前给药，调查结果还发现术后用药时程过长现象明显，其中预防用药时间大于72小时占37.04%，预防用药时间为48<h≤72占33.33%，预防用药时间24<h≤48占7.14%，预防用药24小时以内的仅为22.22%，见表3。主要选用的预防抗菌药物中头孢孟多与五水头孢唑林用法用量以2g bid或2g q12h居多。
3讨论
3.1抗菌药物使用率
根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）Ⅰ类切口手术患者预防抗菌药物使用比例不超过30%，本次调查的骨外科围手术期Ⅰ类切口的预防用药率为54%，使用率偏高，这可能跟患者年龄组成结构和手术类型有关。54例预防用药患者中年龄大于70岁的有27例，占50%，大于60岁的有35例占64.8%，年龄较大者比例较高，且部分合并其他基础疾病如糖尿病等，调查中发现有异物植物的手术43例，占手术比例的64.2%。Ⅰ类切口手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加;②手术涉及重要脏器， 一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等;③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、 永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等;④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者[2]。所以本次调查的抗菌药物使用率过高存在干扰因素，但调查中也发现存在没有用药指证而使用抗菌药物的情况（2例3%），抗菌药物预防性使用率还有望降低。
3.2预防抗菌药物品种选择
《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）指出骨科手术主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属，推荐使用第一、二代头孢菌素，对β-内酰胺类抗菌药物过敏者可选用克林霉素预防感染。本次调查结果显示，第一、二代头孢菌素为主要选用药物占79.63%，其中头孢孟多为59.26%，五水头孢唑林为20.37%，抗菌药物品种选择基本合理，4例克林霉素的选择是可能基于对克林霉素在骨组织浓度较高或者是患者过敏反应考虑。有4例（7.41%）选用头孢噻肟钠舒巴坦为不合理药物品种选择。围手术期预防应用抗菌药物要保持连续性，调查发现有3例（5.56%）患者术前和术后用药品种不一致（如术前使用头孢孟多，术后改用头孢噻肟钠舒巴坦），病程记录无合理换药理由，违反预防用药的原则。
3.3用药时机合理性
使用抗菌药物预防手术部位感染，掌握好给药时机极为关键。接受清洁手术者，应在术前30分钟到1小时内或麻醉开始时给药，预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程，过早给药可能会造成术中体内药物浓度不足而感染，术后再给药因错过细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期效果。本次调查，预防性使用抗菌药物的54例患者中，抗菌药物使用时间超过48小时有38例占70.37%，存在的明显不合理现象。如表3所示，用药时间过长是本次调查不合理用药的突出表现。研究证实，规范化的短程用药方案在预防手术部位感染的效果上与长时用药方案无显著性差异，延长术后用药时间并不能减少手术部位的感染，反而易导致耐药率的增加、药物不良反应甚至药源性疾病等严重问题，同时增加了患者的痛苦和经济负担。
3.4用法用量合理性
本次调查发现预防用抗菌药物主要以头孢孟多、五水头孢唑林为主，其中五水头孢唑林均以2g bid或2g q12h给药，说明书规定五水头孢唑林注射液的成人常用量为0.5g-1.0g/次，五水头孢唑林2.0g/次预防性给药剂量明显过大。β-内酰胺类抗菌药物属于时间依赖性抗生素，有效药物浓度持续的时间对其杀菌效果具有决定性作用，采用单次大剂量的给药方法与其药动学和药效学特点不符，建议将五水头孢唑林用法用量改为0.5g-1.0g/次，每日2-4次给药。
综上所述，骨外科围手术期预防用抗菌药物在药物品种选用方面基本合理，在药物使用率，用药时机，包括术前给药时间以及术后用药时间把握等方面仍有待改善，以提高抗菌药物临床用药的合理性。
参考文献
[1] 潘宗旺.骨外科患者围手术期抗菌药物不合理应用的分析[J].中国医药指南2014.5.14.（12）106-107
[2]《抗菌药物林床应用指导原则》修订组.《抗菌药物林床应用指导原则》2015年版.7
关键词：围手术期;抗菌药物;骨外科
【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）04-104-03
抗菌药物是我国临床应用较多的一类药物，由于多种原因，抗菌药物临床应用还存在较为严重的不合理现象，由此导致医药资源浪费和医疗费用的增长，更为严峻的是细菌耐药情况也较为突出，这已经成为我国医疗卫生事业所面临的重大挑战。合理使用抗菌药有助于减少外科手术部位感染，但若在药物品种的选择、用药时机及时程上不合理，不仅可能造成医源性感染，延长住院时间，增加医疗费用的支出，还可能影响原发性疾病的治疗[1]。为了了解医院骨外科围手术期抗菌药物的预防用药情况，对骨外科2016年1月-3月的围手术期预防用抗菌药物使用情况进行统计分析，为临床用药提供参考。
1资料与方法
1.1 临床资料
查阅骨外科2016年1-3月出院的手術患者病历，符合采样病例共计105例，其中有5例为Ⅱ、Ⅲ类切口，本次调查分析的是100例骨外科Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的预防应用情况，且在术前、术后认为是以治疗为目的的抗菌药物使用均不列为预防用药。
1.2 调查方法
将患者的姓名、性别、年龄、手术名称、手术持续时间、用药目的、抗菌药物名称、用法用量、用药时机、用药天数、有无联合应用等信息归纳到统计表中进行分析。
1.3 评价标准
根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）进行抗菌药物使用合理性评价。
2结果
2.1 抗菌药物使用情况
骨外科100例Ⅰ类切口手术病例中，围手术期有使用抗菌药物的有87例，抗菌药物使用率为87%，其中33例为治疗性用药;54例为预防性用药，预防用药率为80.6%，其中2例（3%）为无指证用药;未使用抗菌药物仅有13例。本次调查的全部预防用药均为静脉给药，没有联合用药情况。
2.2患者年龄构成及手术类型情况
54例预防用药患者年龄段为16岁-91岁，年龄大于70岁的有27例（50%），大于60岁的有35例（64.8%），手术类型见表1
2.3抗菌药物品种及使用频率
药品选用主要以第一、二代头孢菌素为主，见表2
2.4抗菌药物使用时间及用法用量
本次调查的Ⅰ类切口手术预防用药基本是有术前给药，调查结果还发现术后用药时程过长现象明显，其中预防用药时间大于72小时占37.04%，预防用药时间为48<h≤72占33.33%，预防用药时间24<h≤48占7.14%，预防用药24小时以内的仅为22.22%，见表3。主要选用的预防抗菌药物中头孢孟多与五水头孢唑林用法用量以2g bid或2g q12h居多。
3讨论
3.1抗菌药物使用率
根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）Ⅰ类切口手术患者预防抗菌药物使用比例不超过30%，本次调查的骨外科围手术期Ⅰ类切口的预防用药率为54%，使用率偏高，这可能跟患者年龄组成结构和手术类型有关。54例预防用药患者中年龄大于70岁的有27例，占50%，大于60岁的有35例占64.8%，年龄较大者比例较高，且部分合并其他基础疾病如糖尿病等，调查中发现有异物植物的手术43例，占手术比例的64.2%。Ⅰ类切口手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加;②手术涉及重要脏器， 一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等;③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、 永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等;④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者[2]。所以本次调查的抗菌药物使用率过高存在干扰因素，但调查中也发现存在没有用药指证而使用抗菌药物的情况（2例3%），抗菌药物预防性使用率还有望降低。
3.2预防抗菌药物品种选择
《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）指出骨科手术主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属，推荐使用第一、二代头孢菌素，对β-内酰胺类抗菌药物过敏者可选用克林霉素预防感染。本次调查结果显示，第一、二代头孢菌素为主要选用药物占79.63%，其中头孢孟多为59.26%，五水头孢唑林为20.37%，抗菌药物品种选择基本合理，4例克林霉素的选择是可能基于对克林霉素在骨组织浓度较高或者是患者过敏反应考虑。有4例（7.41%）选用头孢噻肟钠舒巴坦为不合理药物品种选择。围手术期预防应用抗菌药物要保持连续性，调查发现有3例（5.56%）患者术前和术后用药品种不一致（如术前使用头孢孟多，术后改用头孢噻肟钠舒巴坦），病程记录无合理换药理由，违反预防用药的原则。
3.3用药时机合理性
使用抗菌药物预防手术部位感染，掌握好给药时机极为关键。接受清洁手术者，应在术前30分钟到1小时内或麻醉开始时给药，预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程，过早给药可能会造成术中体内药物浓度不足而感染，术后再给药因错过细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期效果。本次调查，预防性使用抗菌药物的54例患者中，抗菌药物使用时间超过48小时有38例占70.37%，存在的明显不合理现象。如表3所示，用药时间过长是本次调查不合理用药的突出表现。研究证实，规范化的短程用药方案在预防手术部位感染的效果上与长时用药方案无显著性差异，延长术后用药时间并不能减少手术部位的感染，反而易导致耐药率的增加、药物不良反应甚至药源性疾病等严重问题，同时增加了患者的痛苦和经济负担。
3.4用法用量合理性
本次调查发现预防用抗菌药物主要以头孢孟多、五水头孢唑林为主，其中五水头孢唑林均以2g bid或2g q12h给药，说明书规定五水头孢唑林注射液的成人常用量为0.5g-1.0g/次，五水头孢唑林2.0g/次预防性给药剂量明显过大。β-内酰胺类抗菌药物属于时间依赖性抗生素，有效药物浓度持续的时间对其杀菌效果具有决定性作用，采用单次大剂量的给药方法与其药动学和药效学特点不符，建议将五水头孢唑林用法用量改为0.5g-1.0g/次，每日2-4次给药。
综上所述，骨外科围手术期预防用抗菌药物在药物品种选用方面基本合理，在药物使用率，用药时机，包括术前给药时间以及术后用药时间把握等方面仍有待改善，以提高抗菌药物临床用药的合理性。
参考文献
[1] 潘宗旺.骨外科患者围手术期抗菌药物不合理应用的分析[J].中国医药指南2014.5.14.（12）106-107
[2]《抗菌药物林床应用指导原则》修订组.《抗菌药物林床应用指导原则》2015年版.7