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【中图分类号】R686【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）11
摘要：目的 探讨自体半腱肌腱解剖重建踝关节外侧韧带复合体治疗慢性外踝不稳的临床疗效。方法 自2009年8月至2013年8月，采用解剖重建距腓前韧带及跟腓韧带治疗慢性外踝不稳 16例。结果 所有患者获得随访，平均30个月。测量X射线片下的应力位置的距骨倾斜角度平均值，踝关节的前抽屉试验距骨的移动距离，术前及术后AOFAS评分，差异有显著性意义（P <0.01）。结论 自体半腱肌腱解剖重建踝关节外侧韧带复合体符合解剖学重建理念，手术创伤小，术后踝关节稳定性恢复良好，踝关节功能明显改善。
关键词：踝关节；外侧韧带，修复外科手术；关节不稳定
踝关节扭伤很常见，约占全身骨骼肌肉系统损伤的25%。若早期处理不当，可能转化为慢性踝关节不稳。慢性外踝不稳的患者常合并距骨软骨损伤及踝关节骨赘增生，并有明显的打软及恐惧感[1]。目前大多术式采用非解剖重建方式重建外侧韧带，因不能恢复正常的踝关节外侧解剖，造成了踝关节和距下关节的活动受限，再手术率高[2]。笔者应用自体半腱肌腱解剖重建距腓前韧带及跟腓韧带，用于治疗慢性外踝不稳，取得了很好的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例纳入标准：（1）明确的外伤史，前抽屉试验踝关节明显松弛；（2）踝关节加压下前后位X线片示距骨倾斜10度以上，或侧位X片示距骨前移8mm以上。普通X射线片上无踝关节骨性关节炎，所有患者对治疗方案均知情同意。
在2009年8月到2013年8月期间，本研究共纳入16例，男11例，女5例；年龄 15～35岁，平均24岁；病史15个月～10 年，平均33.5个月。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉后，患者取仰卧位。首先行踝关节镜探查手术，若发现关节软骨损伤，软骨缺损区则以微骨折或软骨移植治疗。磨除增生骨赘，消除撞击。术中取同侧半腱肌腱作为移植物，于距腓前韧带距骨止点附近钻孔，再于腓骨尖上2cm处由前向后钻孔，穿透整个腓骨，再于跟骨跟腓韧带止点处钻孔2个，并相互串通，肌腱从前向后穿过距骨、腓骨孔、再穿过跟骨孔，使用挤压螺钉及锚定固定，这样就完成了距腓前韧带及跟腓韧带的重建，逐层缝合切口。
1.3 术后康复
踝关节以弹性支具固定于外翻位8周，术后8周完全负重。术后3周开始踝关节活动度练习，术后6个月开始非对抗性体育活动，术后1年开始对抗性体育活动。
1.4 术后随访及评估
术后对患者进行随访，测量踝关节内翻和外翻、背伸和跖屈的活动度，通过应力位 X 线片评估踝关节稳定性的变化，包括距骨倾斜以及前移。采用 AOFAS后足功能评分评估踝关节功能状态。
1.5 统计学方法
使用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，两组患者计量资料采用两独立样本的t检验。计数资料的比较采用x2检验，P<0.05 认为差异有统计学意义。
2 结 果
所有患者均获得随访，时间16～60个月，平均30个月。在150N应力下，X射线片距骨倾斜角度平均值由术前的（11.4±3.4）°减小为术后的（3.5±0.8）°（P < 0.01），踝关节的前抽屉试验距骨的移动距离平均值由术前的（7.8±2.3）mm，减小为术后的（3.8±1.1mm（P < 0.01）。术前AOFAS评分平均为43.1，术后评分平均为84.5分，差异有显著性意义（P <0.01）。
3 讨 论
Chrisman-Snook术式是治疗慢性外踝不稳的经典术式，这种术式使用一半的腓骨短肌腱重建距腓前韧带和跟腓韧带，不仅可以提供胫距关节的稳定，还能提供距下关节的稳定。但也存在很多问题：①此术式并非解剖重建，Colville等[3] 观察到经此术式后，距下关节的活动会受到限制。远期稳定性差，增加踝关节内侧退变的风险。② 此术式创伤较大，在取腓骨短肌腱的过程中需要较大的切口， 对踝关节外侧的组织损伤较大。③术中神经损伤概率达到40%左右，而且10%左右的患者出现了永久的神经损害。为弥补以上缺陷，我们采用游离半腱肌腱作为移植物，解剖重建距腓前韧带及跟腓韧带。这种术式的优点有：① 采用游离移植物，可解剖重建距腓前韧带及跟腓韧带。不影响踝关节活动范围。②切口小，更加微创，取半腱肌腱只需在鹅足部位2-4 cm切口。③避免损伤腓骨肌腱和支持带，更好地保留踝关节外侧的稳定结构，避免外侧肌力减弱。
综上所述，在治疗慢性外踝不稳时，取自体半腱肌腱重建距腓前韧带和跟腓韧带，能够提供胫距关节和距下关节的稳定。该术式操作简便、创伤小，不影响踝关节的动力稳定，是一种值得推荐的手术治疗方法。
参考文献：
[1] Pope M ，Chinn L ，Mullineaux D ，et al. Spatial postural control alterations with chronic ankle instability[J].Gait Posture，2011.34（2）：154-158..
[2] Maffulli N ，Ferran NA.Management of acute and chronic ankle instability[J].J Am Acad Orthop Surg ，2008 ，16 （10）：608-615.
[3] Colville MR，Marder RA，Zarins B.Reconstruction of the lateral ankleligaments.A biomechanical analysis[J].Am J Sports Med ，1992，20（5）：594-600.
基金项目： 河北省科学技术研究与发展计划项目（ 10276143）。
作者简介：杜元良（1981-），男，河北承德人，主治医师，研究方向：骨关节疾病的微创治疗
摘要：目的 探讨自体半腱肌腱解剖重建踝关节外侧韧带复合体治疗慢性外踝不稳的临床疗效。方法 自2009年8月至2013年8月，采用解剖重建距腓前韧带及跟腓韧带治疗慢性外踝不稳 16例。结果 所有患者获得随访，平均30个月。测量X射线片下的应力位置的距骨倾斜角度平均值，踝关节的前抽屉试验距骨的移动距离，术前及术后AOFAS评分，差异有显著性意义（P <0.01）。结论 自体半腱肌腱解剖重建踝关节外侧韧带复合体符合解剖学重建理念，手术创伤小，术后踝关节稳定性恢复良好，踝关节功能明显改善。
关键词：踝关节；外侧韧带，修复外科手术；关节不稳定
踝关节扭伤很常见，约占全身骨骼肌肉系统损伤的25%。若早期处理不当，可能转化为慢性踝关节不稳。慢性外踝不稳的患者常合并距骨软骨损伤及踝关节骨赘增生，并有明显的打软及恐惧感[1]。目前大多术式采用非解剖重建方式重建外侧韧带，因不能恢复正常的踝关节外侧解剖，造成了踝关节和距下关节的活动受限，再手术率高[2]。笔者应用自体半腱肌腱解剖重建距腓前韧带及跟腓韧带，用于治疗慢性外踝不稳，取得了很好的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例纳入标准：（1）明确的外伤史，前抽屉试验踝关节明显松弛；（2）踝关节加压下前后位X线片示距骨倾斜10度以上，或侧位X片示距骨前移8mm以上。普通X射线片上无踝关节骨性关节炎，所有患者对治疗方案均知情同意。
在2009年8月到2013年8月期间，本研究共纳入16例，男11例，女5例；年龄 15～35岁，平均24岁；病史15个月～10 年，平均33.5个月。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉后，患者取仰卧位。首先行踝关节镜探查手术，若发现关节软骨损伤，软骨缺损区则以微骨折或软骨移植治疗。磨除增生骨赘，消除撞击。术中取同侧半腱肌腱作为移植物，于距腓前韧带距骨止点附近钻孔，再于腓骨尖上2cm处由前向后钻孔，穿透整个腓骨，再于跟骨跟腓韧带止点处钻孔2个，并相互串通，肌腱从前向后穿过距骨、腓骨孔、再穿过跟骨孔，使用挤压螺钉及锚定固定，这样就完成了距腓前韧带及跟腓韧带的重建，逐层缝合切口。
1.3 术后康复
踝关节以弹性支具固定于外翻位8周，术后8周完全负重。术后3周开始踝关节活动度练习，术后6个月开始非对抗性体育活动，术后1年开始对抗性体育活动。
1.4 术后随访及评估
术后对患者进行随访，测量踝关节内翻和外翻、背伸和跖屈的活动度，通过应力位 X 线片评估踝关节稳定性的变化，包括距骨倾斜以及前移。采用 AOFAS后足功能评分评估踝关节功能状态。
1.5 统计学方法
使用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，两组患者计量资料采用两独立样本的t检验。计数资料的比较采用x2检验，P<0.05 认为差异有统计学意义。
2 结 果
所有患者均获得随访，时间16～60个月，平均30个月。在150N应力下，X射线片距骨倾斜角度平均值由术前的（11.4±3.4）°减小为术后的（3.5±0.8）°（P < 0.01），踝关节的前抽屉试验距骨的移动距离平均值由术前的（7.8±2.3）mm，减小为术后的（3.8±1.1mm（P < 0.01）。术前AOFAS评分平均为43.1，术后评分平均为84.5分，差异有显著性意义（P <0.01）。
3 讨 论
Chrisman-Snook术式是治疗慢性外踝不稳的经典术式，这种术式使用一半的腓骨短肌腱重建距腓前韧带和跟腓韧带，不仅可以提供胫距关节的稳定，还能提供距下关节的稳定。但也存在很多问题：①此术式并非解剖重建，Colville等[3] 观察到经此术式后，距下关节的活动会受到限制。远期稳定性差，增加踝关节内侧退变的风险。② 此术式创伤较大，在取腓骨短肌腱的过程中需要较大的切口， 对踝关节外侧的组织损伤较大。③术中神经损伤概率达到40%左右，而且10%左右的患者出现了永久的神经损害。为弥补以上缺陷，我们采用游离半腱肌腱作为移植物，解剖重建距腓前韧带及跟腓韧带。这种术式的优点有：① 采用游离移植物，可解剖重建距腓前韧带及跟腓韧带。不影响踝关节活动范围。②切口小，更加微创，取半腱肌腱只需在鹅足部位2-4 cm切口。③避免损伤腓骨肌腱和支持带，更好地保留踝关节外侧的稳定结构，避免外侧肌力减弱。
综上所述，在治疗慢性外踝不稳时，取自体半腱肌腱重建距腓前韧带和跟腓韧带，能够提供胫距关节和距下关节的稳定。该术式操作简便、创伤小，不影响踝关节的动力稳定，是一种值得推荐的手术治疗方法。
参考文献：
[1] Pope M ，Chinn L ，Mullineaux D ，et al. Spatial postural control alterations with chronic ankle instability[J].Gait Posture，2011.34（2）：154-158..
[2] Maffulli N ，Ferran NA.Management of acute and chronic ankle instability[J].J Am Acad Orthop Surg ，2008 ，16 （10）：608-615.
[3] Colville MR，Marder RA，Zarins B.Reconstruction of the lateral ankleligaments.A biomechanical analysis[J].Am J Sports Med ，1992，20（5）：594-600.
基金项目： 河北省科学技术研究与发展计划项目（ 10276143）。
作者简介：杜元良（1981-），男，河北承德人，主治医师，研究方向：骨关节疾病的微创治疗