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[摘要] 目的 观察瘢痕子宫阴道分娩进行产程管理的效果。 方法 选取2016年3～10月我院60例瘢痕子宫阴道分娩产妇作为观察对象，采用随机数字表法分为干预组和对照组，每组各30例，对照组行常规管理，干预组进行科学有效的产程管理，对比两组产妇分娩前后的HAMA评分，及其他各項临床观察指标包括第一产程、第二产程所用时间、产后出血情况及新生儿窒息发生率。 结果 干预组与对照组产妇分娩前HAMA评分比较，差异不显著（P>0.05）。分娩后，干预组和对照组产妇的HAMA评分分别较干预前显著降低，且干预组产妇的HAMA评分显著低于对照组，组间比较，差异具有显著性（P<0.05）。干预组的第一产程、第二产程所用时间明显短于对照组，干预组产妇的产后出血量明显少于对照组，产后出血率及新生儿窒息发生率也显著低于对照组，组间比较，差异具有显著性（P<0.05）。 结论 瘢痕子宫阴道分娩进行产程管理有利于缩短产程时间，减少产后出血量，降低新生儿窒息的发生率，提高分娩质量。
[关键词] 瘢痕子宫；阴道分娩；产程管理；产后出血
[中图分类号] R473.71；R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）12-0113-03
[Abstract] Objective To observe the effect of labor management for scar uterus vaginal delivery. Methods 60 puerperas with scar uterus vaginal delivery in our hospital from March to October in 2016 were chosen and randomly divided into intervention group（n=30） and control group（n=30）. The control group was treated with routine management and the intervention group was given scientific and effective labor management. The maternal HAMA score before and after delivery， as well as other clinical indicators including the first stage of labor， the second time of labor， postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia between the two groups was compared. Results There was no significant difference in the scores of HAMA between the intervention group and the control group before delivery（P>0.05）. After delivery， the HAMA scores of the intervention group and the control group were significantly lower than those before the intervention.The HAMA score of the intervention group was significantly lower than that of the control group， and there was significant difference between the two groups（P<0.05）. The time of the first stage and the second stage of labor in the intervention group was significantly shorter than that of the control group.The postpartum hemorrhage volume， postpartum hemorrhage rate and neonatal asphyxia rate in the intervention group were significantly lower than those of the control group， and the difference was significant between the two groups（P<0.05）. Conclusion The labor management for scar uterine vaginal delivery is helpful to shorten the time of labor， reduce the amount of postpartum hemorrhage and incidence of neonatal asphyxia， and improve the quality of childbirth.
[Key words] Scar uterus； Vaginal delivery； Labor management； Postpartum hemorrhage
瘢痕子宫产妇因有子宫手术史，其妊娠具有较大的风险，若在产妇分娩的产程中未进行科学、合理的管理，产妇在分娩过程中易发生子宫破裂、大出血或新生儿窒息等严重后果[1]。本研究对瘢痕子宫阴道分娩产妇在分娩的产程过程中进行密切观察及有效管理，取得了较好的效果，现报道如下。
1 对象与方法 1.1研究对象
选取2016年3～10月我院60例瘢痕子宫阴道分娩产妇作为观察对象，身体健康，无先兆子宫破裂、头盆不称和其他严重内科并发症；各项指标均符合阴道分娩指征，且同意并选择阴道试产。其中产妇年龄最小的为22岁，最大的产妇年龄为42岁，平均年龄（35.3±11.6）岁。将入选的60例产妇采用随机数字表法分为干预组和对照组，每组各30例，两组的年龄、平均孕周及再次妊娠距首次妊娠间隔等临床资料组间对比显示，差异不显著（P>0.05），具有可比性。两组产妇的临床资料比较见表1。
1.2 方法
对照组予以常规管理，干预组进行科学有效的产程管理，具体内容如下。
1.2.1 心理干预 瘢痕子宫产妇由于担心阴道分娩的风险，易造成紧张、焦虑等负性心理，因此对行阴道分娩的瘢痕子宫产妇应积极做好心理护理和心理疏导，多与孕妇进行积极的沟通和交流，耐心回答产妇提出的各种疑问，让产妇了解瘢痕子宫的相关知识，给予感情上的支持和安慰，使其消除对阴道分娩的焦虑、恐惧心理，能够有效放松，积极配合，以提高阴道分娩的成功率[2]。
1.2.2 产程观察 产前对产妇行详细检查，准确测量盆骨大小、前次妊娠剖宫产手术切口及软产道情况，了解宫颈成熟度评分、胎头位置大小及宫底高度等。进入第一产程时，密切关注产妇的宮缩、胎心音及宫口扩张情况，第二产程指导产妇学会使用腹压及选取半坐半卧的体位。第三产程为产妇注射催产素，并检查产妇是否存在子宫或产道裂伤，密切观察产妇的生命体征和新生儿情况。其中，当产妇宫口开大3 cm予吸氧、严密观察宫缩情况及胎心变化，给予全程陪护及胎心监测。观察腹部是否有病理性缩腹环、是否有血尿[3-4]。询问宫缩间歇期是否有子宫下段压痛。宫缩不规律时可刺激乳头促进子宫收缩，也可予缩宫素调整宫缩，也可在胎心监护下宫缩间歇期人工破膜，诱发宫缩。若有胎位异常，可予体位纠正观察，宫口开全后指导孕妇正确运用腹压，常规会阴侧切，必要时给予阴道助产。产后常规行宫腔探查，了解子宫下段瘢痕有无裂开。本组60例阴道分娩病例中，12例宫腔探查时感子宫下段瘢痕处有凹陷感，行 B 超检查，均无子宫肌层连续性中断；产后2 h 内每隔 15 min 观察子宫收缩及阴道流血情况，产妇回病房后注意观察恶露及切口情况，做好饮食卫生、母乳喂养宣教指导等。
1.3 评价指标
1.3.1 焦虑心理评价 由责任护士分别于产妇分娩前及分娩后采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）对患者的焦虑心理状况进行评估，HAMA评分>18分为阳性[5]。
1.3.2 产后出血定义[6] 胎儿娩出后24 h内阴道流血量超过500 mL者，称为产后出血。
1.4 统计学方法
采用SPSS12.0软件对数据进行统计学分析，其中率的比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05代表差异存在显著性。
2 结果
2.1 两组产妇分娩前后的HAMA评分比较
见表2。干预组与对照组产妇分娩前HAMA评分比较，差异不显著（P>0.05）。分娩后，干预组和对照组产妇的HAMA评分分别较干预前显著降低，且干预组产妇的HAMA评分显著低于对照组，组间比较，差异具有显著性（P<0.05）。
2.2 两组产妇第一产程、第二产程所用时间、产后出血情况及新生儿窒息发生率比较
见表3。干预组的第一产程、第二产程所用时间明显短于对照组，干预组产妇的产后出血量明显少于对照组，产后出血率及新生儿窒息发生率也显著低于对照组，组间比较，差异具有显著性（P<0.05）。
3 讨论
如果瘢痕子宫再次妊娠距离首次剖宫产间隔两年及以上，且剖宫产手术中接受子宫下段横切口手术，及前次剖宫产指征不出现盆骨不狭窄、盆骨无畸形、术后不存在感染现象，子宫瘢痕愈合良好，再次妊娠也没有严重综合症状和并发症， 此时可以尝试进行阴道分娩[7]。阴道分娩中需要对是否出现子宫破裂、大出血等先兆体征进行观察，仔细监测患者血压、脉搏、胎心，注重分析宫口扩张、胎头下降情况，以及分娩中是否出现异常状况，利用胎吸助产、产钳助产、臀助产等措施促进产妇快速分娩。但分娩作为应激源本身会影响产妇的心理状态，导致其出现焦虑心理，影响产程进展，影响患者分娩过程中的配合效果及康复进度，且焦虑越明显，患者分娩效果越差[8-10]。本研究中将60例瘢痕子宫阴道分娩产妇作为观察对象，采用随机数字表法分为干预组和对照组，每组各30例，对照组行常规管理，干预组进行科学有效的产程管理，包括产前评估、心理护理及第一、第二、第三产程进行规范有效管理等，结果显示，干预组产妇分娩后的HAMA评分（9.42±1.46）分、显著低于对照组的（11.13±3.18）分，组间比较，差异具有显著性（P<0.05），说明在产程管理过程中实施有效的心理干预，有利于减轻产妇的焦虑心理。同时表3研究结果显示，干预组的第一产程、第二产程所用时间明显短于对照组，差异具有显著性（P<0.05），证实在产程管理过程中实施有效的产程管理及干预，可以显著缩短产程时间[11-15]。且表3同时研究证实，干预组产妇的产后出血量明显少于对照组，产后出血率及新生兒窒息发生率也显著低于对照组，组间比较，差异具有显著性（P<0.05），与张红梅等[16]报道的观点是一致的，说明在产程管理过程中实施有效的产程管理及干预还可以减少产后出血量，降低新生儿窒息的发生率，从而进一步提高分娩质量。
综上我们认为，瘢痕子宫阴道分娩进行产程管理有利于缩短产程时间，减少产后出血量，降低新生儿窒息的发生率，提高分娩质量。
[参考文献]
[1] 何秀影，王子荷，姜秉芬，等.全程管理对瘢痕子宫孕妇阴道分娩率的影响[J].护理研究，2016，30（12）：4562-4563. [2] 侯桂玉.瘢痕子宫阴道分娩70例临床分析[J].中国现代药物应用，2014，8（11）：65-66.
[3] 林雪芳，陈艳.瘢痕子宫阴道分娩46例临床分析[J].浙江实用医学，2015，8（20）：265-266.
[4] 王竹心，林育娜. 瘢痕子宫护理体会 80 例[J].中国社区医师，2012，24（14）：280.
[5] 冯彦，赵坚，吴朝勇，等.瘢痕子宫阴道分娩42例的产程观察及护理[J].中国乡村医药杂志，2013，13 ：70-71.
[6] 葛愛萍，王淑香.瘢痕子宫妊娠阴道试产的观察及护理[J].中国现代医生，2011，49（4）：54-55.
[7] 田作妙.瘢痕子宫阴道分娩的产程观察及护理[J].山西医药杂志，2016，45（3）：1598-1599.
[8] 季邢，顾宁.169例瘫痕子宫再次妊娠经阴道分娩母儿结局影响的回顾性分析[J].中国医学创新，2013，10（31）：126-127.
[9] 祖雅慧. 瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的产程观察及护理[J].华北煤炭医学院学报，2010，19（2）：240-241.
[10] 叶清花.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的产程观察与护理[J].医疗装备，2016，29（18）：149-150..
[11] 李宝香，吴仕元. 瘢痕子宫足月妊娘孕妇经阴道分娩可行性探讨[J].山东医药，2015，55（10）：68-69.
[12] 周丽丽. 疤痕子宫阴道分娩可行性与安全性临床分析[J].黑龙江医学，2014，38（2）：123.
[13] 陈明华，刘银华.瘢痕子宫妊娠经阴道无痛分娩临床观察[J].中外医学研究，2012，10（6）：38-39.
[14] 元建伟. 326例疤痕子宫再次妊娠分娩方式选择的临床分析[J].哈尔滨医药，2013，27（2）： 27-28.
[15] 何秀玲.瘢痕子宫经阴道分娩的探讨和体会[J].中外医学研究，2013，11（10）：13-14.
[16] 张红梅，许聃. 瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的产程观察及护理[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2010，13（10）：1563-1564.
（收稿日期：2017-02-02）
[关键词] 瘢痕子宫；阴道分娩；产程管理；产后出血
[中图分类号] R473.71；R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）12-0113-03
[Abstract] Objective To observe the effect of labor management for scar uterus vaginal delivery. Methods 60 puerperas with scar uterus vaginal delivery in our hospital from March to October in 2016 were chosen and randomly divided into intervention group（n=30） and control group（n=30）. The control group was treated with routine management and the intervention group was given scientific and effective labor management. The maternal HAMA score before and after delivery， as well as other clinical indicators including the first stage of labor， the second time of labor， postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia between the two groups was compared. Results There was no significant difference in the scores of HAMA between the intervention group and the control group before delivery（P>0.05）. After delivery， the HAMA scores of the intervention group and the control group were significantly lower than those before the intervention.The HAMA score of the intervention group was significantly lower than that of the control group， and there was significant difference between the two groups（P<0.05）. The time of the first stage and the second stage of labor in the intervention group was significantly shorter than that of the control group.The postpartum hemorrhage volume， postpartum hemorrhage rate and neonatal asphyxia rate in the intervention group were significantly lower than those of the control group， and the difference was significant between the two groups（P<0.05）. Conclusion The labor management for scar uterine vaginal delivery is helpful to shorten the time of labor， reduce the amount of postpartum hemorrhage and incidence of neonatal asphyxia， and improve the quality of childbirth.
[Key words] Scar uterus； Vaginal delivery； Labor management； Postpartum hemorrhage
瘢痕子宫产妇因有子宫手术史，其妊娠具有较大的风险，若在产妇分娩的产程中未进行科学、合理的管理，产妇在分娩过程中易发生子宫破裂、大出血或新生儿窒息等严重后果[1]。本研究对瘢痕子宫阴道分娩产妇在分娩的产程过程中进行密切观察及有效管理，取得了较好的效果，现报道如下。
1 对象与方法 1.1研究对象
选取2016年3～10月我院60例瘢痕子宫阴道分娩产妇作为观察对象，身体健康，无先兆子宫破裂、头盆不称和其他严重内科并发症；各项指标均符合阴道分娩指征，且同意并选择阴道试产。其中产妇年龄最小的为22岁，最大的产妇年龄为42岁，平均年龄（35.3±11.6）岁。将入选的60例产妇采用随机数字表法分为干预组和对照组，每组各30例，两组的年龄、平均孕周及再次妊娠距首次妊娠间隔等临床资料组间对比显示，差异不显著（P>0.05），具有可比性。两组产妇的临床资料比较见表1。
1.2 方法
对照组予以常规管理，干预组进行科学有效的产程管理，具体内容如下。
1.2.1 心理干预 瘢痕子宫产妇由于担心阴道分娩的风险，易造成紧张、焦虑等负性心理，因此对行阴道分娩的瘢痕子宫产妇应积极做好心理护理和心理疏导，多与孕妇进行积极的沟通和交流，耐心回答产妇提出的各种疑问，让产妇了解瘢痕子宫的相关知识，给予感情上的支持和安慰，使其消除对阴道分娩的焦虑、恐惧心理，能够有效放松，积极配合，以提高阴道分娩的成功率[2]。
1.2.2 产程观察 产前对产妇行详细检查，准确测量盆骨大小、前次妊娠剖宫产手术切口及软产道情况，了解宫颈成熟度评分、胎头位置大小及宫底高度等。进入第一产程时，密切关注产妇的宮缩、胎心音及宫口扩张情况，第二产程指导产妇学会使用腹压及选取半坐半卧的体位。第三产程为产妇注射催产素，并检查产妇是否存在子宫或产道裂伤，密切观察产妇的生命体征和新生儿情况。其中，当产妇宫口开大3 cm予吸氧、严密观察宫缩情况及胎心变化，给予全程陪护及胎心监测。观察腹部是否有病理性缩腹环、是否有血尿[3-4]。询问宫缩间歇期是否有子宫下段压痛。宫缩不规律时可刺激乳头促进子宫收缩，也可予缩宫素调整宫缩，也可在胎心监护下宫缩间歇期人工破膜，诱发宫缩。若有胎位异常，可予体位纠正观察，宫口开全后指导孕妇正确运用腹压，常规会阴侧切，必要时给予阴道助产。产后常规行宫腔探查，了解子宫下段瘢痕有无裂开。本组60例阴道分娩病例中，12例宫腔探查时感子宫下段瘢痕处有凹陷感，行 B 超检查，均无子宫肌层连续性中断；产后2 h 内每隔 15 min 观察子宫收缩及阴道流血情况，产妇回病房后注意观察恶露及切口情况，做好饮食卫生、母乳喂养宣教指导等。
1.3 评价指标
1.3.1 焦虑心理评价 由责任护士分别于产妇分娩前及分娩后采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）对患者的焦虑心理状况进行评估，HAMA评分>18分为阳性[5]。
1.3.2 产后出血定义[6] 胎儿娩出后24 h内阴道流血量超过500 mL者，称为产后出血。
1.4 统计学方法
采用SPSS12.0软件对数据进行统计学分析，其中率的比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05代表差异存在显著性。
2 结果
2.1 两组产妇分娩前后的HAMA评分比较
见表2。干预组与对照组产妇分娩前HAMA评分比较，差异不显著（P>0.05）。分娩后，干预组和对照组产妇的HAMA评分分别较干预前显著降低，且干预组产妇的HAMA评分显著低于对照组，组间比较，差异具有显著性（P<0.05）。
2.2 两组产妇第一产程、第二产程所用时间、产后出血情况及新生儿窒息发生率比较
见表3。干预组的第一产程、第二产程所用时间明显短于对照组，干预组产妇的产后出血量明显少于对照组，产后出血率及新生儿窒息发生率也显著低于对照组，组间比较，差异具有显著性（P<0.05）。
3 讨论
如果瘢痕子宫再次妊娠距离首次剖宫产间隔两年及以上，且剖宫产手术中接受子宫下段横切口手术，及前次剖宫产指征不出现盆骨不狭窄、盆骨无畸形、术后不存在感染现象，子宫瘢痕愈合良好，再次妊娠也没有严重综合症状和并发症， 此时可以尝试进行阴道分娩[7]。阴道分娩中需要对是否出现子宫破裂、大出血等先兆体征进行观察，仔细监测患者血压、脉搏、胎心，注重分析宫口扩张、胎头下降情况，以及分娩中是否出现异常状况，利用胎吸助产、产钳助产、臀助产等措施促进产妇快速分娩。但分娩作为应激源本身会影响产妇的心理状态，导致其出现焦虑心理，影响产程进展，影响患者分娩过程中的配合效果及康复进度，且焦虑越明显，患者分娩效果越差[8-10]。本研究中将60例瘢痕子宫阴道分娩产妇作为观察对象，采用随机数字表法分为干预组和对照组，每组各30例，对照组行常规管理，干预组进行科学有效的产程管理，包括产前评估、心理护理及第一、第二、第三产程进行规范有效管理等，结果显示，干预组产妇分娩后的HAMA评分（9.42±1.46）分、显著低于对照组的（11.13±3.18）分，组间比较，差异具有显著性（P<0.05），说明在产程管理过程中实施有效的心理干预，有利于减轻产妇的焦虑心理。同时表3研究结果显示，干预组的第一产程、第二产程所用时间明显短于对照组，差异具有显著性（P<0.05），证实在产程管理过程中实施有效的产程管理及干预，可以显著缩短产程时间[11-15]。且表3同时研究证实，干预组产妇的产后出血量明显少于对照组，产后出血率及新生兒窒息发生率也显著低于对照组，组间比较，差异具有显著性（P<0.05），与张红梅等[16]报道的观点是一致的，说明在产程管理过程中实施有效的产程管理及干预还可以减少产后出血量，降低新生儿窒息的发生率，从而进一步提高分娩质量。
综上我们认为，瘢痕子宫阴道分娩进行产程管理有利于缩短产程时间，减少产后出血量，降低新生儿窒息的发生率，提高分娩质量。
[参考文献]
[1] 何秀影，王子荷，姜秉芬，等.全程管理对瘢痕子宫孕妇阴道分娩率的影响[J].护理研究，2016，30（12）：4562-4563. [2] 侯桂玉.瘢痕子宫阴道分娩70例临床分析[J].中国现代药物应用，2014，8（11）：65-66.
[3] 林雪芳，陈艳.瘢痕子宫阴道分娩46例临床分析[J].浙江实用医学，2015，8（20）：265-266.
[4] 王竹心，林育娜. 瘢痕子宫护理体会 80 例[J].中国社区医师，2012，24（14）：280.
[5] 冯彦，赵坚，吴朝勇，等.瘢痕子宫阴道分娩42例的产程观察及护理[J].中国乡村医药杂志，2013，13 ：70-71.
[6] 葛愛萍，王淑香.瘢痕子宫妊娠阴道试产的观察及护理[J].中国现代医生，2011，49（4）：54-55.
[7] 田作妙.瘢痕子宫阴道分娩的产程观察及护理[J].山西医药杂志，2016，45（3）：1598-1599.
[8] 季邢，顾宁.169例瘫痕子宫再次妊娠经阴道分娩母儿结局影响的回顾性分析[J].中国医学创新，2013，10（31）：126-127.
[9] 祖雅慧. 瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的产程观察及护理[J].华北煤炭医学院学报，2010，19（2）：240-241.
[10] 叶清花.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的产程观察与护理[J].医疗装备，2016，29（18）：149-150..
[11] 李宝香，吴仕元. 瘢痕子宫足月妊娘孕妇经阴道分娩可行性探讨[J].山东医药，2015，55（10）：68-69.
[12] 周丽丽. 疤痕子宫阴道分娩可行性与安全性临床分析[J].黑龙江医学，2014，38（2）：123.
[13] 陈明华，刘银华.瘢痕子宫妊娠经阴道无痛分娩临床观察[J].中外医学研究，2012，10（6）：38-39.
[14] 元建伟. 326例疤痕子宫再次妊娠分娩方式选择的临床分析[J].哈尔滨医药，2013，27（2）： 27-28.
[15] 何秀玲.瘢痕子宫经阴道分娩的探讨和体会[J].中外医学研究，2013，11（10）：13-14.
[16] 张红梅，许聃. 瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的产程观察及护理[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2010，13（10）：1563-1564.
（收稿日期：2017-02-02）