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[摘要]：目的 探讨主动脉球囊反搏（IABP）对心源性休克（CS）患者行冠脉介入（PCI）治疗的影响。方法 回顾性分析40例急性心肌梗死（AMI）合并CS患者行IABP下的PCI手术的临床效果。结果 40例患者经IABP辅助下的PCI手术治疗平均动脉压由51.8±12.9mmhg上升至70.5±15.8mmhg，中心静脉压由12.8±4.3mmhg下降至6.2±2.7mmhg，心脏指数由1.6±0.4 L/（min˙m2）上升至2.3±0.8 L/（min˙m2），尿量情况由14.7±6.2ml/h上升至37.9±10.8（ml/h），两两比较，均P <0.01。并发症情况：3（7.5%）例出现穿刺处渗血，3例（7.5%）发生心力衰竭，4例（10.0%）患者出现恶性心律失常，6例（15.0%）患者出现低血压、休克症状，住院期间无1例死亡，术后随访3个月随访1例死于多器官功能衰竭，1例死于心源性休克。结论 主动脉球囊反搏辅助下的PCI手术安全、有效，可有效改善心源性休克的心脏状况，降低手术病死率。
[关键词] 主动脉球囊反搏；心源性休克；冠脉介入；疗效
姓名：廖富彪；工作单位：广东省云浮市人民医院；单位地址：云浮市环市东路120号 心内科；手机：13927196867；
Infulemce of intra aortic balloon pump on cardiogenic shock with Percutaneous coronary intervention
liaofubiao yunfu hospital affied Southern Medical University department of Cardiology 527000
[ Abstract ] : Objective to explore the infulemce of intra aortic balloon pump on cardiogenic shock with Percutaneous coronary intervention. Methods retrospective analysis of the clinical effects of intra aortic balloon pump combined Percutaneous coronary intervention on 40 patients with acute myocardial infarction with cardiogenic shock.Results the mean arterial pressure of 40 patients with IABP assisted PCI increased from 51.8 ± 12.9mmhg to 70.5 ± 15.8mmhg. central venous pressure decreased from 12.8 ± 4.3mmhg to 6.2 ± 2.7mmhg. cardiac index increased from1.6 ± 0.4 L / (min ˙ m2) to 2.3 ± 0.8 L / (min ˙ m2), urine cases increased from 14.7 ± 6.2ml / h to 37.9 ± 10.8 (ml / h),p<0.05. 3 (7.5%) patients had bleeding at the puncture site, three cases (7.5%) with heart failure, 4 cases (10.0%) patients with m alignant arrhythmia, 6 cases (15.0%) patients with hypotension, shock symptoms.1patient died with multiple organ failure,1 patient died of cardiogenic shoc after 3 months followed-up. conclusions IABP assisted PCI surgical was safety and effectively.that could improve the heart condition cardiogenic shock , reduce surgical mortality effectively .
[ Keyword ] IABP ; cardiogenic shock ; Percutaneous coronary intervention ; efficacy
急性心肌梗死（Acute myocardial infarction ，AMI）合并心源性休克（Cardiogenic shock，CS）病情十分危重，報道显示病死率高达60-70%[1]。经皮冠状动脉介入术（Percutaneous coronary intervention ，PCI）是治疗AMI合并CS的有效手段，可完全、迅速及持续性的打开梗死血管，恢复冠状动脉血流，缓解心脏功能，提升治疗成功率，但PCI最大的不足之处在于对血流动力学障碍的患者，将增加手术的风险性[2]。主动脉内球囊反搏（intra aortic balloon pump，IABP）手术是一种通过主动脉内球囊与心动周期同步实现充气、放气，有效改善心肌缺氧的方法[3-4]。本文回顾性分析了我院利用IABP下的PCI手术治疗AMI合并CS获得的满意效果，现报道如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料 将我院于2010年1月至2014年4月收治的AMI合并CS患者40例作为研究对象，40例患者中男26例，女14例，年龄54-79岁，平均年龄63.8±6.9岁。AMI梗死部位：急性前壁心肌梗死13例，广泛前壁心肌梗死9例，急性下壁心肌梗死8例，急性下壁心肌梗死合并广泛前壁心肌梗死6例，急性下壁心肌梗死合并正后壁心肌梗死4例。
1.2 AMI及CS诊断标准 AMI：典型性胸痛症状、心电图特征性变化、心肌酶学升高，上述三个指标中符合2个指标即可诊断为AMI。CS：收缩压<90mmhg，且维持时间>30min，符合重要组织及器官灌注不足的相关临床表现。
1.3 治疗方法 主动脉球囊反搏术 符合上述AMI及CS诊断标准，入院后进行选择性冠状动脉造影，对于冠脉血栓符合严重的患者术中、术后采用盐酸替罗非班氯化钠注射液进行静脉滴注，起始滴注速率为0.4μg/kg·min，滴注时间为30min，后以0.1μg/kg·min进行维持性微量泵静脉注射治疗。介入治疗后TIMI血流为2-3级，所有患者术后均使用常规阿司匹林及氯吡格雷进行治疗，并皮下注射普通低分子肝素钙对症治疗。② IABP治疗 采用seldinger技术对股动脉穿刺置入球囊导管，导管的选择依据患者的身高及体重情况而定，保持顶端位于患者的左锁骨下动脉开口下的2-3cm处的主动脉内与Arrow主动脉球囊反搏机连，采用心电图R波触发，对于有心律失常的患者采用动脉压力曲线触发，依据患者的心率及血流动力学参数情况对反搏的频率进行调节，确保最佳的反搏效果，后进行持续的静脉滴注普通肝素抗凝处理，每2-3h测定1次激活全血凝固时间（ACT），依据ACT情况调整普通肝素的用量，ACT的维持时间为200-300s。所有患者住院期间密切关注生命体征、尿量、肺部罗音及血凝状况
1.3 观察指标 观察并记录IABP后患者的心脏指数、中心静脉压、平均动脉压、尿量变化、住院期间临床体征变化、并发症及AMI再发生率及术后3个月的病死率情况。
1.4 统计学处理 数据处理采用spss 17.0统计学软件，计量资料符合正态分布采用配对样本t检验，以P <0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 IABP治疗前后的相关指标变化情况 经IABP治疗后，患者的平均动脉压、中心静脉压、心脏指数及尿量与治疗前比较均具有显著的统计学差异，P <0.01。详见表1。
表1 IABP治疗前后的相关指标变化情况（±s）
时间 例数 平均动脉压
（mmhg） 中心静脉压
（mmhg） 心脏指数
L/（min˙m2） 尿量情况
（ml/h）
治疗前 40 51.8±12.9 12.8±4.3 1.6±0.4 14.7±6.2
治疗后 40 70.5±15.8 6.2±2.7 2.3±0.8 37.9±10.8
t值 16.804 8.409 6.220 22.40
P 值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
2.2 其它指標 住院治疗期间未出现患者死亡情况，其中3（7.5%）例出现穿刺处渗血，3例（7.5%）发生心力衰竭，4例（10.0%）患者出现恶性心律失常，6例（15.0%）患者出现低血压、休克症状，所有患者均未出现球囊破裂、感染及动脉穿孔症状。40例患者的住院时间为13.5±2.2d，多巴胺使用时间为31.7±12.8h，术后3个月的随访2例出现死亡，1例死于多器官功能衰竭，1例死于心源性休克。
3 讨论
AMI合并CS多发于老年、大面积心肌梗死、多支病变的患者，发病后病情十分凶险，进展迅速，急性期患者死亡率极高，亚急性期常合并有上消化道出血、肺炎、肾衰竭等症状，引发多脏器功能衰竭。对AMI合并CS治疗的关键在于及时开通梗死的相关动脉，最快实现血流再灌注。PCI手术的尽早开展对于AMI合并CS的治疗有重要意义，但围手术期期患者的生命体征平稳及并发症的相关处理十分重要。IABP是近年来在国内各大医院获得广泛开展的辅助PCI治疗AMI合并CS的有效手段，其可显著的改善血流动力学，提升冠状动脉的血流灌注，可有效减轻心脏收缩时的后负荷及降低舒张末期的主动脉内压力，减少心脏等容的收缩时间，减轻射血阻力，进而减少心肌功能做功，减少心肌的耗氧量，提升心血排出量，从根本上改善心肌功能问题。另外国内学者顾俊[5]认为IABP手术还可通过提升肾脏、脑组织血流灌注，增加尿液量，改善内循环，进而起到有效缓解CS症状的目的。汪砚雨[6]的研究热为对于AMI合并CS的患者及时行PCI血运重建，及早使用IABP手术可显著的改善血液动力学及外周循环，进而有效降低患者的病死率情况。
IABP工作原理为① 舒张末期的主动脉瓣开放前的放气，可降低主动脉的舒张末压，进而减轻左心室的负荷量，增加心脏的平均指数，改善外周循环阻力及肺动脉嵌压，增加主动脉的平均压力，因而可提供稳定的血流动力学，增加并维持冠状动脉血流，促进左心室功能的快速恢复，在不增加氧耗的前提下，提升生存率；② 球囊在舒张早期即可实现对主动脉瓣关闭后的充气，有效增加峰值的舒张压力，提升狭窄及正常冠状动脉灌注压，有效改善脑、肾及周围脏器官的血流状况。
参考文献
[1] 贵红，张 健.主动脉内球囊反搏术于急诊 PCI 中的应用[J].中国热带医学，2009，9( 8) : 1528-1534．
[2] 刘 华，贾绍斌，沙 勇，等.主动脉球囊反搏在急性心肌梗死急诊冠脉介入围术期的临床应用[J].宁夏医学杂志，2010，32(2) : 125-127．
[3] 李建伟，王 曼，谢芳元，等.急诊 PCI 联合主动脉内球囊反搏对急性心肌梗死合并心源性休克的疗效[J].心血管康复医学杂志，2012，21( 4) : 396 －398．
[4] 宋莉，颜红兵，王健，等.主动脉内球囊反搏术在急性心肌梗死治疗中的应用和对近期预后的影响[J].中国介入心脏病学杂志，2009，17( 7) : 6 －8．
[5] 顾 俊，胡 伟，肖红兵，等.主动脉内球囊反搏术在急性心肌梗死合并心源性休克患者冠状动脉介入术中的疗效评估[J].中国介入心脏病学杂志，2009，17( 1) :9-11．
[6] 汪砚雨，段鸿强，董平栓，等.主动脉内球囊反搏在急性心肌梗死合并心源性休克的老年患者冠状动脉介入术中的疗效和安全性评价[J].中国全科医学，2011，14(7B) : 2257 -2259．
[关键词] 主动脉球囊反搏；心源性休克；冠脉介入；疗效
姓名：廖富彪；工作单位：广东省云浮市人民医院；单位地址：云浮市环市东路120号 心内科；手机：13927196867；
Infulemce of intra aortic balloon pump on cardiogenic shock with Percutaneous coronary intervention
liaofubiao yunfu hospital affied Southern Medical University department of Cardiology 527000
[ Abstract ] : Objective to explore the infulemce of intra aortic balloon pump on cardiogenic shock with Percutaneous coronary intervention. Methods retrospective analysis of the clinical effects of intra aortic balloon pump combined Percutaneous coronary intervention on 40 patients with acute myocardial infarction with cardiogenic shock.Results the mean arterial pressure of 40 patients with IABP assisted PCI increased from 51.8 ± 12.9mmhg to 70.5 ± 15.8mmhg. central venous pressure decreased from 12.8 ± 4.3mmhg to 6.2 ± 2.7mmhg. cardiac index increased from1.6 ± 0.4 L / (min ˙ m2) to 2.3 ± 0.8 L / (min ˙ m2), urine cases increased from 14.7 ± 6.2ml / h to 37.9 ± 10.8 (ml / h),p<0.05. 3 (7.5%) patients had bleeding at the puncture site, three cases (7.5%) with heart failure, 4 cases (10.0%) patients with m alignant arrhythmia, 6 cases (15.0%) patients with hypotension, shock symptoms.1patient died with multiple organ failure,1 patient died of cardiogenic shoc after 3 months followed-up. conclusions IABP assisted PCI surgical was safety and effectively.that could improve the heart condition cardiogenic shock , reduce surgical mortality effectively .
[ Keyword ] IABP ; cardiogenic shock ; Percutaneous coronary intervention ; efficacy
急性心肌梗死（Acute myocardial infarction ，AMI）合并心源性休克（Cardiogenic shock，CS）病情十分危重，報道显示病死率高达60-70%[1]。经皮冠状动脉介入术（Percutaneous coronary intervention ，PCI）是治疗AMI合并CS的有效手段，可完全、迅速及持续性的打开梗死血管，恢复冠状动脉血流，缓解心脏功能，提升治疗成功率，但PCI最大的不足之处在于对血流动力学障碍的患者，将增加手术的风险性[2]。主动脉内球囊反搏（intra aortic balloon pump，IABP）手术是一种通过主动脉内球囊与心动周期同步实现充气、放气，有效改善心肌缺氧的方法[3-4]。本文回顾性分析了我院利用IABP下的PCI手术治疗AMI合并CS获得的满意效果，现报道如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料 将我院于2010年1月至2014年4月收治的AMI合并CS患者40例作为研究对象，40例患者中男26例，女14例，年龄54-79岁，平均年龄63.8±6.9岁。AMI梗死部位：急性前壁心肌梗死13例，广泛前壁心肌梗死9例，急性下壁心肌梗死8例，急性下壁心肌梗死合并广泛前壁心肌梗死6例，急性下壁心肌梗死合并正后壁心肌梗死4例。
1.2 AMI及CS诊断标准 AMI：典型性胸痛症状、心电图特征性变化、心肌酶学升高，上述三个指标中符合2个指标即可诊断为AMI。CS：收缩压<90mmhg，且维持时间>30min，符合重要组织及器官灌注不足的相关临床表现。
1.3 治疗方法 主动脉球囊反搏术 符合上述AMI及CS诊断标准，入院后进行选择性冠状动脉造影，对于冠脉血栓符合严重的患者术中、术后采用盐酸替罗非班氯化钠注射液进行静脉滴注，起始滴注速率为0.4μg/kg·min，滴注时间为30min，后以0.1μg/kg·min进行维持性微量泵静脉注射治疗。介入治疗后TIMI血流为2-3级，所有患者术后均使用常规阿司匹林及氯吡格雷进行治疗，并皮下注射普通低分子肝素钙对症治疗。② IABP治疗 采用seldinger技术对股动脉穿刺置入球囊导管，导管的选择依据患者的身高及体重情况而定，保持顶端位于患者的左锁骨下动脉开口下的2-3cm处的主动脉内与Arrow主动脉球囊反搏机连，采用心电图R波触发，对于有心律失常的患者采用动脉压力曲线触发，依据患者的心率及血流动力学参数情况对反搏的频率进行调节，确保最佳的反搏效果，后进行持续的静脉滴注普通肝素抗凝处理，每2-3h测定1次激活全血凝固时间（ACT），依据ACT情况调整普通肝素的用量，ACT的维持时间为200-300s。所有患者住院期间密切关注生命体征、尿量、肺部罗音及血凝状况
1.3 观察指标 观察并记录IABP后患者的心脏指数、中心静脉压、平均动脉压、尿量变化、住院期间临床体征变化、并发症及AMI再发生率及术后3个月的病死率情况。
1.4 统计学处理 数据处理采用spss 17.0统计学软件，计量资料符合正态分布采用配对样本t检验，以P <0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 IABP治疗前后的相关指标变化情况 经IABP治疗后，患者的平均动脉压、中心静脉压、心脏指数及尿量与治疗前比较均具有显著的统计学差异，P <0.01。详见表1。
表1 IABP治疗前后的相关指标变化情况（±s）
时间 例数 平均动脉压
（mmhg） 中心静脉压
（mmhg） 心脏指数
L/（min˙m2） 尿量情况
（ml/h）
治疗前 40 51.8±12.9 12.8±4.3 1.6±0.4 14.7±6.2
治疗后 40 70.5±15.8 6.2±2.7 2.3±0.8 37.9±10.8
t值 16.804 8.409 6.220 22.40
P 值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
2.2 其它指標 住院治疗期间未出现患者死亡情况，其中3（7.5%）例出现穿刺处渗血，3例（7.5%）发生心力衰竭，4例（10.0%）患者出现恶性心律失常，6例（15.0%）患者出现低血压、休克症状，所有患者均未出现球囊破裂、感染及动脉穿孔症状。40例患者的住院时间为13.5±2.2d，多巴胺使用时间为31.7±12.8h，术后3个月的随访2例出现死亡，1例死于多器官功能衰竭，1例死于心源性休克。
3 讨论
AMI合并CS多发于老年、大面积心肌梗死、多支病变的患者，发病后病情十分凶险，进展迅速，急性期患者死亡率极高，亚急性期常合并有上消化道出血、肺炎、肾衰竭等症状，引发多脏器功能衰竭。对AMI合并CS治疗的关键在于及时开通梗死的相关动脉，最快实现血流再灌注。PCI手术的尽早开展对于AMI合并CS的治疗有重要意义，但围手术期期患者的生命体征平稳及并发症的相关处理十分重要。IABP是近年来在国内各大医院获得广泛开展的辅助PCI治疗AMI合并CS的有效手段，其可显著的改善血流动力学，提升冠状动脉的血流灌注，可有效减轻心脏收缩时的后负荷及降低舒张末期的主动脉内压力，减少心脏等容的收缩时间，减轻射血阻力，进而减少心肌功能做功，减少心肌的耗氧量，提升心血排出量，从根本上改善心肌功能问题。另外国内学者顾俊[5]认为IABP手术还可通过提升肾脏、脑组织血流灌注，增加尿液量，改善内循环，进而起到有效缓解CS症状的目的。汪砚雨[6]的研究热为对于AMI合并CS的患者及时行PCI血运重建，及早使用IABP手术可显著的改善血液动力学及外周循环，进而有效降低患者的病死率情况。
IABP工作原理为① 舒张末期的主动脉瓣开放前的放气，可降低主动脉的舒张末压，进而减轻左心室的负荷量，增加心脏的平均指数，改善外周循环阻力及肺动脉嵌压，增加主动脉的平均压力，因而可提供稳定的血流动力学，增加并维持冠状动脉血流，促进左心室功能的快速恢复，在不增加氧耗的前提下，提升生存率；② 球囊在舒张早期即可实现对主动脉瓣关闭后的充气，有效增加峰值的舒张压力，提升狭窄及正常冠状动脉灌注压，有效改善脑、肾及周围脏器官的血流状况。
参考文献
[1] 贵红，张 健.主动脉内球囊反搏术于急诊 PCI 中的应用[J].中国热带医学，2009，9( 8) : 1528-1534．
[2] 刘 华，贾绍斌，沙 勇，等.主动脉球囊反搏在急性心肌梗死急诊冠脉介入围术期的临床应用[J].宁夏医学杂志，2010，32(2) : 125-127．
[3] 李建伟，王 曼，谢芳元，等.急诊 PCI 联合主动脉内球囊反搏对急性心肌梗死合并心源性休克的疗效[J].心血管康复医学杂志，2012，21( 4) : 396 －398．
[4] 宋莉，颜红兵，王健，等.主动脉内球囊反搏术在急性心肌梗死治疗中的应用和对近期预后的影响[J].中国介入心脏病学杂志，2009，17( 7) : 6 －8．
[5] 顾 俊，胡 伟，肖红兵，等.主动脉内球囊反搏术在急性心肌梗死合并心源性休克患者冠状动脉介入术中的疗效评估[J].中国介入心脏病学杂志，2009，17( 1) :9-11．
[6] 汪砚雨，段鸿强，董平栓，等.主动脉内球囊反搏在急性心肌梗死合并心源性休克的老年患者冠状动脉介入术中的疗效和安全性评价[J].中国全科医学，2011，14(7B) : 2257 -2259．