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病史回顾
患者，男，28岁，间歇性肛周瘙痒7年，药物治疗后2周要求复查。
现病史：患者间歇性肛周瘙痒7年，且伴有临近阴囊和阴茎处皮肤瘙痒，有时也有双侧腹股沟皮肤瘙痒，与食物无明显关系，但自觉便秘会影响到肛周瘙痒症状。便秘时，肛周瘙痒会加重，当便秘减轻时，肛周瘙痒症状也减轻。两周前患者来我门诊就诊，当时诊断为便秘和皮炎，嘱其每晚口服一茶匙（5 ml）橄榄油，以缓解便秘症状，并建议必要时在肛周瘙痒处应用曲安奈德和益康唑软膏缓解症状。患者自觉口服橄榄油后便秘症状减轻，肛周瘙痒症状也有明显好转（曲安奈德和益康唑软膏能帮助改善肛周瘙痒症状，但没有口服橄榄油的帮助大）。近2周治疗期间，患者试图停服橄榄油后其便秘的症状加重，且肛周瘙痒症状也加重。
自发病7年来，无肛周疼痛，肛周无异常分泌物，无出血或便血，未发现肛周寄生虫、疣或肿物。患者曾就诊于多位医生，真菌及蛲虫检查结果为阴性，还曾做了其他多项实验室检查（患者记不清化验的名字）。在医生的建议下，曾尝试应用不同的药物治疗，也曾就诊于一名肛肠科专家，行肛门及直肠检查，包括肛镜及直肠指检，结果未见异常。患者无情绪异常，无精神压力，无发热和体重降低，无其他不适，饮食正常，夜间睡眠时症状明显，无二便失禁，能够很好地控制排便和排尿，目前口服橄榄油，一天排便一次，便秘症状缓解，无脓血便，尿的性状正常，无尿频、尿急、尿痛。
既往史：3年前曾经被诊断为哮喘。
用药史：现每晚口服一茶匙橄榄油，必要时外用曲安奈德和益康唑软膏。
过敏史：无药物过敏史。
家庭史：无家庭遗传病史。
个人史：单身，无吸烟饮酒等不良嗜好。
查体：BP 135/67 mm Hg，P 76 次/min，RR 18次/min，无发热，神清语明，表情自然。无急性呼吸窘迫，无贫血貌，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，甲状腺无异常，眼、耳、鼻、口、咽喉检查均正常。双肺呼吸音清，心率76次/min，规则，未闻及心脏杂音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张；双侧肾区叩击痛阴性，双下肢无水肿。肛周检查示无乳头状瘤、疣或其他肿物，无肛裂或肛瘘，无肛周脓肿，无外痔，无糜烂或溃疡，周围无异常分泌物，肛门张力正常，无肛门渗液。肛门周围皮肤无增厚或变硬，颜色在正常范围，但阴囊下部部分皮肤增厚（面积约5 cm×3 cm），皮肤颜色较周围正常浅，阴茎近根部上面的皮肤干裂，有数个横行裂纹（长约3～5 mm，深约1～2 mm），但无活动性出血。增厚的皮肤和裂纹无压痛但有瘙痒感；尿道外口无异常分泌物，阴茎及阴囊无肿物或溃疡；双侧腹股沟区未触及肿大淋巴结，皮肤无异常改变。身体其他部位皮肤无异常，浅表淋巴结无肿大。
诊断：（1）肛周瘙痒（考虑与便秘有关）；（2）便秘；（3）会阴部皮炎。
治疗计划：（1）每天晚上口服一茶匙（5 ml）橄榄油；（2）解答患者关于肛周瘙痒能否影响 生育能力的疑问（不影响）；（3）健康教育，包括：避免食用过酸、过甜、过辣的食物；避免使用肥皂、香水、除臭剂，注意保持肛周皮肤干燥和清洁，但要避免过分清洗；避免使用有特别颜色的卫生纸或穿紧身衣裤，更不要搔抓瘙痒处；增加纤维摄入，多饮水以减轻便秘症状；（4）可在干裂的皮肤上抹一些保湿的软膏，在肛周、阴囊和阴茎处的瘙痒部位间歇性使用曲安奈德和益康唑软膏，如果有双侧腹股沟部位瘙痒，建议可先应用抗真菌软膏并随诊；（5）必要时，睡前口服扑尔敏（马来酸氯苯那敏片）4 mg；（6）阿苯达唑400 mg/次，顿服；（7）建议随访，如果其症状持续存在或加重，必要时，活检或请专科医生会诊。
讨 论
肛周瘙痒是临床常见主诉，常于排便后或夜晚睡前瘙痒症状加重，且出汗及情绪焦虑时也容易加重。造成肛周瘙痒的原因很多，但更重要的是因肛周瘙痒而反复挠抓致使局部皮肤增厚、苔藓样变等，使得瘙痒持续存在。
肛周瘙痒的病因
1 过度的物理和化学刺激 过度搔抓，因卫生不好或过度注重卫生清洗所致。过度清洗包括使用刷子或摩擦皮肤，过度使用香皂、肥皂、洗洁剂、香水、除臭剂、化学洗剂或药品（含酒精的擦片）可能会使皮肤敏感并引起瘙痒。另外，有些人容易出汗，多毛，使肛门周围皮肤潮湿和排便后擦拭不净，不能保持干燥洁净，也有的妇女有阴道炎或阴道分泌增多或经期阴道流血，刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒症状。另外，过多、过紧的着装，因为过度摩擦肛周皮肤或使得热量和潮湿不容易散发而引起瘙痒。
2 由致病的微生物或寄生虫感染消化道（包括直肠、肛门）、生殖道或肛门周围皮肤而引起瘙痒 如蛲虫感染、疥疮，另外真菌（如：白色念珠菌）、疱疹病毒（生殖器疱疹）、人类乳头瘤病毒感染（尖锐湿疣），细菌感染（如链球菌感染引起的链球菌性皮炎和微细棒状杆菌引起的红癣），性病如梅毒、淋病等。
3 肛门周围组织结构病变 如直肠脱垂、肛周肿物、痔疮、肛裂、肛瘘、肛周脓肿等。
4 排便异常 如腹泻或便秘，便失禁。
5 食用西红柿、含咖啡因的饮料、甜品、辣椒、啤酒、柑橘、奶类制品等食物，或应用激素、抗生素、秋水仙碱类药物。
6 肛周无菌性皮肤病变 如过敏性皮肤炎、湿疹、脂溢性皮炎、神经性皮炎（单纯性苔癣）、牛皮癣、扁平苔癣、硬化性苔癣和局部糜烂。
7 系统性疾病引起皮肤瘙痒包括：糖尿病、慢性肾病、慢性肝病、高胆红素血症、甲状腺疾病（甲亢或甲低）、甲状旁腺疾病、白血病、再生障碍性贫血、真性红细胞增多症、何杰金氏病、类癌综合征等。
8 其他原因 如焦虑、抑郁、更年期综合征，或原因不明引起特发性肛周瘙痒。
治疗原则
明确诱因和原因，祛除/治疗相关病因，避免诱因。具体如下：健康教育，嘱患者避免食用过甜、过酸或过辣的食物；穿着宽松透气的衣物；减少或祛除刺激肛门周围皮肤的理化因素；排便后用柔软的无染色干纸巾轻柔、完全地清洁肛门；定期用温凉的清水清洗外阴和肛门；教育患者不要搔抓；针对特定病因给予相应治疗（用药或手术等）。便秘患者应增加纤维摄入，多饮水，应用缓解便秘的药物等。
仔细与Carlton医生探讨本文患者的病情后，我们同意之前医生对患者的评估和治疗。考虑便秘与肛门周围瘙痒有相关性，其 可能原因如下：（1）便秘能使患者直肠和肛门出现胀满和不适，患者的主观感受上可能将其认为是瘙痒的感觉；（2）粪便摩擦刺激肛门；（3）患者因便秘而用力排便，能引起痔疮或肛裂，也可引起肛周围瘙痒的感觉。
本文的患者的肛周瘙痒主要考虑可能因前2个因素引起。尽管患者来我们门诊就诊2次，但我首次接诊他，能体谅他的紧张和不适，所以安排了男医生Carlton医生一起检查肛门及外生殖器，使之感觉很放松。另外，作为全科医生，我也感受到患者对我们的信任，很确定地告诉他肛周瘙痒不会影响生育能力的时候，打消了他的顾虑，他的眼神立刻变得轻松和自信。他告诉我们，每天一茶匙的橄榄油对他的便秘和瘙痒症状有帮助，并咨询我们长期应用是否会有副作用，全科医生告知没有副作用，可长期和必要时应用，患者很安心。同时我们对患者进行关于肛周瘙痒和便秘相关的健康知识教育，嘱其应用马来酸氯苯那敏对症治疗（止痒和帮助睡眠）。虽然没有明确的证据证明患者有寄生虫感染，但有这个可能性，患者不能肯定曾经是否应用过抗寄生虫药物，但在过去一年内没有应用过。应用阿苯达唑一次顿服治疗是安全，必要、合理的治疗选择。考虑患者目前皮炎和瘙痒的症状，建议对症和对因应用外用药物，必要时进一步检查和继续评估。患者对我们的治疗和医疗照顾很满意。
尽管引起肛门瘙痒的病因很多种，但与专科医生一次性尽可能明确诊断疾病和治疗的想法不同，全科医生更强调的是连续性医疗照顾，站在患者角度全面权衡各种检查和治疗，正确选择应用时机（如考虑患者是否做过某些检查，治疗结果阳性或治疗获益的可能性，是否有必要作某些检查和治疗。患者检查和治疗的花费、时间、相关风险，患者本人的是否同意做相关的检查和治疗。），使患者获得最大益处和满意度。此外，我们保存了患者的每次医疗记录，可查到所有的诊疗记录，为其提供全面、连续医疗照顾。这有别于之前患者医疗信息资源浪费的就诊经历，避免了重复检查和重复用药的可能性，将矛盾用药的可能性和相关的危险性降到最低。
参考文献
1）http://dermnetnz.org/site-age-specific/pruritus-ani.html.
2）http://www.patient.co.uk/health/Pruritus-Ani-（Itchy-Bottom）.htm.
3）http://en.diagnosispro.com/differential_diagnosis-for/pruritis-anicauses/11433-154.html.
4）http://emedicine.medscape.com/ article/1098029-overview.
5）J L Pfenninger, G G Zainea, Common anorectal conditions: Part I. Symptoms and complaints. by American Family Physician（2001） ,Volume: 63, Issue: 12, Pages: 2391-2398.
（编辑：张宏娟）
患者，男，28岁，间歇性肛周瘙痒7年，药物治疗后2周要求复查。
现病史：患者间歇性肛周瘙痒7年，且伴有临近阴囊和阴茎处皮肤瘙痒，有时也有双侧腹股沟皮肤瘙痒，与食物无明显关系，但自觉便秘会影响到肛周瘙痒症状。便秘时，肛周瘙痒会加重，当便秘减轻时，肛周瘙痒症状也减轻。两周前患者来我门诊就诊，当时诊断为便秘和皮炎，嘱其每晚口服一茶匙（5 ml）橄榄油，以缓解便秘症状，并建议必要时在肛周瘙痒处应用曲安奈德和益康唑软膏缓解症状。患者自觉口服橄榄油后便秘症状减轻，肛周瘙痒症状也有明显好转（曲安奈德和益康唑软膏能帮助改善肛周瘙痒症状，但没有口服橄榄油的帮助大）。近2周治疗期间，患者试图停服橄榄油后其便秘的症状加重，且肛周瘙痒症状也加重。
自发病7年来，无肛周疼痛，肛周无异常分泌物，无出血或便血，未发现肛周寄生虫、疣或肿物。患者曾就诊于多位医生，真菌及蛲虫检查结果为阴性，还曾做了其他多项实验室检查（患者记不清化验的名字）。在医生的建议下，曾尝试应用不同的药物治疗，也曾就诊于一名肛肠科专家，行肛门及直肠检查，包括肛镜及直肠指检，结果未见异常。患者无情绪异常，无精神压力，无发热和体重降低，无其他不适，饮食正常，夜间睡眠时症状明显，无二便失禁，能够很好地控制排便和排尿，目前口服橄榄油，一天排便一次，便秘症状缓解，无脓血便，尿的性状正常，无尿频、尿急、尿痛。
既往史：3年前曾经被诊断为哮喘。
用药史：现每晚口服一茶匙橄榄油，必要时外用曲安奈德和益康唑软膏。
过敏史：无药物过敏史。
家庭史：无家庭遗传病史。
个人史：单身，无吸烟饮酒等不良嗜好。
查体：BP 135/67 mm Hg，P 76 次/min，RR 18次/min，无发热，神清语明，表情自然。无急性呼吸窘迫，无贫血貌，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，甲状腺无异常，眼、耳、鼻、口、咽喉检查均正常。双肺呼吸音清，心率76次/min，规则，未闻及心脏杂音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张；双侧肾区叩击痛阴性，双下肢无水肿。肛周检查示无乳头状瘤、疣或其他肿物，无肛裂或肛瘘，无肛周脓肿，无外痔，无糜烂或溃疡，周围无异常分泌物，肛门张力正常，无肛门渗液。肛门周围皮肤无增厚或变硬，颜色在正常范围，但阴囊下部部分皮肤增厚（面积约5 cm×3 cm），皮肤颜色较周围正常浅，阴茎近根部上面的皮肤干裂，有数个横行裂纹（长约3～5 mm，深约1～2 mm），但无活动性出血。增厚的皮肤和裂纹无压痛但有瘙痒感；尿道外口无异常分泌物，阴茎及阴囊无肿物或溃疡；双侧腹股沟区未触及肿大淋巴结，皮肤无异常改变。身体其他部位皮肤无异常，浅表淋巴结无肿大。
诊断：（1）肛周瘙痒（考虑与便秘有关）；（2）便秘；（3）会阴部皮炎。
治疗计划：（1）每天晚上口服一茶匙（5 ml）橄榄油；（2）解答患者关于肛周瘙痒能否影响 生育能力的疑问（不影响）；（3）健康教育，包括：避免食用过酸、过甜、过辣的食物；避免使用肥皂、香水、除臭剂，注意保持肛周皮肤干燥和清洁，但要避免过分清洗；避免使用有特别颜色的卫生纸或穿紧身衣裤，更不要搔抓瘙痒处；增加纤维摄入，多饮水以减轻便秘症状；（4）可在干裂的皮肤上抹一些保湿的软膏，在肛周、阴囊和阴茎处的瘙痒部位间歇性使用曲安奈德和益康唑软膏，如果有双侧腹股沟部位瘙痒，建议可先应用抗真菌软膏并随诊；（5）必要时，睡前口服扑尔敏（马来酸氯苯那敏片）4 mg；（6）阿苯达唑400 mg/次，顿服；（7）建议随访，如果其症状持续存在或加重，必要时，活检或请专科医生会诊。
讨 论
肛周瘙痒是临床常见主诉，常于排便后或夜晚睡前瘙痒症状加重，且出汗及情绪焦虑时也容易加重。造成肛周瘙痒的原因很多，但更重要的是因肛周瘙痒而反复挠抓致使局部皮肤增厚、苔藓样变等，使得瘙痒持续存在。
肛周瘙痒的病因
1 过度的物理和化学刺激 过度搔抓，因卫生不好或过度注重卫生清洗所致。过度清洗包括使用刷子或摩擦皮肤，过度使用香皂、肥皂、洗洁剂、香水、除臭剂、化学洗剂或药品（含酒精的擦片）可能会使皮肤敏感并引起瘙痒。另外，有些人容易出汗，多毛，使肛门周围皮肤潮湿和排便后擦拭不净，不能保持干燥洁净，也有的妇女有阴道炎或阴道分泌增多或经期阴道流血，刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒症状。另外，过多、过紧的着装，因为过度摩擦肛周皮肤或使得热量和潮湿不容易散发而引起瘙痒。
2 由致病的微生物或寄生虫感染消化道（包括直肠、肛门）、生殖道或肛门周围皮肤而引起瘙痒 如蛲虫感染、疥疮，另外真菌（如：白色念珠菌）、疱疹病毒（生殖器疱疹）、人类乳头瘤病毒感染（尖锐湿疣），细菌感染（如链球菌感染引起的链球菌性皮炎和微细棒状杆菌引起的红癣），性病如梅毒、淋病等。
3 肛门周围组织结构病变 如直肠脱垂、肛周肿物、痔疮、肛裂、肛瘘、肛周脓肿等。
4 排便异常 如腹泻或便秘，便失禁。
5 食用西红柿、含咖啡因的饮料、甜品、辣椒、啤酒、柑橘、奶类制品等食物，或应用激素、抗生素、秋水仙碱类药物。
6 肛周无菌性皮肤病变 如过敏性皮肤炎、湿疹、脂溢性皮炎、神经性皮炎（单纯性苔癣）、牛皮癣、扁平苔癣、硬化性苔癣和局部糜烂。
7 系统性疾病引起皮肤瘙痒包括：糖尿病、慢性肾病、慢性肝病、高胆红素血症、甲状腺疾病（甲亢或甲低）、甲状旁腺疾病、白血病、再生障碍性贫血、真性红细胞增多症、何杰金氏病、类癌综合征等。
8 其他原因 如焦虑、抑郁、更年期综合征，或原因不明引起特发性肛周瘙痒。
治疗原则
明确诱因和原因，祛除/治疗相关病因，避免诱因。具体如下：健康教育，嘱患者避免食用过甜、过酸或过辣的食物；穿着宽松透气的衣物；减少或祛除刺激肛门周围皮肤的理化因素；排便后用柔软的无染色干纸巾轻柔、完全地清洁肛门；定期用温凉的清水清洗外阴和肛门；教育患者不要搔抓；针对特定病因给予相应治疗（用药或手术等）。便秘患者应增加纤维摄入，多饮水，应用缓解便秘的药物等。
仔细与Carlton医生探讨本文患者的病情后，我们同意之前医生对患者的评估和治疗。考虑便秘与肛门周围瘙痒有相关性，其 可能原因如下：（1）便秘能使患者直肠和肛门出现胀满和不适，患者的主观感受上可能将其认为是瘙痒的感觉；（2）粪便摩擦刺激肛门；（3）患者因便秘而用力排便，能引起痔疮或肛裂，也可引起肛周围瘙痒的感觉。
本文的患者的肛周瘙痒主要考虑可能因前2个因素引起。尽管患者来我们门诊就诊2次，但我首次接诊他，能体谅他的紧张和不适，所以安排了男医生Carlton医生一起检查肛门及外生殖器，使之感觉很放松。另外，作为全科医生，我也感受到患者对我们的信任，很确定地告诉他肛周瘙痒不会影响生育能力的时候，打消了他的顾虑，他的眼神立刻变得轻松和自信。他告诉我们，每天一茶匙的橄榄油对他的便秘和瘙痒症状有帮助，并咨询我们长期应用是否会有副作用，全科医生告知没有副作用，可长期和必要时应用，患者很安心。同时我们对患者进行关于肛周瘙痒和便秘相关的健康知识教育，嘱其应用马来酸氯苯那敏对症治疗（止痒和帮助睡眠）。虽然没有明确的证据证明患者有寄生虫感染，但有这个可能性，患者不能肯定曾经是否应用过抗寄生虫药物，但在过去一年内没有应用过。应用阿苯达唑一次顿服治疗是安全，必要、合理的治疗选择。考虑患者目前皮炎和瘙痒的症状，建议对症和对因应用外用药物，必要时进一步检查和继续评估。患者对我们的治疗和医疗照顾很满意。
尽管引起肛门瘙痒的病因很多种，但与专科医生一次性尽可能明确诊断疾病和治疗的想法不同，全科医生更强调的是连续性医疗照顾，站在患者角度全面权衡各种检查和治疗，正确选择应用时机（如考虑患者是否做过某些检查，治疗结果阳性或治疗获益的可能性，是否有必要作某些检查和治疗。患者检查和治疗的花费、时间、相关风险，患者本人的是否同意做相关的检查和治疗。），使患者获得最大益处和满意度。此外，我们保存了患者的每次医疗记录，可查到所有的诊疗记录，为其提供全面、连续医疗照顾。这有别于之前患者医疗信息资源浪费的就诊经历，避免了重复检查和重复用药的可能性，将矛盾用药的可能性和相关的危险性降到最低。
参考文献
1）http://dermnetnz.org/site-age-specific/pruritus-ani.html.
2）http://www.patient.co.uk/health/Pruritus-Ani-（Itchy-Bottom）.htm.
3）http://en.diagnosispro.com/differential_diagnosis-for/pruritis-anicauses/11433-154.html.
4）http://emedicine.medscape.com/ article/1098029-overview.
5）J L Pfenninger, G G Zainea, Common anorectal conditions: Part I. Symptoms and complaints. by American Family Physician（2001） ,Volume: 63, Issue: 12, Pages: 2391-2398.
（编辑：张宏娟）