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【摘 要】 目的：探讨游离股前外侧皮瓣移植结合骨段滑移技术治疗胫骨创伤性骨髓炎的疗效。方法：在湖南省中医药研究院附属医院2013年1月至12月期间所收治的胫骨创伤性骨髓炎患者中選取40例作为此次研究对象，采用游离股前外侧皮瓣移植结合骨段滑移技术治疗。结果：皮瓣全部成活，骨段滑移断端完全愈合，缩短骨愈合的时间，降低感染率。结论：游离股前外侧皮瓣移植结合骨段滑移技术治疗胫骨创伤性骨髓炎有很好的临床疗效，可以彻底清除坏死骨、硬化骨和纤维化缺血软组织，保证软组织和骨面渗血较好，值得大力推广应用。
【关键词】 骨段滑移 创伤性骨髓炎 皮瓣
【中图分类号】 R687.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0052-01
1 资料与方法
1.1 基本资料
在湖南省中医药研究院附属医院2013年1月至12月期间所收治的胫骨创伤性骨髓炎患者中选取40例作为此次研究对象，其中爆炸伤3例，压砸伤8例，车祸伤29例，都有窦道及铁骨瘢痕。所选40例患者中，共有男性患者19例，女性患者21例，年龄在22岁到50岁之间，患病时间在8个月到40个月之间，使用X线测量，硬化坏死骨在5厘米到11厘米之间，其中胫骨上段5例，中段10例，下段25例，铁骨瘢痕的面积在5厘米*13厘米到7厘米*20厘米之间。
1.2 方法
1.2.1 手术前处理
患者在手术前都要进行药敏和细菌培养实验，根据实验结果选择合适的抗生素进行14天左右的治疗，同时帮助患者改善身体素质。
1.2.2 手术方法
手术过程分为4个阶段：骨髓炎病灶清除术；安装固定架；截骨；皮瓣移植[1]。①骨髓炎病灶清除术：彻底切除贴骨瘢痕，截除坏死骨，清楚窦道部分的骨质，打通髓腔，清除瘢痕组织、坏死组织等，将敏感抗生素、生理盐水、双氧水稀释后冲洗创面，然后使用碘伏侵泡伤口20分钟。②安装固定架：在感染区外置入外固定架，使用消毒毛巾，及时更换手术器械。③截骨：在血运好、长度够的部位进行截骨，骨膜切开幅度在2厘米左右，剥离骨膜，使用摆锯截骨，拉近截骨的两端，缝合皮肤和骨膜。④皮瓣移植：将手术前的设计方案结合手术过程中的测量数据，根据局部软组织的缺损程度，确定是否可以携带股外侧肌，保留血管蒂，在皮肤缺损的地方缝合游离皮瓣，皮瓣下要留置引流管。
1.2.3 手术后的治疗
所有患者进行抗感染、抗痉挛、抗凝血治疗，直到手术后一周血管吻合且内膜愈合比较好的时候，仔细观察移植组织血运，如果出现血管危象，要及时进行手术探查。截骨手术14天后开始延长，每天1毫米，分4次完成，创面和针孔要定期进行换药、清洁，每4周都要拍X线进行复查，观察延长去骨痂的生长情况以及迁移骨端有没有偏离胫骨轴线，根据具体情况延长次数及速度。骨缺损仅需保持外固定架进行固定，鼓励、督促患者带架负重行走，因为在负重的时候，可以刺激断端对合处，从而促进断端骨痂的生长。如果X线检查的结果表示骨痂模糊并且可以看见皮质骨，CDR的值在大于等于85的时候，就可以去除外固定架[2]。
2 结果
4位患者出现皮瓣远端皮缘坏死的情况，换药后痊愈，3位患者出现钉道感染的情况，进行抗生素治疗后，及时控制住了感染，皮瓣全部成活。6个月和14个月之间随访了全部患者，骨搬运时间是52天至104天之间，骨段滑移断端都完全愈合，25例直接愈合，由于骨运输远端骨段出现纤维连接的情况进行行植骨术的患者有15例，除去外固定架后，没有成角畸形和二次骨折的情况发生，骨愈合的时间在45周-52周之间，没有患者的感染有复发的情况。
3 讨论
近年来开放性骨折的患者数量在逐年递增，而一旦骨折开放后，外界就能直接接触到髓腔，细菌进入髓腔内部后，很难进行彻底清除，就形成了骨髓炎，多年没有治愈的患者，局部皮肤都有严重的色素沉着的情况，还可能形成铁骨瘢痕，治疗更加困难。对于创伤性骨髓炎，传统的治疗方法是在病灶清除后，皮瓣填塞修复，创伤面痊愈6个月后再做植骨术，这种方法治疗周期比较长，如果是骨缺损或合并大段骨坏死的骨感染、骨髓炎，很难进行彻底控制，而且复发的几率也比较大，二期植骨的需骨量比较大，爬行替代的时间也比较长，很容易造成关节僵硬的情况[3]。
游离股前外侧皮瓣移植结合骨段滑移技术适合确诊有大范围的贴骨瘢痕、骨坏死、骨感染的创伤性骨髓炎，切除感染病灶是治疗的关键，手术前利用X线平片可以充分的了解感染范围，彻底清除坏死骨、硬化骨和纤维化缺血软组织，保证软组织和骨面渗血较好。目前随着外科技术的发展，已经非常广泛的应用了游离组织移植修复软组织缺损，移植组织的血液供应丰富，不仅可以控制感染，还可以促进骨折的愈合。股前外侧皮瓣切取的面积大，还可以携带部分股外侧肌肉来充填死腔，有助于改善血液的循环，纠正低氧、组织缺血的状态，提高抗生素的浓度。对于创伤性骨髓炎患者，主要问题是骨缺损和骨感染，彻底的清除硬化的坏死骨是治疗的首要目的，利用游离股前外侧皮瓣移植结合骨段滑移技术不用担心死骨取出后，出现肢体短缩、骨缺损的情况，可以彻底的清除病灶处的死骨和硬化的骨段，外固定架既避免了在感染创面内植入了内固定物，还可以满足骨痂牵拉成骨、固定骨折端，有效控制了骨折端的创面感染，为骨折端的愈合奠定了基础[4]。手术治疗后，还可服用以下药物辅助治疗，如青霉素类、头孢菌素类、克林霉素、万古霉素等药物，都可以抗菌杀菌，防止感染。
参考文献
[1]翟建国.周硕霞.丛海波.杜全红.隋海明.游离皮瓣移植结合骨段滑移技术治疗胫骨骨髓炎骨缺损[J].中国显微外科杂志.2012，35（4）：327-328.
[2]谭延斌.李杭.潘志军.郑强.李建兵.冯钢.负压封闭引流技术治疗急性胫骨创伤性骨髓炎[J].中华急诊医学杂志.2009，18（3）：308-310.
[3]张亚峰.宁丽.刘锋卫.王新卫.郭建刚.外固定器结合组织瓣移植胫骨创伤性骨髓炎36例临床分析[J].医学信息.2011，24（8）：149-150.
[4]李清泉.朱红.蒲超.中西医结合治疗胫骨创伤性骨髓炎并骨或软组织缺损[J].医药产业资讯.2005，2（24）：46-47.
作者简介：姓名：罗海恩 性别：男 年龄：35岁 出生年月：1979年9月 籍贯：湖南 工作单位：湖南省中医药研究院附属医院骨伤二科 主治医生 研究方向：脊柱 骨与关节
【关键词】 骨段滑移 创伤性骨髓炎 皮瓣
【中图分类号】 R687.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0052-01
1 资料与方法
1.1 基本资料
在湖南省中医药研究院附属医院2013年1月至12月期间所收治的胫骨创伤性骨髓炎患者中选取40例作为此次研究对象，其中爆炸伤3例，压砸伤8例，车祸伤29例，都有窦道及铁骨瘢痕。所选40例患者中，共有男性患者19例，女性患者21例，年龄在22岁到50岁之间，患病时间在8个月到40个月之间，使用X线测量，硬化坏死骨在5厘米到11厘米之间，其中胫骨上段5例，中段10例，下段25例，铁骨瘢痕的面积在5厘米*13厘米到7厘米*20厘米之间。
1.2 方法
1.2.1 手术前处理
患者在手术前都要进行药敏和细菌培养实验，根据实验结果选择合适的抗生素进行14天左右的治疗，同时帮助患者改善身体素质。
1.2.2 手术方法
手术过程分为4个阶段：骨髓炎病灶清除术；安装固定架；截骨；皮瓣移植[1]。①骨髓炎病灶清除术：彻底切除贴骨瘢痕，截除坏死骨，清楚窦道部分的骨质，打通髓腔，清除瘢痕组织、坏死组织等，将敏感抗生素、生理盐水、双氧水稀释后冲洗创面，然后使用碘伏侵泡伤口20分钟。②安装固定架：在感染区外置入外固定架，使用消毒毛巾，及时更换手术器械。③截骨：在血运好、长度够的部位进行截骨，骨膜切开幅度在2厘米左右，剥离骨膜，使用摆锯截骨，拉近截骨的两端，缝合皮肤和骨膜。④皮瓣移植：将手术前的设计方案结合手术过程中的测量数据，根据局部软组织的缺损程度，确定是否可以携带股外侧肌，保留血管蒂，在皮肤缺损的地方缝合游离皮瓣，皮瓣下要留置引流管。
1.2.3 手术后的治疗
所有患者进行抗感染、抗痉挛、抗凝血治疗，直到手术后一周血管吻合且内膜愈合比较好的时候，仔细观察移植组织血运，如果出现血管危象，要及时进行手术探查。截骨手术14天后开始延长，每天1毫米，分4次完成，创面和针孔要定期进行换药、清洁，每4周都要拍X线进行复查，观察延长去骨痂的生长情况以及迁移骨端有没有偏离胫骨轴线，根据具体情况延长次数及速度。骨缺损仅需保持外固定架进行固定，鼓励、督促患者带架负重行走，因为在负重的时候，可以刺激断端对合处，从而促进断端骨痂的生长。如果X线检查的结果表示骨痂模糊并且可以看见皮质骨，CDR的值在大于等于85的时候，就可以去除外固定架[2]。
2 结果
4位患者出现皮瓣远端皮缘坏死的情况，换药后痊愈，3位患者出现钉道感染的情况，进行抗生素治疗后，及时控制住了感染，皮瓣全部成活。6个月和14个月之间随访了全部患者，骨搬运时间是52天至104天之间，骨段滑移断端都完全愈合，25例直接愈合，由于骨运输远端骨段出现纤维连接的情况进行行植骨术的患者有15例，除去外固定架后，没有成角畸形和二次骨折的情况发生，骨愈合的时间在45周-52周之间，没有患者的感染有复发的情况。
3 讨论
近年来开放性骨折的患者数量在逐年递增，而一旦骨折开放后，外界就能直接接触到髓腔，细菌进入髓腔内部后，很难进行彻底清除，就形成了骨髓炎，多年没有治愈的患者，局部皮肤都有严重的色素沉着的情况，还可能形成铁骨瘢痕，治疗更加困难。对于创伤性骨髓炎，传统的治疗方法是在病灶清除后，皮瓣填塞修复，创伤面痊愈6个月后再做植骨术，这种方法治疗周期比较长，如果是骨缺损或合并大段骨坏死的骨感染、骨髓炎，很难进行彻底控制，而且复发的几率也比较大，二期植骨的需骨量比较大，爬行替代的时间也比较长，很容易造成关节僵硬的情况[3]。
游离股前外侧皮瓣移植结合骨段滑移技术适合确诊有大范围的贴骨瘢痕、骨坏死、骨感染的创伤性骨髓炎，切除感染病灶是治疗的关键，手术前利用X线平片可以充分的了解感染范围，彻底清除坏死骨、硬化骨和纤维化缺血软组织，保证软组织和骨面渗血较好。目前随着外科技术的发展，已经非常广泛的应用了游离组织移植修复软组织缺损，移植组织的血液供应丰富，不仅可以控制感染，还可以促进骨折的愈合。股前外侧皮瓣切取的面积大，还可以携带部分股外侧肌肉来充填死腔，有助于改善血液的循环，纠正低氧、组织缺血的状态，提高抗生素的浓度。对于创伤性骨髓炎患者，主要问题是骨缺损和骨感染，彻底的清除硬化的坏死骨是治疗的首要目的，利用游离股前外侧皮瓣移植结合骨段滑移技术不用担心死骨取出后，出现肢体短缩、骨缺损的情况，可以彻底的清除病灶处的死骨和硬化的骨段，外固定架既避免了在感染创面内植入了内固定物，还可以满足骨痂牵拉成骨、固定骨折端，有效控制了骨折端的创面感染，为骨折端的愈合奠定了基础[4]。手术治疗后，还可服用以下药物辅助治疗，如青霉素类、头孢菌素类、克林霉素、万古霉素等药物，都可以抗菌杀菌，防止感染。
参考文献
[1]翟建国.周硕霞.丛海波.杜全红.隋海明.游离皮瓣移植结合骨段滑移技术治疗胫骨骨髓炎骨缺损[J].中国显微外科杂志.2012，35（4）：327-328.
[2]谭延斌.李杭.潘志军.郑强.李建兵.冯钢.负压封闭引流技术治疗急性胫骨创伤性骨髓炎[J].中华急诊医学杂志.2009，18（3）：308-310.
[3]张亚峰.宁丽.刘锋卫.王新卫.郭建刚.外固定器结合组织瓣移植胫骨创伤性骨髓炎36例临床分析[J].医学信息.2011，24（8）：149-150.
[4]李清泉.朱红.蒲超.中西医结合治疗胫骨创伤性骨髓炎并骨或软组织缺损[J].医药产业资讯.2005，2（24）：46-47.
作者简介：姓名：罗海恩 性别：男 年龄：35岁 出生年月：1979年9月 籍贯：湖南 工作单位：湖南省中医药研究院附属医院骨伤二科 主治医生 研究方向：脊柱 骨与关节