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【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）4
自2002年9月颁布《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复制或复印的内容之后，全面、真实准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。如何全面提高护理记录的质量，更是护理管理者重要的工作任务。
由于多年来护理专业的医疗边缘化，没有像病历书写的规范模板，部分规范内容也不够全面、具体，大多数管理者认为护理工作主要体现在动手上，只要完成主要治疗工作就行了，记不记；怎么记，不那么重要，基层护理人员未注重学习专业知识，。因此，护理记录多呈现内涵不足，举证不力的现状。
笔者多年来从事护理管理及护理文书质量检查工作，综合自己若干年检查工作中的点滴，也在深刻领会卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010-125号文件）、卫生部印发的《2010优质护理示范工程》的通知、卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知（2010）125的精神，谈谈自己对护理记录书写中的一些看法：
一、 影响病历证据效力的主要问题：
1、篡改病历；2、后补病历；3、夹杂患者的其他病历资料；4、无与病情有关的主要辅助检查阳性结果；5、漏记、6、不符合规定的修改或涂改；7、记录时间多处不吻合；8、与实际情况不符；9、内容不全；10、无资质人员书写；11、内容相互矛盾；12、签名不规范；13、代书写；
二、护理文书设计繁琐、重复，不符合卫生部简化护理文书书写的精神：
1、护理表格分散、重复：如入院评估表、压疮评估表、翻身卡、巡视卡等，而这些势必占用护理人员的大量时间去书写，且这些文书并不入病历。
2、护理记录表格的设计不够科学。虽然表格式记录可以减少部分文字，但多重复、不连贯。
3、表格栏不能包络全部，如仅有神志、瞳孔栏，无精神、面色、面容等等。
三、护理记录中共性存在的问题：
1、重复记录：表格栏记录了的在病情栏又重复或若干天都是同一内容。
2、病情观察记录：①从记录中看不到患者病情变化的客观资料，仅记录患者主诉，无观察到的症状、体征、一般状况，②异常的辅助检查阳性结果无记录，尤其是与病情及护理有关的主要检查结果无记录，以致不能体现患者病情的变化。③未观察记录患者主要症状发生的具体部位、性质及相关体征，如腹痛仅描述“腹痛”，未描述部位、性质、伴随症状、疼痛时患者一般状况等；④专科记录缺失：如中风后遗症康复治疗无肌力、自理能力等恢复过程的记录。⑤遗漏重要病情记录，医疗记录有病情变化，但未见护理记录。⑥病情记录欠连续性和完整性，入院后对有关主诉症状无连续观察记录，记录内容不连贯，重点不突出，看不出有价值的内容；另外上一班病情变化或实施的护理措施，下一班无观察及评价记录；记录往往主诉多，治疗多而护理本身的内容少；护理记录不能完全反映患者的住院情况，虽然护士做了大量工作，可在记录中没有反映；记录内容大多为患者生命体征、生理情况，往往忽略疾病转归中特征性的指标和心理活动。⑦未规范使用医学俗语，对病情的描述过于简单、主观内容较多。⑧未严格按照医嘱要求记录监测结果或医嘱未开写清楚未进行核实凭想象执行，无医嘱依据，存在纠纷隐患。
3、医嘱执行记录：①护理记录与医嘱执行时间不一致；②医嘱要求观察的项目未记录。③患者出现急性症状处置无记录或与出现症状为同一时间且与医嘱时间不一致。④特殊用药
无观察记录。⑤特殊检查、特殊治疗无记录或记录不全。⑤对临时备用医嘱未执行仍然签具执行时间，护理记录中则未见相关记录。
4、护理措施：①无针对性、千篇一律或与病情不相符。②重要的基础护理无记录。重要的告知或事项未体现，尤其对有隐患的重要告知或健康教育无记录。
5、护士未认真履行职责到床旁采集客观资料；了解掌握患者病情，而是习惯性的抄袭医疗记录，不知道护理记录的侧重点，把医疗主观分析判断抄录其中，而护理措施却记录寥寥甚至未见，不能体现护理过程。记录内容主观、空洞，抓不住重点，该记的未记；不该记的一大堆，机械性的按记录规定的时限而非随病人病情的变化去记录如入院时急性症状发作通过处置治疗转归如何等。
四、关于护理记录的内容：
1、应该客观真实的记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药，根据医嘱或病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤粘膜、卧位、心理状况、饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅、引流液的颜色、性质和量。手术患者当天应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房時间及伤口、引流情况等。
2、心电监测在首次连接开始记录监测指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情、医嘱规范记录。
3、输血：记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程及结果。
4、重要告知应有体现：如心衰、心房纤颤、冠心病的病人应告知预防诱发其病情加重的因素如避免排便用力、情绪激动、紧张、劳累等，异位妊娠未破裂型告知避免腹压增加的因素等等，以体现护理措施的针对性。
5、辅助检查结果：对提示病情加重或明确诊断或与护理措施有关的阳性结果应该记录，以保持病情评估记录的完整性，如检查结果为阴性则不需记录。
6、关于护理体查记录：应体现其专科性，由于护理工作的重点是执行医嘱、观察病情等等，但一些涉及病情的一般体检项目还是应该掌握，以便于更好的观察病情，为医疗诊断和治疗提供重要依据。如中风病人的肌力、肌张力应有记录，腹痛病人腹部体征也应有记录，体表包块应记录其大小、有无渗出、分泌物的颜色、性质等。 7、应实时记录；随做随记；体现护理记录的连续性。
五、如何书写好护理记录：
1、加强护士对举证责任倒置的新形势认识和自我保护意识 要提高护士的法律意识，增强证据意识及自我保护意识和能力，自觉履行法律义务。护理文书实际上是最重要的法律文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。护理文书的多种法律学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不只是简单地完成护理书写任务。护理部应定期组织学习相关法律、法规，树立法律意识，使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据，也反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识。
2、加强法制教育，增强法律意识，树立医疗纠纷重在防范的观念 重视护理书写的法律认识，提高护理书写的自我保护意识，护理文书存在的潜在法律责任问题都是由护士书写不规范造成的，要通过病历质量书写规范培训，提高护士书写护理记录基本技能。同时提高护士观察病情的能力，提高专业技术水平，培养严谨的工作作风和实事求是的科学态度，避免护理人员因护理记录的缺陷造成在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任。
3、加强各环节质量监控，层层把关，责任分明，提高护理文书书写质量 具体实施方法：（1）个人自查，按照护理文书规范自己检查，每完成一次护理文书后应检查核对一遍，保证每班次每人无误。（2）科室质控，护士长每天检查各班次护理记录，及时发现问题并解决，对存在的共性问题组织学习并指导正确书写，杜绝不合格的记录出病房，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书质量，并将结果纳入科室综合质量考评。（3）加强护理部三级质控的指导作用，护理部将非共性问题向所在科室的护士长指出，督促其及时纠正。对共性问题则利用每月一次的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书书写质量。
4、规范护理记录书写标准 护理记录要求客观真实记录观察的患者情况，不要带有主观性，及时记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施及健康宣教的内容，记录时间到分钟，遇到抢救患者在抢救结束后6h内如实补记，并加以注明，要准确记录，避免使用含糊词语，书写内容要精确，与治疗相符，记录认真，书写准确，严禁涂改，如需要修改时用双线划在需涂改的地方，修改后能辨认原字迹，加强规范培训，护理部定期组织护士进行技能考核，通过不断学习和培训，逐步提高书写能力。
5、提高护士的观察能力 护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录，督促护士勤巡视，不断深入病房，通过对护理观察内容和范围的学习，结合专科知识的培训，学会通过观察收集资料写出高质量的护理记录，从根本上提高护士的观察能力和记录水平，从而写出高质量的护理记录。
6、重视护士的继续教育，提高护士的综合素质 护士素质的高低取决于护理记录书写的质量，护士长应鼓励护士进行专科及本科学习，提高理论知识水平，开展各科新理论新技术讲座，定期组织学习疾病护理常规和专科护理常规，提高护理记录质量。
7、加强医护交流，避免记录不符 护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应主动找医生予以核实，避免記录不符，使护理记录与医生病程记录不发生矛盾。
自2002年9月颁布《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复制或复印的内容之后，全面、真实准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。如何全面提高护理记录的质量，更是护理管理者重要的工作任务。
由于多年来护理专业的医疗边缘化，没有像病历书写的规范模板，部分规范内容也不够全面、具体，大多数管理者认为护理工作主要体现在动手上，只要完成主要治疗工作就行了，记不记；怎么记，不那么重要，基层护理人员未注重学习专业知识，。因此，护理记录多呈现内涵不足，举证不力的现状。
笔者多年来从事护理管理及护理文书质量检查工作，综合自己若干年检查工作中的点滴，也在深刻领会卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010-125号文件）、卫生部印发的《2010优质护理示范工程》的通知、卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知（2010）125的精神，谈谈自己对护理记录书写中的一些看法：
一、 影响病历证据效力的主要问题：
1、篡改病历；2、后补病历；3、夹杂患者的其他病历资料；4、无与病情有关的主要辅助检查阳性结果；5、漏记、6、不符合规定的修改或涂改；7、记录时间多处不吻合；8、与实际情况不符；9、内容不全；10、无资质人员书写；11、内容相互矛盾；12、签名不规范；13、代书写；
二、护理文书设计繁琐、重复，不符合卫生部简化护理文书书写的精神：
1、护理表格分散、重复：如入院评估表、压疮评估表、翻身卡、巡视卡等，而这些势必占用护理人员的大量时间去书写，且这些文书并不入病历。
2、护理记录表格的设计不够科学。虽然表格式记录可以减少部分文字，但多重复、不连贯。
3、表格栏不能包络全部，如仅有神志、瞳孔栏，无精神、面色、面容等等。
三、护理记录中共性存在的问题：
1、重复记录：表格栏记录了的在病情栏又重复或若干天都是同一内容。
2、病情观察记录：①从记录中看不到患者病情变化的客观资料，仅记录患者主诉，无观察到的症状、体征、一般状况，②异常的辅助检查阳性结果无记录，尤其是与病情及护理有关的主要检查结果无记录，以致不能体现患者病情的变化。③未观察记录患者主要症状发生的具体部位、性质及相关体征，如腹痛仅描述“腹痛”，未描述部位、性质、伴随症状、疼痛时患者一般状况等；④专科记录缺失：如中风后遗症康复治疗无肌力、自理能力等恢复过程的记录。⑤遗漏重要病情记录，医疗记录有病情变化，但未见护理记录。⑥病情记录欠连续性和完整性，入院后对有关主诉症状无连续观察记录，记录内容不连贯，重点不突出，看不出有价值的内容；另外上一班病情变化或实施的护理措施，下一班无观察及评价记录；记录往往主诉多，治疗多而护理本身的内容少；护理记录不能完全反映患者的住院情况，虽然护士做了大量工作，可在记录中没有反映；记录内容大多为患者生命体征、生理情况，往往忽略疾病转归中特征性的指标和心理活动。⑦未规范使用医学俗语，对病情的描述过于简单、主观内容较多。⑧未严格按照医嘱要求记录监测结果或医嘱未开写清楚未进行核实凭想象执行，无医嘱依据，存在纠纷隐患。
3、医嘱执行记录：①护理记录与医嘱执行时间不一致；②医嘱要求观察的项目未记录。③患者出现急性症状处置无记录或与出现症状为同一时间且与医嘱时间不一致。④特殊用药
无观察记录。⑤特殊检查、特殊治疗无记录或记录不全。⑤对临时备用医嘱未执行仍然签具执行时间，护理记录中则未见相关记录。
4、护理措施：①无针对性、千篇一律或与病情不相符。②重要的基础护理无记录。重要的告知或事项未体现，尤其对有隐患的重要告知或健康教育无记录。
5、护士未认真履行职责到床旁采集客观资料；了解掌握患者病情，而是习惯性的抄袭医疗记录，不知道护理记录的侧重点，把医疗主观分析判断抄录其中，而护理措施却记录寥寥甚至未见，不能体现护理过程。记录内容主观、空洞，抓不住重点，该记的未记；不该记的一大堆，机械性的按记录规定的时限而非随病人病情的变化去记录如入院时急性症状发作通过处置治疗转归如何等。
四、关于护理记录的内容：
1、应该客观真实的记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药，根据医嘱或病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤粘膜、卧位、心理状况、饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅、引流液的颜色、性质和量。手术患者当天应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房時间及伤口、引流情况等。
2、心电监测在首次连接开始记录监测指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情、医嘱规范记录。
3、输血：记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程及结果。
4、重要告知应有体现：如心衰、心房纤颤、冠心病的病人应告知预防诱发其病情加重的因素如避免排便用力、情绪激动、紧张、劳累等，异位妊娠未破裂型告知避免腹压增加的因素等等，以体现护理措施的针对性。
5、辅助检查结果：对提示病情加重或明确诊断或与护理措施有关的阳性结果应该记录，以保持病情评估记录的完整性，如检查结果为阴性则不需记录。
6、关于护理体查记录：应体现其专科性，由于护理工作的重点是执行医嘱、观察病情等等，但一些涉及病情的一般体检项目还是应该掌握，以便于更好的观察病情，为医疗诊断和治疗提供重要依据。如中风病人的肌力、肌张力应有记录，腹痛病人腹部体征也应有记录，体表包块应记录其大小、有无渗出、分泌物的颜色、性质等。 7、应实时记录；随做随记；体现护理记录的连续性。
五、如何书写好护理记录：
1、加强护士对举证责任倒置的新形势认识和自我保护意识 要提高护士的法律意识，增强证据意识及自我保护意识和能力，自觉履行法律义务。护理文书实际上是最重要的法律文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。护理文书的多种法律学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不只是简单地完成护理书写任务。护理部应定期组织学习相关法律、法规，树立法律意识，使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据，也反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识。
2、加强法制教育，增强法律意识，树立医疗纠纷重在防范的观念 重视护理书写的法律认识，提高护理书写的自我保护意识，护理文书存在的潜在法律责任问题都是由护士书写不规范造成的，要通过病历质量书写规范培训，提高护士书写护理记录基本技能。同时提高护士观察病情的能力，提高专业技术水平，培养严谨的工作作风和实事求是的科学态度，避免护理人员因护理记录的缺陷造成在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任。
3、加强各环节质量监控，层层把关，责任分明，提高护理文书书写质量 具体实施方法：（1）个人自查，按照护理文书规范自己检查，每完成一次护理文书后应检查核对一遍，保证每班次每人无误。（2）科室质控，护士长每天检查各班次护理记录，及时发现问题并解决，对存在的共性问题组织学习并指导正确书写，杜绝不合格的记录出病房，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书质量，并将结果纳入科室综合质量考评。（3）加强护理部三级质控的指导作用，护理部将非共性问题向所在科室的护士长指出，督促其及时纠正。对共性问题则利用每月一次的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书书写质量。
4、规范护理记录书写标准 护理记录要求客观真实记录观察的患者情况，不要带有主观性，及时记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施及健康宣教的内容，记录时间到分钟，遇到抢救患者在抢救结束后6h内如实补记，并加以注明，要准确记录，避免使用含糊词语，书写内容要精确，与治疗相符，记录认真，书写准确，严禁涂改，如需要修改时用双线划在需涂改的地方，修改后能辨认原字迹，加强规范培训，护理部定期组织护士进行技能考核，通过不断学习和培训，逐步提高书写能力。
5、提高护士的观察能力 护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录，督促护士勤巡视，不断深入病房，通过对护理观察内容和范围的学习，结合专科知识的培训，学会通过观察收集资料写出高质量的护理记录，从根本上提高护士的观察能力和记录水平，从而写出高质量的护理记录。
6、重视护士的继续教育，提高护士的综合素质 护士素质的高低取决于护理记录书写的质量，护士长应鼓励护士进行专科及本科学习，提高理论知识水平，开展各科新理论新技术讲座，定期组织学习疾病护理常规和专科护理常规，提高护理记录质量。
7、加强医护交流，避免记录不符 护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应主动找医生予以核实，避免記录不符，使护理记录与医生病程记录不发生矛盾。