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[摘要] 目的 探讨丝裂霉素C （mitomycin-C，MMC）联合针刺分离修复失败滤过泡的作用。 方法 对17例小梁切除术后失败滤过泡行MMC联合针刺分离的患者，通过病历回顾获得所有患者的临床资料，包括性别、年龄、术前诊断、术前和术后眼压、术前和术后视力和手术并发症等。比较术前和术后各个时间点眼压和视力。分析手术的成功率和并发症。 结果 术前和术后各个时间点眼压差异具有显著统计学意义（P=0.000～0.003）。术前和术后各个时间点视力差异无统计学意义（P>0.05）。滤过泡针刺联合MMC完全成功率为52.9%，部分成功率为35.3%，失败为11.8%。术后无严重并发症。 结论 MMC联合针刺分离是处理青光眼失败滤过泡的可行方法。
[关键词] 青光眼；小梁切除术；滤过泡；针刺修复；丝裂霉素C
[中图分类号] R779.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）20-0061-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of mitomycin C （MMC） combined with acupuncture separation in the repair of failed bleb. Methods Clinical data of 17 patients with failed bleb after trabeculectomy who were given MMC combined with acupuncture separation were obtained by the review of medical records， including gender， age， preoperative diagnosis， preoperative and postoperative intraocular pressure， preoperative and postoperative visual acuity and surgical complications. Intraocular pressure and visual acuity at all time points before and after surgery were compared. The success rate and complications of surgery were analyzed. Results There was statistically significant difference in intraocular pressure at all time points before and after the surgery（P=0.000-0.003）. There was no statistically significant difference in visual acuity at all time points before and after the surgery（P>0.05）. The complete success rate of bleb acupuncture combined with MMC was 52.9%， partial success rate was 35.3%， and failure rate was 11.8%. There were no serious complications after surgery. Conclusion MMC combined with acupuncture separation is a feasible method to deal with glaucoma failed bleb.
[Key words] Glaucoma； Trabeculectomy； Bleb； Acupuncture repair； Mitomycin C
小梁切除术是全世界最常用的抗青光眼手术。尽管联合抗代谢药物提升了手术成功率，但是术后巩膜瓣周围的纤维化导致手术失败并不少见[1]。术后随时间推移，过度的瘢痕化抑制了房水引流导致小梁切除术失败。1941年Ferrer第一个完成滤过泡修复手术[2]。然而直到抗代谢药物丝裂霉素C（mitomycin-C，MMC）和5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）的出现，经结膜修复滤过泡（transconjunctival revision，TCR）才成为比其他切开手术更可接受的替代方法。1990年 Ewing和 Stamper[3]首先报道了应用5-FU 联合针刺分离修复失败滤过泡。1996年Mardelli等[4]报道了针刺滤过泡修复中应用MMC。此后，多位学者先后报道了滤过手术失败后滤过泡修复联合抗代谢药物的作用[5-11]。本研究探讨小梁切除术后失败滤过泡行MMC联合针刺分离的作用。现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选取我科2009年3月～2011年3月间因小梁切除术后失败滤过泡行MMC联合针刺分离17例。通过病历回顾获得所有患者的临床资料，包括性别、年龄、术前诊断、術前和术后眼压、术前和术后视力和手术并发症。所有患者均随访12个月～2年。
1.2术前滤过泡评估
术前所有患者均在裂隙灯下行详细的前房角镜检查，证实滤过内口通畅。表面麻醉下，用棉签推动球结膜证实可以移动到巩膜瓣表面。滤过泡缺如或包裹，Kronfeld分型为Ⅲ型，为失败的滤过泡。
1.3 MMC联合针刺分离
所有的手术均由同一个人按照同一标准实行。所有的手术均在手术显微镜下操作。具体如下：常规消毒埔巾术眼，2%利多卡因和0.75%布比卡因混合（50∶50）3～4 mL球后麻醉。开睑器开睑，7-0薇乔作上方角膜牵沿缝线，充分暴露上方球结膜及滤过泡。在角膜缘后10 mm用30 g注射器在结膜下或筋膜囊下注射0.2 mg/mL的MMC 0.1 mL，用湿棉签按摩使MMC在筋膜囊下弥散。5 min后用1 mL注射器在滤过泡所在象限角膜缘后10 mm进入到筋膜囊下间隙，向角膜缘方向前行同时左右摆动，分离周围粘连的瘢痕组织。分离时小心避免穿破结膜或损伤血管。到达巩膜瓣后缘后针头进入巩膜瓣下继续向前行同时左右摆动，直到前房和结膜下间隙之间的瘘道形成。针刺成功的标准：眼压下降、前房变浅和滤过泡隆起。术后1周每天复查，术后1个月每周复查1次，3个月、6个月、12个月、24个月复查，评估眼压和滤过泡形态。术后1个月术眼点1%泼尼松龙q 2h，然后根据结膜炎症和滤过泡功能逐渐减量。术后1周术眼点左氧氟沙星qid。所有患者随访12～24（中位数17）个月。 1.4 观察指标
用非接触眼压仪测量术前和术后各个时间点的术眼眼压，同时用Snellen视力表测术前和术后各个时间点的术眼视力。滤过泡修复完全成功：最后1次随访，无需抗青光眼药物，眼压≤21 mmHg；部分成功：需抗青光眼药物，眼压≤21 mmHg。
1.5 统计学分析
所有资料采用SPSS12.0统计学软件处理，正态分布的计量资料分析采用配对t检验， 所有数据均以均数±标准差（x±s）表示。非正态分布的计量资料分析采用非参数Mann-Whitney U 检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料分析
其中男7例，女10例，年龄41～73岁，平均（49.2±8.3）岁。术前诊断：原发性开角型青光眼6例，原发性闭角型青光眼8例，继发性青光眼3例。滤过泡修复联合MMC 距离小梁切除术的时间间隔2～11个月。
2.2术前和术后眼压比较
MMC联合针刺分离前平均眼压为（27.32±6.76）mmHg，术后即刻、3个月、6个月、12个月、24个月平均眼压分别为（10.12±2.36）mmHg、（13.51±3.25）mmHg、（15.38±3.15）mmHg、（15.92±3.43）mmHg、（16.85±2.23）mmHg，运用配对t检验比较术前和术后各个时间点眼压，差异具有显著统计学意义（P=0.000～0.003）。说明MMC联合针刺分离可以有效降低平均眼压。
2.3 术前和术后视力比较
MMC联合针刺分离前平均视力（Snellen）为6/12 3，术后即刻、3个月、6个月、1年、2年平均视力分别为6/12-1，6/12 1、6/12-2、6/12 1、6/12-1，运用 Mann-Whitney U 检验比较术前和术后各个时间点视力，差异无统计学意义（P>0.05）。说明MMC联合针刺分离不会引起视力下降。
2.4滤过泡修复的成功率
至末次随访结束，完全成功9例（52.9%），部分成功6例（35.3%），失败2例（11.8%）。
2.5滤过泡修复术后并发症
17例病例中术中滤过泡下结膜出血5例（29.4%）。发生术后并发症11例（64.7%），其中低眼压6例（35.3%），角膜上皮毒性3例（17.6%），前房出血2例（11.8%）。这些并发症治愈后，对预后无影响。
3讨论
不同的研究报道[1]青光眼滤过手术的成功率为67%～94%，滤过泡失败是常见的并发症。前房和结膜下间隙的滤过瘘道是功能性滤过泡的特征。需要持续的房水外流来维持巩膜瓣边缘的通道以及扩张滤过泡内间质间隙[12]。术后早期滤过泡失败可能的原因：滤过瘘内口被血凝块、葡萄膜组织或玻璃体阻塞，巩膜缝线过紧。小梁切除术后早期滤过泡失败的处理，文献[12，13]报道了许多方法包括滤过泡按摩、氩激光巩膜缝线裂解、可调整缝线、前房注射组织型纤溶酶原激活物、结膜下注射5-FU和ND-YAG激光瘘道修复等。
术后晚期滤过泡失败可能是因为巩膜表层结缔组织增殖填充滤过泡内间质间隙，或桥联筋膜囊，导致通过滤过泡外流房水减少。
有研究[14-16]表明，联合应用抗代谢药物可增加滤过手术的成功率。尽管术中或术后联合应用抗代谢药物，在高危的青光眼患者失败滤过泡仍然常见[12，13]。
临床上有效处理失败滤过泡的方法不多。当滤过通道开始收缩，纤维组织增生，眼压无法用药物控制时，需行手术干预。根据青光眼的严重程度和类型，需在不同位置行第二次小梁切除术或青光眼引流阀植入术或睫状体破坏手术。Feldman RM等[6]建议在考虑手术或其他药物治疗前行针刺滤过泡修复。不少学者报道MMC联合针刺分离修复失败滤过泡，可以更好地控制眼压，更少的并发症，重建滤过通道，减少结膜损伤[17，18]。我们的研究也表明术后大多数眼压都能降到较低的目标眼压范围。行MMC联合针刺分离时，结膜的活动度至少必须达到巩膜瓣后缘，以使针头安全前行到合适的位置以进行分离。分离巩膜瓣周围的纤维瘢痕组织后，机械抬高巩膜瓣重新引流房水到结膜下和筋膜囊间隙。术前必须行前房角镜检查证实滤过内口通畅以及确保房水外流堵塞的位置是巩膜瓣的外表面。术中需探清巩膜瓣的边缘和针头以确保针头进入正确的组织平面进行分离，并进入前房。
针刺滤过泡修复有效改善滤过失败患者滤过泡功能，包括巩膜表层和滤过泡内纤维化或筋膜囊形成的包裹[19-21]。针刺滤过泡修复滤过泡失败的成功率为17.0%～91.6%[22-23]。Gutiérrez-Ortiz C等[17]報道了1组MMC 0.002 mg 结膜下注射联合针刺分离病例的前瞻性研究，平均随访（14±10）个月，末次随访无需药物治疗眼压小于21 mmHg的占41%。本研究患者完全成功率为52.9%，部分成功为35.3%，各研究成功率差异大的主要原因是针刺滤过泡的操作方法和成功的定义不同造成的。Anand和Khan的研究[24]表明针刺滤过泡修复联合MMC 比联合5-氟尿嘧啶成功率更高。但是针刺滤过泡修复联合MMC更容易出现严重的并发症，包括无血管渗漏的滤过泡、低眼压和滤过泡炎[4]。患者术中和术后的并发症相对轻微和短期，术中最常见的并发症是结膜下出血，术后最常见的并发症是低眼压。将这些并发症治愈后，对预后无影响。
失败滤过泡是小梁切除术后常见的并发症，MMC联合针刺分离是处理失败滤过泡的有效方法，可以有效重建滤过通道、降低眼压和减少结膜损伤。总之，MMC联合针刺分离是治疗青光眼失败滤过泡的可行方法。
[参考文献]
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[24] Anand N，Khan A. Long-term outcomes of needle revision of trabeculectomy blebs with mitomycin C and 5-fluorouracil[J].J Glaucoma，2009，18（7）：513-520.
（收稿日期：2017-05-19）
[关键词] 青光眼；小梁切除术；滤过泡；针刺修复；丝裂霉素C
[中图分类号] R779.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）20-0061-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of mitomycin C （MMC） combined with acupuncture separation in the repair of failed bleb. Methods Clinical data of 17 patients with failed bleb after trabeculectomy who were given MMC combined with acupuncture separation were obtained by the review of medical records， including gender， age， preoperative diagnosis， preoperative and postoperative intraocular pressure， preoperative and postoperative visual acuity and surgical complications. Intraocular pressure and visual acuity at all time points before and after surgery were compared. The success rate and complications of surgery were analyzed. Results There was statistically significant difference in intraocular pressure at all time points before and after the surgery（P=0.000-0.003）. There was no statistically significant difference in visual acuity at all time points before and after the surgery（P>0.05）. The complete success rate of bleb acupuncture combined with MMC was 52.9%， partial success rate was 35.3%， and failure rate was 11.8%. There were no serious complications after surgery. Conclusion MMC combined with acupuncture separation is a feasible method to deal with glaucoma failed bleb.
[Key words] Glaucoma； Trabeculectomy； Bleb； Acupuncture repair； Mitomycin C
小梁切除术是全世界最常用的抗青光眼手术。尽管联合抗代谢药物提升了手术成功率，但是术后巩膜瓣周围的纤维化导致手术失败并不少见[1]。术后随时间推移，过度的瘢痕化抑制了房水引流导致小梁切除术失败。1941年Ferrer第一个完成滤过泡修复手术[2]。然而直到抗代谢药物丝裂霉素C（mitomycin-C，MMC）和5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）的出现，经结膜修复滤过泡（transconjunctival revision，TCR）才成为比其他切开手术更可接受的替代方法。1990年 Ewing和 Stamper[3]首先报道了应用5-FU 联合针刺分离修复失败滤过泡。1996年Mardelli等[4]报道了针刺滤过泡修复中应用MMC。此后，多位学者先后报道了滤过手术失败后滤过泡修复联合抗代谢药物的作用[5-11]。本研究探讨小梁切除术后失败滤过泡行MMC联合针刺分离的作用。现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选取我科2009年3月～2011年3月间因小梁切除术后失败滤过泡行MMC联合针刺分离17例。通过病历回顾获得所有患者的临床资料，包括性别、年龄、术前诊断、術前和术后眼压、术前和术后视力和手术并发症。所有患者均随访12个月～2年。
1.2术前滤过泡评估
术前所有患者均在裂隙灯下行详细的前房角镜检查，证实滤过内口通畅。表面麻醉下，用棉签推动球结膜证实可以移动到巩膜瓣表面。滤过泡缺如或包裹，Kronfeld分型为Ⅲ型，为失败的滤过泡。
1.3 MMC联合针刺分离
所有的手术均由同一个人按照同一标准实行。所有的手术均在手术显微镜下操作。具体如下：常规消毒埔巾术眼，2%利多卡因和0.75%布比卡因混合（50∶50）3～4 mL球后麻醉。开睑器开睑，7-0薇乔作上方角膜牵沿缝线，充分暴露上方球结膜及滤过泡。在角膜缘后10 mm用30 g注射器在结膜下或筋膜囊下注射0.2 mg/mL的MMC 0.1 mL，用湿棉签按摩使MMC在筋膜囊下弥散。5 min后用1 mL注射器在滤过泡所在象限角膜缘后10 mm进入到筋膜囊下间隙，向角膜缘方向前行同时左右摆动，分离周围粘连的瘢痕组织。分离时小心避免穿破结膜或损伤血管。到达巩膜瓣后缘后针头进入巩膜瓣下继续向前行同时左右摆动，直到前房和结膜下间隙之间的瘘道形成。针刺成功的标准：眼压下降、前房变浅和滤过泡隆起。术后1周每天复查，术后1个月每周复查1次，3个月、6个月、12个月、24个月复查，评估眼压和滤过泡形态。术后1个月术眼点1%泼尼松龙q 2h，然后根据结膜炎症和滤过泡功能逐渐减量。术后1周术眼点左氧氟沙星qid。所有患者随访12～24（中位数17）个月。 1.4 观察指标
用非接触眼压仪测量术前和术后各个时间点的术眼眼压，同时用Snellen视力表测术前和术后各个时间点的术眼视力。滤过泡修复完全成功：最后1次随访，无需抗青光眼药物，眼压≤21 mmHg；部分成功：需抗青光眼药物，眼压≤21 mmHg。
1.5 统计学分析
所有资料采用SPSS12.0统计学软件处理，正态分布的计量资料分析采用配对t检验， 所有数据均以均数±标准差（x±s）表示。非正态分布的计量资料分析采用非参数Mann-Whitney U 检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料分析
其中男7例，女10例，年龄41～73岁，平均（49.2±8.3）岁。术前诊断：原发性开角型青光眼6例，原发性闭角型青光眼8例，继发性青光眼3例。滤过泡修复联合MMC 距离小梁切除术的时间间隔2～11个月。
2.2术前和术后眼压比较
MMC联合针刺分离前平均眼压为（27.32±6.76）mmHg，术后即刻、3个月、6个月、12个月、24个月平均眼压分别为（10.12±2.36）mmHg、（13.51±3.25）mmHg、（15.38±3.15）mmHg、（15.92±3.43）mmHg、（16.85±2.23）mmHg，运用配对t检验比较术前和术后各个时间点眼压，差异具有显著统计学意义（P=0.000～0.003）。说明MMC联合针刺分离可以有效降低平均眼压。
2.3 术前和术后视力比较
MMC联合针刺分离前平均视力（Snellen）为6/12 3，术后即刻、3个月、6个月、1年、2年平均视力分别为6/12-1，6/12 1、6/12-2、6/12 1、6/12-1，运用 Mann-Whitney U 检验比较术前和术后各个时间点视力，差异无统计学意义（P>0.05）。说明MMC联合针刺分离不会引起视力下降。
2.4滤过泡修复的成功率
至末次随访结束，完全成功9例（52.9%），部分成功6例（35.3%），失败2例（11.8%）。
2.5滤过泡修复术后并发症
17例病例中术中滤过泡下结膜出血5例（29.4%）。发生术后并发症11例（64.7%），其中低眼压6例（35.3%），角膜上皮毒性3例（17.6%），前房出血2例（11.8%）。这些并发症治愈后，对预后无影响。
3讨论
不同的研究报道[1]青光眼滤过手术的成功率为67%～94%，滤过泡失败是常见的并发症。前房和结膜下间隙的滤过瘘道是功能性滤过泡的特征。需要持续的房水外流来维持巩膜瓣边缘的通道以及扩张滤过泡内间质间隙[12]。术后早期滤过泡失败可能的原因：滤过瘘内口被血凝块、葡萄膜组织或玻璃体阻塞，巩膜缝线过紧。小梁切除术后早期滤过泡失败的处理，文献[12，13]报道了许多方法包括滤过泡按摩、氩激光巩膜缝线裂解、可调整缝线、前房注射组织型纤溶酶原激活物、结膜下注射5-FU和ND-YAG激光瘘道修复等。
术后晚期滤过泡失败可能是因为巩膜表层结缔组织增殖填充滤过泡内间质间隙，或桥联筋膜囊，导致通过滤过泡外流房水减少。
有研究[14-16]表明，联合应用抗代谢药物可增加滤过手术的成功率。尽管术中或术后联合应用抗代谢药物，在高危的青光眼患者失败滤过泡仍然常见[12，13]。
临床上有效处理失败滤过泡的方法不多。当滤过通道开始收缩，纤维组织增生，眼压无法用药物控制时，需行手术干预。根据青光眼的严重程度和类型，需在不同位置行第二次小梁切除术或青光眼引流阀植入术或睫状体破坏手术。Feldman RM等[6]建议在考虑手术或其他药物治疗前行针刺滤过泡修复。不少学者报道MMC联合针刺分离修复失败滤过泡，可以更好地控制眼压，更少的并发症，重建滤过通道，减少结膜损伤[17，18]。我们的研究也表明术后大多数眼压都能降到较低的目标眼压范围。行MMC联合针刺分离时，结膜的活动度至少必须达到巩膜瓣后缘，以使针头安全前行到合适的位置以进行分离。分离巩膜瓣周围的纤维瘢痕组织后，机械抬高巩膜瓣重新引流房水到结膜下和筋膜囊间隙。术前必须行前房角镜检查证实滤过内口通畅以及确保房水外流堵塞的位置是巩膜瓣的外表面。术中需探清巩膜瓣的边缘和针头以确保针头进入正确的组织平面进行分离，并进入前房。
针刺滤过泡修复有效改善滤过失败患者滤过泡功能，包括巩膜表层和滤过泡内纤维化或筋膜囊形成的包裹[19-21]。针刺滤过泡修复滤过泡失败的成功率为17.0%～91.6%[22-23]。Gutiérrez-Ortiz C等[17]報道了1组MMC 0.002 mg 结膜下注射联合针刺分离病例的前瞻性研究，平均随访（14±10）个月，末次随访无需药物治疗眼压小于21 mmHg的占41%。本研究患者完全成功率为52.9%，部分成功为35.3%，各研究成功率差异大的主要原因是针刺滤过泡的操作方法和成功的定义不同造成的。Anand和Khan的研究[24]表明针刺滤过泡修复联合MMC 比联合5-氟尿嘧啶成功率更高。但是针刺滤过泡修复联合MMC更容易出现严重的并发症，包括无血管渗漏的滤过泡、低眼压和滤过泡炎[4]。患者术中和术后的并发症相对轻微和短期，术中最常见的并发症是结膜下出血，术后最常见的并发症是低眼压。将这些并发症治愈后，对预后无影响。
失败滤过泡是小梁切除术后常见的并发症，MMC联合针刺分离是处理失败滤过泡的有效方法，可以有效重建滤过通道、降低眼压和减少结膜损伤。总之，MMC联合针刺分离是治疗青光眼失败滤过泡的可行方法。
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（收稿日期：2017-05-19）