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摘要目的：探讨胃肠道间质瘤的CT表现及鉴别诊断。方法：对14例经手术病理证实的胃肠道间质瘤患者作回顾性分析，全部病例均行16排螺旋CT平扫和三期增强扫描。结果：肿瘤发生于胃部5例，小肠4例，结肠1例，直肠2例，食管1例，肠系膜1例。14例中，恶性11例，良性3例。结论：CT可作为GIST常规检查方法，其敏感性高，定位相对清楚，并对定性及鉴别诊断有帮助。
关键词胃肠道间质瘤CT表现鉴别诊断
胃肠道间质瘤指从食管一直到直肠的消化管的非上皮、非淋巴造血组织、呈梭形细胞分化为主的肿瘤。这类肿瘤细胞主要为梭形细胞，故曾称平滑肌瘤[1]。
资料与方法
本组患者14例，男8例，女6例，年龄10～75岁，平均514岁。14例有完整CT检查资料，其中6例有胃肠造影资料，5例有超声内镜资料，全部病例均行手术病理（免疫组化）证实。主要临床症状为腹部包块4例，肛门指检肿块1例，消化道出血4例（便血3例，呕血1例），腹痛2例，腹胀伴呕吐1例，另2例分别在体检和其他原因做CT检查时被发现。
14例患者均行水充盈法CT检查准备，方法：患者禁食8小时，扫描前15～20分钟肌注山莨菪碱20mg，扫描前口服温开水800～1000ml，螺旋CT扫描采用16排CT机，均行平扫及三期增强扫描。层厚、层距均为8mm，螺距10平扫后，经肘静脉使用高压注射器团注法（33ml/秒）注入碘海醇，剂量按15ml/kg，注射开始后25～30秒行动脉期扫描，50～60秒间开始扫描静脉期，3分钟延迟扫描。较小病灶取5mm层厚和间隔。
结果
GIST的性质：14例GIST中，良性3例，恶性11例。其中肝转移2例，侵犯邻近脏器和肌肉2例，淋巴结转移1例，腹膜腔转移1例。
GIST的部位、形态、大小和生长方式：病变发生在胃部5例，小肠4例，结肠1例，直肠2例，食管1例，肠系膜1例。肿块呈类圆形或椭圆形9例，分叶状5例（均为恶性）。肿块大小不一，良性间质瘤3例，直径≤5cm。11例恶性GIST中，肿瘤直径≥5cm 8例（7273%）。生长方式：腔内型3例，向腔内外突出者（混合型）4例，向腔外突出者（腔外型）7例。
GIST的密度改变和强化特征：CT平扫为较均匀的低密度，有4例出现钙化，8例肿瘤中心出现更低密度坏死和囊变区。注射对比剂后动脉期瘤体实质部分轻中度强化，部分明显强化，静脉期和延迟期明显增强，中心坏死和囊变区无强化。
腹水和肿瘤转移：有1例肠系膜恶性间质瘤出现腹水；1例直肠内、1例胃部间质瘤发生肝内多发转移灶。
讨论
GIST可发生于任何年龄，40～60岁多见[2]，男性稍多于女性，临床表现缺乏特异性，最常见的症状为消化道出血，其次为食欲减退、上腹部隐痛、胀痛。
GIST的病理特点：GIST起源于多分化潜在的间质纤维细胞，病理上主要由胃肠道肌层梭形细胞、上皮样细胞、多形性细胞所组成[3，4]。根据其电镜及免疫组化特点可分为如下几类：①平滑肌分化肿瘤；②神经或自主分化肿瘤；③具有平滑肌及自主神经双向分化的肿瘤；④特殊分化肿瘤。以上几型中以第一及第二型最为常见，约70%左右，其中又以第一型最常见，约占其中50%。第三及第四型非常少见，尤以第四型更少见。
Amin等根据鉴别良性及恶性胃肠道间质瘤的主要指标将其分为3个组：①良性：肿瘤最大直径<5cm，分裂像<5个/50HPF；②交界性或低度恶性：分裂像少于5个/50HPF，但肿瘤最大直径>5cm；③恶性：分裂像>5个/50HPF，肿瘤肿瘤最大直径也>5cm。由于条件限制，本组病例只分良性3例，恶性11例，未按以上标准细分，也是不足之处。
GIST的CT表现：①平扫：肿瘤形态呈圆形或椭圆形，部分呈分叶状。本组5例肿瘤边缘出现分叶状改变。肿块密度为等密度或高、等、低、混杂密度，瘤体内常因出血、坏死和囊变，表现为密度不均匀。本组有4例出现多个小点状钙化，2例见瘤体内有高密度出血。当肿瘤坏死与胃肠道相通时，可出现水和（或）气体充填影。②增强扫描：肿瘤呈不均匀强化12例，其中8例瘤体内出现大片或多个小片状坏死。瘤周多表现为花边样和结节状强化，部分病例瘤体呈团絮状强化，瘤体内和瘤周可见线状或成簇状排列的小血管影。
GIST的鉴别诊断：GIST的临床诊断较困难，需与下列疾病进行鉴别，①胃肠道癌：癌起源黏膜层，表现为黏膜皱襞明显破坏、中断，局部形成形态不规则肿块，管壁常增厚、僵硬，与邻近组织分界不清，易发生淋巴结转移。本组有3例术前误诊为胃肠道癌，后经病理证实为胃肠道间质瘤。②消化道腺瘤：尤其是起源于胃后壁的胃间质瘤需与向外生长的胃腺瘤相区别。胃间质瘤通常见于胃的近端部分，而胃腺瘤多见于胃的远端部分。胃腺瘤邻近肿块的胃壁增厚，胃周淋巴结可增大[5]。③类癌：类癌主要发生于回肠末端，且多引起粘连改变，极少发生远处转移，临床可以产生皮肤潮红、腹泻、腹痛和哮喘等类癌综合征。④淋巴瘤：浸润性胃恶性淋巴瘤表现为粗大而僵硬的黏膜皱襞，肿块型表现为多发的、不规则的充盈缺损，溃疡型表现为大而不规则的龛影伴有胃壁增厚。小肠恶性淋巴瘤CT可见“夹心面包征”和“动动脉瘤样唱腔扩张征”易于GIST相鉴别；⑤平滑肌类肿瘤：平滑肌类肿瘤影像表现难与GIST相区别，同样表现为局部肿块、肿块内可见坏死或钙化，临近胃肠道壁无增厚、淋巴结转移少见等征象，但病理上平滑肌类肿瘤CD117及CD34呈阴性反应，可加以鉴别。
总之，胃肠道间质瘤（GIST）的影像表现缺乏特异性，难于与其他病变相鉴别，熟悉GIST的影像表现、鉴别诊断要点并细致观察病变，对影像科医生的诊断工作大有益处。尽管CT对胃肠道间质瘤的检查率高和术前定性诊断有帮助、但在实际工作中，常因肿瘤体积较大、并与相邻组织器官分界不清时，确定其组织来源尚有一定困难，需结合胃肠造影和内镜检查，来提高定位的准确度。
参考文献
1武忠弼，杨光华，主编[M].中华外科病理学.北京：人民卫生出版社，2002：668.
2叶惠义，李树峰，赵瑞峰，汪伟，主编.实用腹部综合影像诊断学[M].北京：人民军医出版社，2006：270.
3周建春，郭亮，沈海林，等.胃肠道间质瘤的影像表现[J].中华放射学杂志，2003，37（2）：131.
4S Crowther，L wyld，Q yamani，et al.case report：castroduodenal intussusception of a gastrointestinal stromal tumour. Br J Radiol，2002，15（900）：987.
5劉伟峰，丁汉军，王海林，等.胃肠道间质瘤的影像表现及误诊分析[J].中国医学影像学杂志，2005，13（4）：316.
关键词胃肠道间质瘤CT表现鉴别诊断
胃肠道间质瘤指从食管一直到直肠的消化管的非上皮、非淋巴造血组织、呈梭形细胞分化为主的肿瘤。这类肿瘤细胞主要为梭形细胞，故曾称平滑肌瘤[1]。
资料与方法
本组患者14例，男8例，女6例，年龄10～75岁，平均514岁。14例有完整CT检查资料，其中6例有胃肠造影资料，5例有超声内镜资料，全部病例均行手术病理（免疫组化）证实。主要临床症状为腹部包块4例，肛门指检肿块1例，消化道出血4例（便血3例，呕血1例），腹痛2例，腹胀伴呕吐1例，另2例分别在体检和其他原因做CT检查时被发现。
14例患者均行水充盈法CT检查准备，方法：患者禁食8小时，扫描前15～20分钟肌注山莨菪碱20mg，扫描前口服温开水800～1000ml，螺旋CT扫描采用16排CT机，均行平扫及三期增强扫描。层厚、层距均为8mm，螺距10平扫后，经肘静脉使用高压注射器团注法（33ml/秒）注入碘海醇，剂量按15ml/kg，注射开始后25～30秒行动脉期扫描，50～60秒间开始扫描静脉期，3分钟延迟扫描。较小病灶取5mm层厚和间隔。
结果
GIST的性质：14例GIST中，良性3例，恶性11例。其中肝转移2例，侵犯邻近脏器和肌肉2例，淋巴结转移1例，腹膜腔转移1例。
GIST的部位、形态、大小和生长方式：病变发生在胃部5例，小肠4例，结肠1例，直肠2例，食管1例，肠系膜1例。肿块呈类圆形或椭圆形9例，分叶状5例（均为恶性）。肿块大小不一，良性间质瘤3例，直径≤5cm。11例恶性GIST中，肿瘤直径≥5cm 8例（7273%）。生长方式：腔内型3例，向腔内外突出者（混合型）4例，向腔外突出者（腔外型）7例。
GIST的密度改变和强化特征：CT平扫为较均匀的低密度，有4例出现钙化，8例肿瘤中心出现更低密度坏死和囊变区。注射对比剂后动脉期瘤体实质部分轻中度强化，部分明显强化，静脉期和延迟期明显增强，中心坏死和囊变区无强化。
腹水和肿瘤转移：有1例肠系膜恶性间质瘤出现腹水；1例直肠内、1例胃部间质瘤发生肝内多发转移灶。
讨论
GIST可发生于任何年龄，40～60岁多见[2]，男性稍多于女性，临床表现缺乏特异性，最常见的症状为消化道出血，其次为食欲减退、上腹部隐痛、胀痛。
GIST的病理特点：GIST起源于多分化潜在的间质纤维细胞，病理上主要由胃肠道肌层梭形细胞、上皮样细胞、多形性细胞所组成[3，4]。根据其电镜及免疫组化特点可分为如下几类：①平滑肌分化肿瘤；②神经或自主分化肿瘤；③具有平滑肌及自主神经双向分化的肿瘤；④特殊分化肿瘤。以上几型中以第一及第二型最为常见，约70%左右，其中又以第一型最常见，约占其中50%。第三及第四型非常少见，尤以第四型更少见。
Amin等根据鉴别良性及恶性胃肠道间质瘤的主要指标将其分为3个组：①良性：肿瘤最大直径<5cm，分裂像<5个/50HPF；②交界性或低度恶性：分裂像少于5个/50HPF，但肿瘤最大直径>5cm；③恶性：分裂像>5个/50HPF，肿瘤肿瘤最大直径也>5cm。由于条件限制，本组病例只分良性3例，恶性11例，未按以上标准细分，也是不足之处。
GIST的CT表现：①平扫：肿瘤形态呈圆形或椭圆形，部分呈分叶状。本组5例肿瘤边缘出现分叶状改变。肿块密度为等密度或高、等、低、混杂密度，瘤体内常因出血、坏死和囊变，表现为密度不均匀。本组有4例出现多个小点状钙化，2例见瘤体内有高密度出血。当肿瘤坏死与胃肠道相通时，可出现水和（或）气体充填影。②增强扫描：肿瘤呈不均匀强化12例，其中8例瘤体内出现大片或多个小片状坏死。瘤周多表现为花边样和结节状强化，部分病例瘤体呈团絮状强化，瘤体内和瘤周可见线状或成簇状排列的小血管影。
GIST的鉴别诊断：GIST的临床诊断较困难，需与下列疾病进行鉴别，①胃肠道癌：癌起源黏膜层，表现为黏膜皱襞明显破坏、中断，局部形成形态不规则肿块，管壁常增厚、僵硬，与邻近组织分界不清，易发生淋巴结转移。本组有3例术前误诊为胃肠道癌，后经病理证实为胃肠道间质瘤。②消化道腺瘤：尤其是起源于胃后壁的胃间质瘤需与向外生长的胃腺瘤相区别。胃间质瘤通常见于胃的近端部分，而胃腺瘤多见于胃的远端部分。胃腺瘤邻近肿块的胃壁增厚，胃周淋巴结可增大[5]。③类癌：类癌主要发生于回肠末端，且多引起粘连改变，极少发生远处转移，临床可以产生皮肤潮红、腹泻、腹痛和哮喘等类癌综合征。④淋巴瘤：浸润性胃恶性淋巴瘤表现为粗大而僵硬的黏膜皱襞，肿块型表现为多发的、不规则的充盈缺损，溃疡型表现为大而不规则的龛影伴有胃壁增厚。小肠恶性淋巴瘤CT可见“夹心面包征”和“动动脉瘤样唱腔扩张征”易于GIST相鉴别；⑤平滑肌类肿瘤：平滑肌类肿瘤影像表现难与GIST相区别，同样表现为局部肿块、肿块内可见坏死或钙化，临近胃肠道壁无增厚、淋巴结转移少见等征象，但病理上平滑肌类肿瘤CD117及CD34呈阴性反应，可加以鉴别。
总之，胃肠道间质瘤（GIST）的影像表现缺乏特异性，难于与其他病变相鉴别，熟悉GIST的影像表现、鉴别诊断要点并细致观察病变，对影像科医生的诊断工作大有益处。尽管CT对胃肠道间质瘤的检查率高和术前定性诊断有帮助、但在实际工作中，常因肿瘤体积较大、并与相邻组织器官分界不清时，确定其组织来源尚有一定困难，需结合胃肠造影和内镜检查，来提高定位的准确度。
参考文献
1武忠弼，杨光华，主编[M].中华外科病理学.北京：人民卫生出版社，2002：668.
2叶惠义，李树峰，赵瑞峰，汪伟，主编.实用腹部综合影像诊断学[M].北京：人民军医出版社，2006：270.
3周建春，郭亮，沈海林，等.胃肠道间质瘤的影像表现[J].中华放射学杂志，2003，37（2）：131.
4S Crowther，L wyld，Q yamani，et al.case report：castroduodenal intussusception of a gastrointestinal stromal tumour. Br J Radiol，2002，15（900）：987.
5劉伟峰，丁汉军，王海林，等.胃肠道间质瘤的影像表现及误诊分析[J].中国医学影像学杂志，2005，13（4）：316.