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摘要：本文通过分析轨迹交叉理论对机冷车火灾风险管控的启示，分析机冷车可能发生火灾的原因，提出加强机冷车火灾安全风险的管理对策。
关键词：轨迹交叉理论；机冷车；火灾原因；火灾风险；对策
机冷车车组由5辆车（排序为货物车2辆、工作车1辆、货物车2辆）及柴油发电机组、制冷机组及生活设施组成，由于构造和运用的原因，机保车容易发生火灾，给国家和人民财产及乘务员安全造成严重威胁，所以机保车火灾的预防必须引起重视。本文通过分析轨迹交叉理论对机冷车火灾安全风险管控的启示，分析机冷车火灾发生的原因，制定机冷车火灾安全风险管控对策，规范机冷车防火工作。
1 轨迹交叉理论的启示
20世纪60年代末，日本劳动省调查分析了50万起事故的形成过程，得出以下结论：只有约 4% 的事故与人的不安全行为无关，只有约 9% 的事故与物的不安全状态无关。这些统计数字表明，绝大多数严重伤害事故的发生，既与人的不安全行为有关，也与物的不安全状态有关。在此基础上，提出了轨迹交叉理论，将事故定位在人、物两大系列时空运动轨迹的交叉，是人的不安全行为、物的不安全状态同时交叉的结果，当人的不安全行为运动轨迹与物的不安全状态运动轨迹交叉，事故就会发生。作为一种事故致因理论，它强调人和物的因素在事故原因中占有同等重要地位，通过消除人的不安全行为或物的不安全状态，或避免二者运动轨迹交叉均可避免事故的发生，为事故预防指明了方向，如图1所示。
在安全管理中，事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，而人、物都是受管理因素支配的，管理失误是产生事故的根本原因，即起决定性作用的原因。防止发生事故归根结底应从改进管理做起。因此，在机冷车火灾风险管理中，应注重考虑人、设备设施等因素，还应特别注重加强火灾风险的管理工作。
2 机冷车火灾原因分析
机保车一旦发生火灾，扑救难度比较大，人身及财产的损失巨大并影响到整个铁道线路的通畅，导致运输秩序混乱。可能造成机保车火灾的原因有以下4方面。
2.1 易燃可燃物品多 一是机械间储存着为3台柴油机提供燃料的较大数量的柴油；二是休息间的墙板、地板、天花板、坐席及卧铺的材质为胶合板，窗帘、桌布、床上物品等均为可燃材质。
2.2 电气设备线路较多 一是工作车电线布置较为复杂，导线穿孔过铁的比较多，在车辆的晃动下电线表层容易磨损破坏，接线容易松动，造成虚接、打火。二是机械间电缆槽内电缆易被油、水浸泡，影响电缆绝缘表层，长期如此表层破坏易造成虚接打火。三是机冷车8台制冷机组功率大，同时使用时大电流接线柱比较容易产生过热现象。
2.3 人员管理难度大 机冷车在全国运用，对乘务员的作业保养情况和日常生活情况不易于掌握，未能及时纠正乘务员对机组保养、设备操作不规范的情况，未能及时制止乘务员用火用电的不良习惯，如在机械间吸烟、乱接电器插座、使用大功率电器、节日期间燃放烟花炮竹等不规范行为难以实行及时有效的监管。
2.4 运用流动性大 机冷车运用具有流动性大，活动范围广的特点，因在外营运的周期长，其定期检修间隔时间相对延长。机冷车在外营运期间，只能由当班乘务员对车辆、柴油、电气及制冷专业的配件、设备进行日常保养，由于车上检修能力受到限制，部分故障得不到及时解决，导致故障发展成为更严重的故障而引起火灾事故。
3 机冷车火灾安全风险管理对策
机冷车火灾安全风险管理，要着重加强机冷车乘务员不规范用火用电等不安全行为，以及机冷车设备设施的不安全状态的风险研判和风险管控，极力消除人的不安全行为和物的不安全状态。由于客观原因造成设备设施的不安全状态暂时不可消除时，要杜绝两种因素同时存在，从而避免火灾事故的发生。
3.1 加强机冷车防火重点部位的检修 一是实行机冷车防火重点部位记名修、记名检、记名验制度，对易引发火灾隐患的主电缆槽、电缆插座、配电柜、蓄电池、柴油机、采暖炉、燃油箱等重点部位，严格落实检修作业标准、检查标准和验收标准。电线在检修时严格落实检查更换制度，需过孔或者过铁的，都必须加强防护，套上绝缘耐磨的橡胶护套或PE材料的护线齿；用油设备设施检修时必须消除渗油漏油情况。二是不断加强检修人员培训，巩固专业检修知识的同时，加强对机冷车防护相关作业规范的学习，保证产品质量，从源头消除火灾隐患。
3.2 加装机冷车防火灭火设备 一是在机房、采暖炉等重点防火区域，加装烟火报警器，以便发生隐患时的快速发应，及时处置。二是增加电子巡检仪和红外测温仪，督促乘务员按要求对机冷车运用状态进行动态巡视检查，及时发现和消除不良状态。三是配置灭火器、灭火毯等灭火器具，在工作车配电间、休息室、机械间、炊事间及主要过道设置8个灭火器和2张灭火毯，以保证应急响应速度。
3.3 规范日常保养和检查维修工作 规范机冷车的检查保养项目、保养标准和考评标准，促使乘务员加强机冷车设备设施的保养、检查和维修，及时处置设备设施存在的故障和隐患，当故障隐患无法消除时，要采取应急处置措施，避免隐患转变成事故。
3.4 加強乘务员的行为规范 一是制定乘务员在值乘期间的行为规范，重点是约束乘务员禁火区域使用明火、私带易燃易爆品上车、设备漏油不及时处置、设备运行期间不巡视等违章行为，在设备设施存在无法消除的火灾隐患时，更要严格管控乘务员的用火用电，消除火源，避免不安全状态和不安全行为的交叉，从而避免火灾事故的发生。二是加强机冷车防火安全宣传和教育，提升乘务员防火安全意识及责任意识，让乘务员的防火工作意愿从“要我做”向“我要做”转变，把落实火灾预防措施转变成自觉行为。
3.5 加强机冷车的检查监控。一是定期开展机冷车质量鉴定，及时发现和处置机冷车防火安全隐患，同时通过对鉴定结果的分析和考核，督促乘务员落实设备保养、检修、维修的责任。二是定期或不定期开展机冷车的添乘检查，及时发现和处置机冷车存在的不安全因素，纠正乘务员防火工作中的不安全行为，通过检查监控，加强火灾安全风险的管控。
4 结束语
管控好机冷车防火部位的不安全状态，以及乘务员违规用火用电等不安全行为，机冷车的火灾是可以预防和避免的。这些年来，通过加强机冷车的检修质量源头保障，加强乘务员值乘过程中的防火过程控制，加强机冷车防火安全风险管控等工作，机保车火灾的预防工作得到了进一步的提高。
（作者单位：中国铁道科学研究院研究生部）
关键词：轨迹交叉理论；机冷车；火灾原因；火灾风险；对策
机冷车车组由5辆车（排序为货物车2辆、工作车1辆、货物车2辆）及柴油发电机组、制冷机组及生活设施组成，由于构造和运用的原因，机保车容易发生火灾，给国家和人民财产及乘务员安全造成严重威胁，所以机保车火灾的预防必须引起重视。本文通过分析轨迹交叉理论对机冷车火灾安全风险管控的启示，分析机冷车火灾发生的原因，制定机冷车火灾安全风险管控对策，规范机冷车防火工作。
1 轨迹交叉理论的启示
20世纪60年代末，日本劳动省调查分析了50万起事故的形成过程，得出以下结论：只有约 4% 的事故与人的不安全行为无关，只有约 9% 的事故与物的不安全状态无关。这些统计数字表明，绝大多数严重伤害事故的发生，既与人的不安全行为有关，也与物的不安全状态有关。在此基础上，提出了轨迹交叉理论，将事故定位在人、物两大系列时空运动轨迹的交叉，是人的不安全行为、物的不安全状态同时交叉的结果，当人的不安全行为运动轨迹与物的不安全状态运动轨迹交叉，事故就会发生。作为一种事故致因理论，它强调人和物的因素在事故原因中占有同等重要地位，通过消除人的不安全行为或物的不安全状态，或避免二者运动轨迹交叉均可避免事故的发生，为事故预防指明了方向，如图1所示。
在安全管理中，事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，而人、物都是受管理因素支配的，管理失误是产生事故的根本原因，即起决定性作用的原因。防止发生事故归根结底应从改进管理做起。因此，在机冷车火灾风险管理中，应注重考虑人、设备设施等因素，还应特别注重加强火灾风险的管理工作。
2 机冷车火灾原因分析
机保车一旦发生火灾，扑救难度比较大，人身及财产的损失巨大并影响到整个铁道线路的通畅，导致运输秩序混乱。可能造成机保车火灾的原因有以下4方面。
2.1 易燃可燃物品多 一是机械间储存着为3台柴油机提供燃料的较大数量的柴油；二是休息间的墙板、地板、天花板、坐席及卧铺的材质为胶合板，窗帘、桌布、床上物品等均为可燃材质。
2.2 电气设备线路较多 一是工作车电线布置较为复杂，导线穿孔过铁的比较多，在车辆的晃动下电线表层容易磨损破坏，接线容易松动，造成虚接、打火。二是机械间电缆槽内电缆易被油、水浸泡，影响电缆绝缘表层，长期如此表层破坏易造成虚接打火。三是机冷车8台制冷机组功率大，同时使用时大电流接线柱比较容易产生过热现象。
2.3 人员管理难度大 机冷车在全国运用，对乘务员的作业保养情况和日常生活情况不易于掌握，未能及时纠正乘务员对机组保养、设备操作不规范的情况，未能及时制止乘务员用火用电的不良习惯，如在机械间吸烟、乱接电器插座、使用大功率电器、节日期间燃放烟花炮竹等不规范行为难以实行及时有效的监管。
2.4 运用流动性大 机冷车运用具有流动性大，活动范围广的特点，因在外营运的周期长，其定期检修间隔时间相对延长。机冷车在外营运期间，只能由当班乘务员对车辆、柴油、电气及制冷专业的配件、设备进行日常保养，由于车上检修能力受到限制，部分故障得不到及时解决，导致故障发展成为更严重的故障而引起火灾事故。
3 机冷车火灾安全风险管理对策
机冷车火灾安全风险管理，要着重加强机冷车乘务员不规范用火用电等不安全行为，以及机冷车设备设施的不安全状态的风险研判和风险管控，极力消除人的不安全行为和物的不安全状态。由于客观原因造成设备设施的不安全状态暂时不可消除时，要杜绝两种因素同时存在，从而避免火灾事故的发生。
3.1 加强机冷车防火重点部位的检修 一是实行机冷车防火重点部位记名修、记名检、记名验制度，对易引发火灾隐患的主电缆槽、电缆插座、配电柜、蓄电池、柴油机、采暖炉、燃油箱等重点部位，严格落实检修作业标准、检查标准和验收标准。电线在检修时严格落实检查更换制度，需过孔或者过铁的，都必须加强防护，套上绝缘耐磨的橡胶护套或PE材料的护线齿；用油设备设施检修时必须消除渗油漏油情况。二是不断加强检修人员培训，巩固专业检修知识的同时，加强对机冷车防护相关作业规范的学习，保证产品质量，从源头消除火灾隐患。
3.2 加装机冷车防火灭火设备 一是在机房、采暖炉等重点防火区域，加装烟火报警器，以便发生隐患时的快速发应，及时处置。二是增加电子巡检仪和红外测温仪，督促乘务员按要求对机冷车运用状态进行动态巡视检查，及时发现和消除不良状态。三是配置灭火器、灭火毯等灭火器具，在工作车配电间、休息室、机械间、炊事间及主要过道设置8个灭火器和2张灭火毯，以保证应急响应速度。
3.3 规范日常保养和检查维修工作 规范机冷车的检查保养项目、保养标准和考评标准，促使乘务员加强机冷车设备设施的保养、检查和维修，及时处置设备设施存在的故障和隐患，当故障隐患无法消除时，要采取应急处置措施，避免隐患转变成事故。
3.4 加強乘务员的行为规范 一是制定乘务员在值乘期间的行为规范，重点是约束乘务员禁火区域使用明火、私带易燃易爆品上车、设备漏油不及时处置、设备运行期间不巡视等违章行为，在设备设施存在无法消除的火灾隐患时，更要严格管控乘务员的用火用电，消除火源，避免不安全状态和不安全行为的交叉，从而避免火灾事故的发生。二是加强机冷车防火安全宣传和教育，提升乘务员防火安全意识及责任意识，让乘务员的防火工作意愿从“要我做”向“我要做”转变，把落实火灾预防措施转变成自觉行为。
3.5 加强机冷车的检查监控。一是定期开展机冷车质量鉴定，及时发现和处置机冷车防火安全隐患，同时通过对鉴定结果的分析和考核，督促乘务员落实设备保养、检修、维修的责任。二是定期或不定期开展机冷车的添乘检查，及时发现和处置机冷车存在的不安全因素，纠正乘务员防火工作中的不安全行为，通过检查监控，加强火灾安全风险的管控。
4 结束语
管控好机冷车防火部位的不安全状态，以及乘务员违规用火用电等不安全行为，机冷车的火灾是可以预防和避免的。这些年来，通过加强机冷车的检修质量源头保障，加强乘务员值乘过程中的防火过程控制，加强机冷车防火安全风险管控等工作，机保车火灾的预防工作得到了进一步的提高。
（作者单位：中国铁道科学研究院研究生部）