资料与方法
　　2004年2月～2008年2月收治不典型急性心肌梗死(AMI)患者30例，男24例，女6例；发病年龄32～70岁，平均59岁；均符合1979年WHO的急性心肌梗死诊断标准。
　　临床特点：临床症状均不典型，无痛性AMI3例，以胃肠道症状为突出表现者5例，脑血管意外表现者3例，表现左心衰竭3例，心悸、胸闷、乏力者10例，发热、背部及全身关节疼痛2例，异位痛(牙痛1例、咽痛1例，左上臂肌肉痛1例)3例，1例有胸痛者症状轻微，持续时间短，经扩血管治疗症状很快缓解，误诊为心绞痛。
　　心电图改变：无明显ST段抬高12例，其中下壁AMI7例，前间壁4例，广泛前壁1例。延缓出现梗死图形6例。均为下壁AMI。常规导联不显示梗死图形3例，为正后壁AMI，3例前间壁AMI起病即出现梗死图形。仅ST-T变化，无Q波5例，2例心内膜下，3例下壁再梗。原有梗死图形消失1例，首次前间壁，第2次下壁AMI，V₁、V₂Q波消失，出现r波。
　　
　　讨 论
　　临床症状不典型：近年来不典型AMI病例明显增多，根据症状线索诊断急性心肌梗死只能诊断50%～60%。结合本组30例分析其原因：①症状轻微或无胸痛：与高龄患者疼痛敏感性差，梗死面积小，合并糖尿病损害感觉神经及冠状动脉粥样硬化使管腔逐渐闭塞有关。本组15例无明显胸痛者发病年龄均>65岁，11例合并有糖尿病。②疼痛部位不典型：典型急性心肌梗死疼痛部位于胸骨后或心前区，部分患者疼痛发生在上腹部、右胸部、颈背部、下颌、咽喉部、牙齿，甚至下肢等处，可误诊为急腹症、肺炎、颈椎病、咽喉炎、牙痛、腰椎间盘脱出等，可能因急性心肌梗死时酸性代谢产物刺激心交感神经传入纤维产生痛觉，向C₂～T₁0脊神经的部分放射引起。③以其他症状为首发症状：如左心衰竭、休克、晕厥、脑血管意外、急性胃肠道症状、猝死等，可掩盖胸痛，误诊为其他疾病。
　　心电图不典型：据统计10%～15% AMI图形、心电图表现不典型或仅有不肯定改变而难以作出肯定的诊断。常见于下列几种情况：①无明显ST段抬高：本组12例，AMI后未出现明显ST段弓背向上抬高，而逐渐出现T波倒置及病理性Q波，并伴有心肌酶升高。见于：a.在急性下壁AMI中，由于心电图肢体导联距离心脏较远，早期轻微的变化在肢体导联上不易辩出，使得一些下壁AMI患者Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高不明显。b.在AMI中可有40%～50%不出现ST段抬高，而表现为ST段压低型。c.常规12导联以外有ST段抬高的空间向量，而在12导联心电图中不能体现。d.ST段抬高时间短，心电图遗漏。②延缓出现梗死图形：6例于心梗后10小时～3天才出现病理性Q波，且均为下壁AMI。考虑：a.病变范围小或尚处于可逆性阶段，等病变发展到一定范围后才出现病理性Q波。b.病理性Q波的出现，急性下壁心梗明显迟于急性前壁心梗。③原有梗死图形消失：1例陈旧性前间壁心肌梗死患者，再次出现下壁AMI后，原V₁、V₂Q波消失，主要由于梗死向量相互抵消所致。④起病即出现梗死图形：a. 3例均为老年人，2例伴有糖尿病，入院前只有乏力、头晕等症状，无典型心绞痛而被忽略。来诊后已形成病理性Q波，如不及时查心肌酶易误诊为陈旧性心梗。b. ST-T改变时间短，形成病理性Q波时间早。⑤仅ST-T变化，无Q波：a.心内膜下梗死，只表现出缺血型ST-T变化。b.同部位再梗死，只表现原有Q波加深、加宽或ST-T变化。⑥常规导联不显示梗死图形，如正后壁心肌梗死，常规12导联不显示，又忽略胸前导联V₁、V₂R波增高等，查心肌酶升高，加做18导联心电图才确诊。
　　总之，临床上有相当一部分AMI症状、心电图表现不典型，易漏诊、误诊，有关尸检证明，生前明确AMI者只占53%。要早期诊断AMI，必须提高诊断意识，在中老年患者中发生任何症状，均应想到AMI可能，应及时描记18导联心电图，检验心肌酶指标，有条件者做改良的体表心电图检查，反复跟踪复查，严密监测，结合临床症状，心电图改变及酶学检查，三者综合分析，降低漏诊、误诊率，达到早诊断、早治疗，改善患者预后，降低住院病死率。
　　
　　参考文献
　　1 都本洳，主编.心脏急症与抢救.上海：上海科学普及出版社，1997：60.
　　2 陈国伟.急性心肌梗死的诊断及其对策.中国实用内科杂志，1998，18：451.
　　3 关汝明.急性前壁、下壁心肌梗死时Q出现早晚的比较.中国实用内科杂志，1996，16：97.